Анкета социальный опрос (образец)

Студент группы

Ф.И.О___________________________________________________________________________

1. Дата рождения ____________2. Домашний телефон: _________________________;

3.Национальность ________________________ 4.наличие гражданства ____________

5. сот.телефон:_________________________________________________________________

6. Почтовый домашний адрес: _________________________________________________________

7.Номер медицинского полиса: ________________________________________________________

8.Номер СНИЛС: _____________________________________________________________________

9. Место фактического проживания в г.Гусиноозерск :

____________________________________________________________________________________

10. Фамилия, Имя, Отчество родителей, место работы, должность и номер телефона):

Мать (мачеха): _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Отец (отчим) : _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

11. Сирота( да, нет) : _______________________________________

12. Социальный статус семьи( обеспеченная или малообеспеченная):__________________________

13. Состав семьи (братья, сестры с указанием возраста)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

14.Сведения о состоянии здоровья :

а) норма (да, нет); __________________

б) хронические заболевания (какие) _______________________________________

15. курит(да, нет) ___________________________________________________________

16. Имеет судимость или из мест лишения свободы (да, нет) _______________________________

17. находитесь под следствием ( да, нет): ________________________________________________

18. Ваши интересы, увлечения (занятость в кружках, клубах, секциях выделить, пояснить, в каком учреждении занимается): ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «__» _______________ 20 __г.