Для работы классного руководителя "Анкета для родителей"

Анкета для родителей

Общие сведения о ребенке и семье

Ф.И.О. ребёнка ________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)  ________________________________________________________

Домашний адрес (регистрация)  ___________________________________________________________

Домашний адрес (фактическое проживание)  ________________________________________________

Домашний телефон _____________________________________________________________________

Ф.И.О. матери    ________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)  ________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность     ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Образование (подчеркнуть)

1. Высшее

2. Средне специальное

3. Среднее

4. Основное общее

5. Нет образования

Телефон: рабочий   ___________________  сотовый __________________________________________

Ф.И.О. отца  ___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)  ________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность     ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Образование (подчеркнуть)

1. Высшее

2. Средне специальное

3. Среднее

4. Основное общее

5. Нет образования

Телефон: рабочий   ___________________  сотовый __________________________________________

Состав семьи (полная, неполная), сколько человек в семье ____________________________________

Гражданский брак (Ф.И.О. мужа, жены) ____________________________________________________

Другие дети (до 18 лет) в семье (количество)________________________________________________

Наличие в семье военнослужащего (мама, папа, где служит, кем, звание)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие в семье сотрудника полиции, пожарной части, МЧС (мама, папа, где служит, кем, звание)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Инвалиды_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Безработные (зарегистрированы на бирже труда) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Категория семьи (подчеркнуть)

• малообеспеченная (состоит на учете в комитете соцзащиты)

• многодетная

• многодетная малообеспеченная (состоит на учете в комитете соцзащиты)

• ребенка (детей) воспитывает мать – одиночка

• ребенка (детей) воспитывает вдова (вдовец)

• опекунская

• семья военнослужащих

• семья, воспитывающая ребенка – инвалида

• семья инвалидов

• семья беженцев

• семья вынужденных переселенцев

• семья безработных родителей

Посещает ли Ваш ребёнок кружки, секции?

Какие? (укажите, пожалуйста, день и место посещения их)____________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Есть ли у Вашего ребёнка отклонения в здоровье, которые необходимо учитывать классному руководителю при работе с ним (плохое зрение, энурез, освобождение от физической нагрузки, уборки, дефекты речи, раздражительность, чрезмерная стеснительность и другие проблемы…)___________________________________________________________________________

Заранее благодарю за сотрудничество и понимание.

С уважением, Боряк Е.А.