Методическая разработка для преподавателя «ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА, ПАРАТИФОВ А, В»

Министерство здравоохранения Челябинской области

ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

ПМ 0.1ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

Раздел 2. Проведение диагностических исследований в терапии

Тема 2.3 Диагностика инфекционных болезней

ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА, ПАРАТИФОВ А, В»

Специальность 31.02.01. Лечебное дело

Сатка

2020

Методическая разработка практического занятия составлена в соответствии с требованиями ФГОС по специальности 31.02.01 «Лечебное дело», рабочей программой ПМ 01 «Диагностическая деятельность», предназначена для преподавателей профессионального модуля и может быть использована для подготовки и проведения практических занятий.

Организация-разработчик ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

Разработчик: Панкина Н. А. – преподаватель

Содержание

1. Пояснительная записка ………………………………………………………..4

2. Организационно-методический блок…………………………………………5

2.1. Цели занятия…………………..………………………………………….......6

2.2. Мотивация темы……………………………………………………………...7

2.3. Оснащение занятия…………………………………………………………..9

2.4. Межпредметные и внутрипредметные связи……………………………...10

2.5. Хронокарта занятия……….………………………………………………...12

3. Блок материалов для обучения………………………………………………13

3.1. Словарь терминов …………………………………………………………..14

3.2. Опорный конспект…………………………………………………………..16

4. Блок заданий для самостоятельной работы студентов на занятии………...23

4.1. Вопросы для самоподготовки студентов к занятию……………………...24

4.2. Вопросы для фронтального опроса………………………………………..25

4.3. Тестовые задания …………………………………………………………..30

4.4. Ситуационные задачи ……………………………………………………...35

5. Рейтинг-план практического занятия……………………………………….38

6. Список использованной литературы………………………………………..39

7. Приложения…………………………………………………………………..40

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Методическая разработка по теме: «Диагностика брюшного тифа, паратифов А и В» составлена в соответствии с требованием к знаниям и умениям, отраженным в Федеральном государственном образовательном стандарте третьего поколения по специальности среднего профессионального образования и рабочей программе профессионального модуля по дисциплине «Диагностика инфекционных болезней с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии».

Актуальность проблемы заключается в том, что острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. В России в последнее время отмечается отчетливая тенденция к росту острых кишечных инфекций

Фельдшер может первым столкнуться с данной патологией и от грамотно проведенных мероприятий во многом зависит прогноз заболевания.

При проведении занятия уделяется внимание самостоятельной работе студентов, а также закреплению полученных знаний.

Информационное обеспечение темы включает: словарь терминов, опорный конспект, схемы и таблицы по данной нозологии. Контролирующий блок включает вопросы с эталонами ответов для фронтального опроса студентов, тестовые задания, ситуационные задачи с эталонами ответов.

Организационно-методический блок включает:

- цели занятия;

- мотивацию темы;

- оснащение занятия;

- межпредметные и внутирпредметные связи;

- хронокарта занятия.

Блок материалов для обучения включает:

- словарь терминов;

- опорный конспект.

Блок заданий для организации работы студентов на занятии включает:

- задания для самоподготовки;

- вопросы для фронтального опроса;

- тестовые задания

- ситуационные задачи.

Тема занятия: «Диагностика брюшного тифа, паратифов А и В»

Вид занятия: практическое

Тип занятия: урок контроля и проверки знаний, умений и навыков

Время проведения занятия: 180 минут

Место проведения занятия: доклинический кабинет

Цели занятия

1)Обучающая цель: научиться выделять диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.

2)Развивающая цель: развивать умения анализировать, правильно обобщить данные и сделать вывод.

3)Воспитательная цель: формировать положительное отношение к изучению дисциплины, побуждать студентов к активности. Стремиться воспитать чувство ответственности, исполнительности, аккуратности, добросовестности

После изучения данной темы студенты должны:

Уметь:

- собирать жалобы, анамнез, эпидемиологический анамнез

- проводить осмотр больных

- описывать характер стула

-интерпретировать данные лабораторного и инструментального исследований

Знать:

- этиологию брюшного тифа, паратифов А и В

- эпидемиологию брюшного тифа, паратифов А и В

- основные звенья патогенеза

-клиническую классификацию

-основные клинические симптомы брюшного тифа, паратифов А и В

-диагностику брюшного тифа, паратифов А и В

-дифференциальную диагностику

Мотивация темы

Заболеваемость брюшным тифом и паратифами А и В в последнее время, по сравнению с началом ХХ века, снизилась более чем в 25 раз, а широкое использование антибиотикотерапии резко уменьшило тяжесть этих заболеваний и летальность от них, изменился и характер последствий: резко уменьшилось число гнойно-септических осложнений, пневмоний, поражений костей и мышц, центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистых расстройств т.д.

Однако снижение контроля за санитарно-гигиеническим состоянием внешней среды, и в первую очередь ухудшение водоснабжения и канализации, несвоевременное удаление нечистот, может привести и в наши дни к увеличению заболеваемости тифо-паратифами. Поэтому проблема брюшного тифа и паратифов А и Б до сих пор не утратила своего значения, тем более, что в мире нет ни одной страны, где бы эти болезни не встречались то в большей, то в меньшей степени.

Брюшной тиф, паратифы А и В имеют сходные клинические признаки и общие черты эпидемиологии. Увеличение доли больных атипичными и стертыми формами создает трудности в распознавании и дифференциальной диагностике, что в свою очередь приводит к задержке выполнения противоэпидемической работы в очагах.

Кроме того, следует подчеркнуть, что основным источником инфекции при брюшном тифе и паратифах А и В в настоящее время являются не больные, а хронические тифо-паратифозные бактерионосители, лечение которых еще недостаточно разработано.

Задачей повседневной деятельности наряду с профилактическими и противоэпидемическими мерами являются эпидемиологическая настороженность и ранняя диагностика тифо-паратифозных заболеваний.

Фельдшера скорой помощи должны знать этиологию, эпидемиологию, сущность клинических симптомов, принципы лабораторной и инструментальной диагностики данной нозологии. Данное методическое пособие предназначено для проведения практического занятия

Оснащение

Методическое:

1. Методическая разработка занятия

2. Словарь терминов

3. Опорный конспект

5. Вопросы с эталонами ответов для фронтального опроса

6. Тестовые задания

7. Ситуационные задачи с эталонами ответов

8. Учебник В.А. Малов, Е.Я. Малова «Инфекционные болезни»

Материально – техническое:

- таблицы

- схемы

- компьютер

- мультимедийная установка

Междисциплинарные связи

Основы микробиологии, иммунологии (морфология и физиология бактерий)

ПМ 01 раздел Диагностика внутренних болезней

Основы латинского языка с медицинской терминологией

Диагностика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологией

Тема: «Диагностика брюшного тифа, паратифов А и В»

Анатомия и физиология человека

(строение пищеварительной системы)

ПМ 01 раздел Диагностика хирургических заболеваний

ПМ 07 Младшая медицинская сестра по уходу за больным

Внутридисциплинарные связи

Методы диагностики инфекционных болезней

Диагностика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологией

Тема: «Диагностика брюшного тифа, паратифов А и В»

Диагностика пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза, дизентерии

№ п/п	Этап  занятия	Время 190 мин	Методы	Деятельность преподавателя	Деятельность  студента
1	Организационный момент	5 мин		Приветствует студентов, проверка присутствующих и готовности к работе.	Подготовка рабочего места к работе. Слушают, записывают тему в дневниках практических занятий
2	Введение (начальная мотивация)	5 мин	Информационно-развивающий	Знакомит с планом, целями занятия, представляет мотивацию	Слушают и конспектируют
3	Контроль исходного уровня знаний	10мин тест-контроль Фронталь ный опрос 30 мин	устный (индивидуальный 7мин, фронтальный 8 мин);	1)Раздает тестовые задания. 2)Ставит вопросы, указанные в блоке заданий для организации работы студентов на занятии Слушает ответы, анализирует, корректирует	1) Решают тест 2) Отвечают на поставленные вопросы, обосновывают ответы.
4	Самостоятельная работа (решение и разбор ситуационной задачи)	135 мин	Индивидуальный	Объясняет методы работы, контролирует работу, отвечает на вопросы. Проверяет контроль исходного уровня знаний	Выполняют манипуляции по заданиям практического занятия. Работают с раздаточным материалом
5	Подведение итогов занятия	5 мин		Подводит итоги занятия, анализирует работу группы, объявляет оценки	Анализирует уровень своих знаний. Принимают к сведению результаты своей работы

Хронокарта занятия «Диагностика брюшного тифа, паратифов А, В.С»

Блок материалов для обучения

Словарь терминов

1. Брюшной тиф – это антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами интоксикации, бактериемией и поражением лимфатического аппарата, особенно подвздошной кишки.

2. Эпидемиологический диагноз – это выявление предполагаемого источника инфекции, определение механизма и путей передачи инфекции и определение круга контактных лиц.

3. Симптом Падалки - укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области.

4. Симптом Филиповича – желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв стоп – эндогенная каротиновая гиперхромия кожи, возникающая вследствие того, что нарушается превращение каротина в витамин А как результат поражения печени.

5. Бактерионосительство – выделение микроорганизма в окружающую среду без клинических признаков болезни

6. Антропоноз (лат. anthroponoses; антпропо- + греч. nosos - болезнь)– заболевание при котором источником инфекции является человек.

7. Паратиф – острые инфекционные болезни, сходные по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, морфологии и клинике с брюшным тифом.

Опорный конспект

«Диагностика брюшного тифа, паратифов А, В»

1. Брюшной тиф

Брюшной тиф – это антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами интоксикации, бактериемией и поражением лимфатического аппарата, особенно подвздошной кишки.

1. Этиология, эпидемиология, патогенез

Возбудитель - брюшнотифозная палочка salmonella typhi.

Брюшной тиф относится к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам.

Источник инфекции – только человек – больной или бактерионоситель, из организма которого возбудитель брюшного тифа выделяется во внешнюю среду, в основном с испражнениями, реже – с мочой.

Для брюшного тифа характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым путем.

Восприимчивость к брюшному тифу значительная. Наиболее часто заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет.

После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет, обычно пожизненный, но в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных и ее иммунодепрессивным действием, по-видимому, напряженность и длительность приобретенного иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась частота повторных заболеваний брюшным тифом.

Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летнее-осенняя сезонность.

Патогенез брюшного тифа

1. Внедрение возбудителей в организм

2. Развитие лимфаденита

3. Бактериемия

4. Интоксикация

5. Паренхиматозная диффузия возбудителей

6. Выделение возбудителей из организма

7. Формирование иммунитета

8. Восстановление гомеостаза организма

Патоморфология брюшного тифа:

1.(1 нед) – набухание групповых лимфоидных фолликул тонкой кишки

2. (2 нед) – некроз лимфоидных образований

3.отторжение некротических масс и формирование в тонком кишечнике язв

4. (3-4 нед) – период чистых язв

5. (5-6 нед) – заживление язв в кишечнике

1.2. Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 21, чаще 9-14 дней.

Классификация

1. По характеру течения:

• типичный;

• атипичный (стертый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы: пневмотиф, менинготиф, тифозный гастроэнтерит).

2. По длительности:

• острый;

• с обострениями и рецидивами.

3. По тяжести течения:

• легкий;

• средней тяжести;

• тяжелый.

4. По наличию осложнений:

• неосложненный;

• осложненный:

- специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ),

- неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит и т.д.). В схеме 1 представлен алгоритм по определению основных осложнений брюшного тифа (паратифа А и В) (Приложение 1)

Основные симптомы и диагностика их развития

Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома.

При постепенном нарастании симптомов в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.

Температура тела ступенееобразно повышается к 5-7-му дню болезни достигает 39-40⁰ С. При остром начале в первые два-три дня все симптомы интоксикации достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпитализация.

При обследовании в начальном периоде у больных отмечается заторможенность и адинамия, на вопросы отвечают односложно, не сразу.

При осмотре – лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда немного пастозное.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – относительная брадикардия, артериальная гипотензия.

Изменения со стороны дыхательной системы – может быть кашель или заложенность носа. При аускультации над легкими больных нередко выслушивают жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы – это может свидетельствовать о развитии диффузного бронхита.

Со стороны желудочно-кишечного тракта – язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта массивным серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован, иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут. Пальпаторно в правой подвздошной определяют грубое, урчание в слепой кишке, а также урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующее от развитии илеита. Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки)., что обусловлено гиперплазией, наличием мезаденита.. Стул с наклонностью к запору. К концу первой недели увеличиваются и становятся доступными пальпации печень и селезенка.

Гемограмма в первые 2-3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с 4-5 дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; анэозинофилию, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопению, СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения – следствие специфического воздействия токсинов.

Урограмма: отмечают олигурию, протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию.

Период разгара. Этот период характеризуют – нарастание интоксикации и высокая лихорадка, изменения со стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжелых случаях они не ориентируются в месте и пространстве, плохо узнают окружающих, сонливы днем и не спят ночью – это состояние характеризуют тифозный статус.

На второй неделе могут возникать небольшие изъязвления на передних небных дужках – ангина Дюге. Температура повышена до 39-40⁰ С.

На 8-10 день болезни (у 55-70% заболевших) на коже возникает характерная экзантема – розовато-красные розеолы диаметром 2-3 мм, расположенные преимущественно на коже живота и нижней части груди. Сыпь мономорфная, скудная, число элементов редко превышает 6-8. Розеолы слегка возвышаются над уровнем кожи и хорошо заметны на ее бледном фоне. При надавливании и растяжении кожи по по краям от розеол они исчезают, после чего возникают снова – это указывает на их воспалительный характер. Длительность существования розеол от 1 до 5 дней, чаще 3-4 дня. После исчезновения сыпи остается слегка заметная пигментация кожи. Характерен феномен подсыпания.

У части больных обнаруживается симптом Филиповича.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – брадикардия, возникает дикротия пульса, снижается артериальное давление. При аускультации – глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый систолический шум. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишечника, коллапсе.

Изменения со стороны дыхательной системы – явления бронхита, возможна и пневмония.

Изменения со стороны органов пищеварения – губы сухие, нередко покрыты корочками, с трещинами. Язык утолщен, густо обложен серо-коричневым налетом, края и кончик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов - «тифозный» язык. Живот вздут, отмечается задержка стула, в некоторых случаях он жидкий, зеленого цвета, иногда в виде «горохового супа». Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, положительный симптом Падалки. Печень и селезенка увеличены.

В разгар болезни уменьшается количество мочи. Определяют протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия.

В приложении 2 представлены клинико-морфологические признаки брюшного тифа

Период реконвалесценции. Характеризуется снижением температуры, исчезает головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увеличивается диурез.

На схеме 2 представлен алгоритм по диагностике брюшного тифа (паратифа А, паратифа В) среднетяжелой формы (типичный вариант) (Приложение 3).

1.3. Методы диагностики брюшного тифа

I. Неспецифическая диагностика:

• ОАК (нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия и относительный лимфоцитоз).

• ОАМ (альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия)

По показаниям: электролиты, креатинин, мочевина, острофазовые реакции, ЭКГ и др.

II. Специфическая диагностика:

1. Экспресс-диагностика:

• ИФА

• РИФ

2. Бактериологический метод – основной.

Материал для исследования: кровь (многократно, несколько дней, на высоте пирексии), испражнения, моча, жёлчь, костный мозг, соскоб с розеол, трупный материал.

Абсолютно верифицирующим диагноз методом является гемокультура. Необходимо проводить раннее бактериологическое исследование крови. Выделение копро-, урино- и биликультуры чаще удается на спаде клинических проявлений и в первые 2-3 недели апирексии.

3. Серологические методы (имеют меньшую диагностическую ценность):

• РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О, Н, Vi-антигены)

• Антитела к О-, Н- и Vi-антигенам выявляются в сыворотке крови пациентов с 6-8 дня болезни с помощью РНГА. Важны не столько диагностические титры (1:200), сколько их 4-х кратное нарастание в динамике. Для выявления бактерионосителей используют РНГА с Vi-эритроцитарным диагностикумом.

• РА (Реакция Видаля). В этой реакции используют 4 ряда разведений сывороток: с О-, Н-брюшнотифозными диагностикумами, с антигенами паратифа А и В. Возможно перекрестное реагирование с антигенами паратифов А и В за счет общности Аг-строения. Диагностический титр – 1/200 и выше; в парных сыворотках нарастание титра в 4 раза и более.

В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.

1.4. Схема диагностического поиска

1-й этап

Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.

Для этого следует:

1. Собрать анализ жалоб больного.

2. Используем сведения о динамике развития заболевания: начало заболевания, характер развития болезни (варианты начального периода, периода разгара)

3. Выяснить по данным эпиданамнеза возможный источник и факторы (пути передачи) инфекции. В зависимости от времени инкубационного периода выяснить возможные контакты, нахождение в местности неблагоприятной по брюшному тифу, какие продукты употреблял. Необходимо выяснить также соблюдение больным правил личной гигиены.

4. Выявить по данным анамнеза жизни наличие перенесенных ранее и хронических заболеваний ЖКТ. Перенесенные в прошлом острые кишечные инфекции (дизентерия, ПТИ). Гельминтозы и заболевания, вызванные простейшими (амебиаз, лямблиоз и т.д.), неинфекционные хронические заболевания ЖКТ (хронические гастриты, энтероколиты, холециститы ит.д.)

2-й этап

Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного брюшного тифа.

Для этого следует:

1. Выявить симптомы брюшного тифа, паратифов А и В при объективном обследовании больного.

2. Воспользоваться анализом результатов лабораторного и инструментального обследования больного.

3. Провести дифференциальную диагностику брюшного тифа со сходными по клиническому течению заболеваниями.

1.5. Дифференциальная диагностика брюшного тифа с некоторыми сходными по клинической симптоматике заболеваниям

Признак	Нозологическая форма
	брюшной тиф	грипп	пневмония	адено-вирусная инфекция	милиарный туберкулёз	малярия
Сезонность	Летне-осенняя	Зимняя	Холодное время года	Осенне-зимняя	Отсутствует	Май–сентябрь
Озноб	Редко	Часто	Часто	Не характерен	Характерен	Харак-терен
Головная боль	Умеренная	Сильная	Умеренная	Слабая	Умеренная	Сильная
Дли-тельность лихорадки	4-6 дней, 5-6 нед	До 5-6 дней	3-7 дней	3-14 дней	Длительная	До3-4 нед
Максимум лихорадки (срок)	2-я неделя	1-2 дня	3-5-й день	Не определён	Не определён	Во время приступа
Кашель	Сухой, редкий	Сухой, затем продук-тивный	Сухой, затем продуктивный	Сухой, продук-тивный	Сухой	Не харак-терен
Одышка	Не характерна	Возможна	Характерна	Не характерна	Характерна	Во время приступа
Кожа лица	Бледная	Гипере-мирована	Гипере-мирована	Не изменена	Бледная	Гипере-мирована во время приступа
Конъюнктива, склера	Не изменены	Склерит, конъюн-ктивит	Инъекция конъюнктив	Плёнчатый конъюн-ктивит	Нет харак-терных изменений	Склерит, конъюнк-тивит
Лимфоузлы	Не увеличены	Не увеличены	Не увеличены	Увеличены	Возможна поли-аденопатия	Не увеличены
Физикальные данные	Жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы	Жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы	Укорочение перкуторного звука, влажные хрипы, крепитация	Жёсткое дыхание, сухие хрипы	Жёсткое дыхание, единичные сухие и влажные хрипы	Изме-нения не харак-терны
Частота сердечных сокращений	Относительная брадикардия	Отно-сительная брадикардия	Тахикардия	Изменения не характерны	Тахикардия	Тахи-кардия
Гепатосплено-мегалия	Типична	Не наблюдают	Редко	Часто	Возможна	Посто-янно
Картина крови	Лейко- и нейтропения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз	Лейкопения, лимфоцитоз	Нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ	Неспе-цифичная	Неспеци-фичная	Анемия, лейко-пения

1. ПАРАТИФ А, В и С

Паратиф – острые инфекционные болезни, сходные по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, морфологии и клинике с брюшным тифом.

Этиология

Возбудитель:

• Паратиф А – S. paratyphi A;

• Паратиф В – S. schotmuelleri;

• Паратиф С – S. hirschfeidii.

2.1.Эпидемиология, патогенез

Паратифы А и В – типичные кишечные инфекции, антропонозы, встречаются повсеместно. Паратиф С регистрируется редко чаще у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Основной источник и резервуар инфекции – больной или бактерионоситель, выделяющий возбудителей с испражнениями, мочой и слюной.

Механизм передачи – фекально-оральный. Факторы передачи инфекции – пищевые продукты, вода, предметы обихода, зараженные больными или бактерионосителями, а также мухи.

При паратифах чаще, чем при брюшном тифе, поражается толстая кишка и в меньшей степени выражены деструктивные процессы в лимфатическом аппарате кишечника.

1. Клиническая картина

Для паратифа А характерны тифоидная или катаральная формы. Паратиф А протекает чаще в среднетяжелой форме и в начальном периоде проявляется гиперемией лица, инъекцией склер, кашле, насморком. Эти симптомы в начальном периоде сходны с ОРВИ. Сыпь появляется на 4-7 день болезни, может быть и розеолезная, и макулопапулезная, напоминающая коревую экзантему. Сыпь более обильна.

При паратифе В чаще встречают гастроинтестинальную форму. Отличительный признак паратифа В - симптом гастроэнтерита, возникающие с первых дней болезни. В дальнейшем присоединяется лихорадка, экзантема, представленная розеолами, более обильными и возвышающими. Температура носит волнообразный характер.

1. Диагностика

Основной метод – бактериологический – это исследование испражнений, крови, мочи, рвотных масс и промывных вод желудка, а также выявление антител к сальмонеллам в РНГА.

Блок заданий для организации работы студентов на занятии

Вопросы для самоподготовки студентов к занятию

- этиология;

- ранняя клиническая диагностика;

- клинико-лабораторные критерии диагностики брюшного тифа и паратифов А и В

- изменения гемограммы, характерные для брюшного тифа;

- диагностическое значение динамики нарастания титров с О- и Н-антигенами в реакции Видаля, возможности использования ИФА;

- клиническая оценка результатов лабораторных методов исследования.

- период болезни, в котором следует ожидать наиболее тяжелого состояния больного;

- возможность рецидивов болезни;

- генез сыпи при брюшном тифе;

Вопросы для фронтального опроса

Вопросы	Эталоны ответов
Расскажите о возбудителе брюшного тифа	Возбудитель - брюшнотифозная палочка salmonella typhi. Принадлежит к роду salmonella. Имеет форму палочки с закругленными концами, спор и капсул не образует, подвижна, грамотрицательна. При ее разрушении происходит освобождение эндотоксина.
Дайте эпидемиологическую характеристику заболевания	Брюшной тиф относится к группе кишечных инфекций и типичным антропонозам. Источник инфекции – только человек – больной или бактерионоситель, из организма которого возбудитель брюшного тифа выделяется во внешнюю среду, в основном с испражнениями, реже – с мочой. Для брюшного тифа характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым путем. Восприимчивость к брюшному тифу значительная. Наиболее часто заболевают люди в возрасте от 15 до 40 лет. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет,
Перечислите основные звенья патогенеза брюшного тифа	1. Внедрение возбудителей в организм 2. Развитие лимфаденита 3. Бактериемия 4. Интоксикация 5. Паренхиматозная диффузия возбудителей 6. Выделение возбудителей из организма 7. Формирование иммунитета 8. Восстановление гомеостаза организма
Охарактеризуйте клиническую картину брюшного тифа	Выделяют три периода в развитии болезни: начальный период, период разгара, период реконвалесции. Инкубационный период: 3-14 дней. Начальный период: чаще постепенное начало, иногда острое. Продолжительность 4-7 суток (заканчивается, когда темп тела устанавливается максимально высокой). Период разгара начинается со второй недели заболевания до 1,5 – 3 нед. Отмечается заторможенность, адинамия, лицо бледное, пастозное, симптомы интоксикации, увеличение температуры (при типичном течении темп поднимается ступенееобразно, на 3-5 сутки болезни достигает 39,0 – 40,0 град). К концу первой недели заболевания при объективном осмотре больных выявляется бледность кожных покровов, несмотря на высокую температуру тела. На 8-10 день болезни появляется розеолезная сыпь на коже живота и нижней части груди, скудная 6-8 элементов. Феномен подсыпания. Симптом Филиповича – желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв – нарушение каротинового обмена печени. Со стороны ССС – снижение АД, глухость сердечных тонов, относительная брадикардия, а иногда дикротия пульса – двойной удар. Изменения желудочно-кишечного тракта: увеличенный, язык обложенный серо-коричневым налетом, кончик и края – красного цвета с отпечатками зубов – тифозный язык; нарушение аппетита; вздутие живота, болезненность и урчание при пальпации правой подвздошной области (симптом Падалки); гепатоспленомегалия; запоры в начале болезни, затем могут быть поносы. Период реконвалесценции характеризуется улучшением самочувствия.
Расскажите о возбудителе паратифов А, В и С	Паратиф А – S. paratyphi A; Паратиф В – S. schotmuelleri; Паратиф С – S. hirschfeidii
Дайте эпидемиологическую характеристику заболевания	Паратифы А и В – типичные кишечные инфекции, антропонозы, встречаются повсеместно. Паратиф С регистрируется редко чаще у лиц с иммунодефицитными состояниями. Основной источник и резервуар инфекции – больной или бактерионоситель, выделяющий возбудителей с испражнениями, мочой и слюной. Механизм передачи – фекально-оральный. Факторы передачи инфекции – пищевые продукты, вода, предметы обихода, зараженные больными или бактерионосителями, а также мухи.
Охарактеризуйте клиническую картину паратифов	Для паратифа А характерны тифоидная или катаральная формы. Паратиф А протекает чаще в среднетяжелой форме и в начальном периоде проявляется гиперемией лица, инъекцией склер, кашле, насморком. Эти симптомы в начальном периоде сходны с ОРВИ. Сыпь появляется на 4-7 день болезни, может быть и розеолезная, и макулопапулезная, напоминающая коревую экзантему. Сыпь более обильна. При паратифе В чаще встречают гастроинтестинальную форму. Отличительный признак паратифа В - симптом гастроэнтерита, возникающие с первых дней болезни. В дальнейшем присоединяется лихорадка, экзантема, представленная розеолами, более обильными и возвышающими. Температура носит волнообразный характер.
Расскажите о диагностике брюшного тифа и паратифов А, В и С	I. Неспецифическая диагностика: - ОАК (нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия и относительный лимфоцитоз). - ОАМ (альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия) По показаниям: электролиты, креатинин, мочевина, острофазовые реакции, ЭКГ и др. II. Специфическая диагностика: 1. Экспресс-диагностика: -ИФА -РИФ 2. Бактериологический метод – основной. Материал для исследования: кровь (многократно, несколько дней, на высоте пирексии), испражнения, моча, жёлчь, костный мозг, соскоб с розеол, трупный материал. Абсолютно верифицирующим диагноз методом является гемокультура. Необходимо проводить раннее бактериологическое исследование крови. Выделение копро-, урино- и биликультуры чаще удается на спаде клинических проявлений и в первые 2-3 недели апирексии. 3. Серологические методы (имеют меньшую диагностическую ценность): -РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О, Н, Vi-антигены) -Антитела к О-, Н- и Vi-антигенам выявляются в сыворотке крови пациентов с 6-8 дня болезни с помощью РНГА. Важны не столько диагностические титры (1:200), сколько их 4-х кратное нарастание в динамике. Для выявления бактерионосителей используют РНГА с Vi-эритроцитарным диагностикумом. -РА (Реакция Видаля). В этой реакции используют 4 ряда разведений сывороток: с О-, Н-брюшнотифозными диагностикумами, с антигенами паратифа А и В. Возможно перекрестное реагирование с антигенами паратифов А и В за счет общности Аг-строения. Диагностический титр – 1/200 и выше; в парных сыворотках нарастание титра в 4 раза и более. В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.
Проведите дифференциальную диагностику	Грипп, пневмония, аденовирусная инфекция, милиарный туберкулез, малярия, сыпной тиф

Критерии оценки устного ответа:

Показатель	Критерии	Рейтинг в баллах
Устный ответ.	Ответ полный, логически выдержанный, понятен для усвоения учащимися, не требует дополнений.	5
	Ответ неполный, требует небольших уточнений, учащийся неуверенно отвечает на дополнительные вопросы, но в основном материале разбирается.	4
	Учащийся отвечает неуверенно, постоянно использует вспомогательные материалы, на дополнительные вопросы не отвечает, материал усвоил плохо.	3
	Не готов по заданному вопросу.	2

Тест-контроль по ПМ 01 «Диагностическая деятельность»

Тема: «Диагностика брюшного тифа, паратифов А, В и С»

Вариант 1

Выберите один правильный ответ.

1. По источнику инфекции тифо-паратифозные инфекции относятся к группе

а/ зоонозов

б/ антропонозов

в/ сопронозов

2. Возбудителем брюшного тифа является

а/ шигелла

б/ сальмонелла typhi

в/ палочка Эберта.

3. Возбудитель брюшного тифа

а/ быстро погибает во внешней среде

б/ сохраняется годами

в/ устойчивость относительно неплохая

4. Для тифо-паратифозных инфекций характерен механизм передачи

а/ фекально-оральный

б/ трансмиссивный

в/ вертикальный

5. При брюшном тифе поражается

а/ лимфоидная ткань лимфоузлов

б/ слизистая желудка

в/ лимфоидный аппарат тонкого кишечника.

6. Для клиники брюшного тифа является характерным

а/ длительная лихорадка

б/ отсутствие лихорадки

в/ кратковременная лихорадка

7. Для брюшного тифа характерна экзантема

а/ скудная розеолёзная

б/ обильная розеолёзно-папулёзная

в/ симметричная папулёзная

8. Диарея при брюшном тифе напоминает

а/ рисовый отвар

б/ типа горохового супа

в/ напоминает малиновое желе

9. Решающим методом диагностики тифо-паратифозных заболеваний является

а/ микроскопический

б/ метод кожно-аллергических проб

в/ бактериологический и серологический.

10. Осложнения к которым может привести неправильный уход

а/ перфорация, образование пролежней

б/ инфекционно-токсический шок

в/ асфиксия

Тест-контроль по ПМ 01 «Диагностическая деятельность»

Тема: «Диагностика брюшного тифа, паратифов А, В и С»

Вариант 2

Выберите один правильный ответ.

1. По месту расположения возбудителя в организме брюшной тиф относится к инфекциям

а/ кишечным

б/ наружных покровов

в/ кровяным

2. Источником инфекции брюшного тифа является

а/ больной человек и носитель

б/ животное

в/ внешняя среда

3. Возбудитель брюшного тифа относится к группе

а/ шигелл

б/ сальмонелл

в/ кокков

4. Возбудитель брюшного тифа

а/ освобождает эндотоксин

б/ токсины не образуются

в/ выделяет экзотоксин

5. Характерным симптомом начала заболевания брюшного тифа является

а/ нарушение сна

б/ жидкий обильный стул

в/ боль в горле

6. Характерная локализация сыпи при брюшном тифе

а/ передняя брюшная стенка

б/ боковые поверхности туловища

в/ по всему телу

7. Тифозный язык - это

а/ малинового цвета

б/ обложен серо-коричневым налетом , утолщен, с отпечатками зубов по краям

в/ обложен белым налётом

8. Для бактериологического посева при диагностике брюшного тифа забирают

а/ только кровь

б/ кровь, кал, мочу, желчь

в/ только кал

9. При брюшном тифе поражается

а/ лимфоидная ткань лимфоузлов

б/ слизистая желудка

в/ лимфоидный аппарат тонкого кишечника

10. Для тифо-паратифозных инфекций характерен механизм передачи

а/ фекально-оральный

б/ трансмиссивный

в/ вертикальный

Эталон ответа к

тест-контролю по ПМ 01 «Диагностическая деятельность»

Тема: «Диагностика брюшного тифа, паратифов А, В и С»

1 вариант	2 вариант
1 – б	1 – а
2 – в	2 – а
3 – в	3 – б
4 – а	4 – а
5 – в	5 – а
6 – а	6 – а
7 – а	7 – б
8 – б	8 – б
9 – в	9 – в
10 - а	10 - а

Критерии оценки:

0-1 ошибка	5 (отлично)
2 ошибки	4 (хорошо)
3 ошибки	3 (удовлетворительно)
4 и более ошибок	2 (неудовлетворительно)

Задание для самостоятельной аудиторной работы

Уважаемые студенты!

Вашему вниманию предлагаются ситуационные задачи, решая которые вы получите необходимые профессиональные знания. Работа осуществляется малыми группами по 3 человека. При этом Вам необходимо воспользоваться следующими рекомендациями:

• При решении ситуационной клинической задачи необходимо сделать предположение о клиническом диагнозе.

• Диагноз инфекционного заболевания ставится на основании: эпидемиологических данных, данных клиники и данных специфических лабораторных исследований.

• При наличии только эпидемиологических и клинических данных диагноз будет предварительным. При наличии данных специфического лабораторного исследования диагноз будет окончательным.

Желаю успеха!

Ситуационная задача № 1

Больной В. 27 лет заболел остро, появились: сильная головная боль, боли в мышцах и коленных суставах, температура повысилась до 38º, и через два дня достигла 40º, беспокоил сухой кашель

На 5-й день появился жидкий стул 1-2 раза без примесей. На 6-й день направлен в стационар.

На приёме: Т – 38,5º состояние средней тяжести. Коньюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Слизистые зева рыхлые, гиперемированы. Язык густо обложен белым налётом. Пульс 80 ударов в 1 мин. А/Д 100/75 мм. рт. ст., тоны ритмичные, шумов нет. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчание, небольшая болезненность в правой подвздошной области печень выступает на 1см., прощупывается селезёнка.

Анализ крови: лейкоциты : 3,5 * 10, СОЭ – 16 мм в час.

Задания:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.

2. Перечислите методы лабораторной диагностики

Ситуационная задача № 2

Больная Б. 44-х лет, служащая, поступила с жалобами на слабость, повышение температуры, сухой кашель, потливость, понижение аппетита.

Больна 14 дней. Заболела 11.05., появился озноб, Т – 39º , сухой кашель, бессонница, исчез аппетит. На 13-й день обнаружена сыпь и больная направлена в инфекционный стационар.

При поступлении Т – 39,2º , общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже живота единичные элементы розеолёзной сыпи. Пульс – 108 уд. А/Д 110/75, тоны приглушены систолический шум на верхушке. В лёгких дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, вздут, несколько болезненный при пальпации, урчит. Печень выступает из под края рёберной дуги на 3 см., отчётливо пальпируетя селезёнка. На 16-й день на коже живота появились свежие розеолы. Состояние ухудшилось, больная вялая, заторможена. На 18-й день появился обильный, жидкий стул тёмного цвета. Температура при этом упала до 37º, пульс 120 уд. в мин. А/Д 90/60 мм. рт. ст

Задания:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.

2. Дайте характеристику возбудителя данного заболевания.

Ситуационная задача № 3

Больная А., 16 лет, обратилась к фельдшеру ФАП. Заболела 28 сентября. Заболевание развивалось постепенно с появления интенсивной головной боли, общей слабости, повышения температуры до 37,6°С. Несмотря на плохое самочувствие, продолжала работать в колхозе.

Объективно: температура тела 39,5 °С. Вялая, адинамичная. Кожные покровы бледные, на кожных покровах нижней трети грудной клетки, на передней брюшной стенке единичные розеолы. Слизистая задней стенки глотки, миндалин, небных дужек ярко-красная. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 78 уд/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серо-коричневым налетом с отпечатками зубов. Живот вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правой подвздошной области. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Возможные осложнения

Критерии оценки устного ответа:

Показатель	Критерии	Рейтинг в баллах
Устный ответ.	Ответ полный, логически выдержанный, понятен для усвоения учащимися, не требует дополнений.	5
	Ответ неполный, требует небольших уточнений, учащийся неуверенно отвечает на дополнительные вопросы, но в основном материале разбирается.	4
	Учащийся отвечает неуверенно, постоянно использует вспомогательные материалы, на дополнительные вопросы не отвечает, материал усвоил плохо.	3
	Не готов по заданному вопросу.	2

1. Рейтинг-план практического занятия

Задание Ф.И. студента	Устный опрос max 5 баллов	Тест-контроль max 5 баллов	Ситуационная задача max 5 баллов	Дополн. баллы max 5 баллов	Итого баллов max 20 баллов	Оценка за занятие

Итоговая оценка за занятие от 20 баллов:

18 – 20 баллов – «5»

16 – 17 баллов – «4»

14 – 15 баллов – «3»

13 баллов и менее – «2»

Список использованной литературы

Основная

1. Учебник В.А. Малов, Е.Я. Малова «Инфекционные болезни». М.: Академия, 2017. – 416 с.

Дополнительная

2. С.Г. Пак, Б.К. Данилкин, Е.В. Волчкова, М.Н. Алленов «Инфекционные болезни». Медицинское информационное агенство. М.: Медицина, 2018, С. 196-205

3. Н.Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров «Лекции по инфекционнымболезнм». ВУНМЦ М.: 2014, С. 343-364

Приложение 1

Схема 1

Алгоритм по определению основных осложнений

Приложение 2

Брюшной тиф. Клинико-морфологические признаки

Приложение 3

Схема 2

Алгоритм по диагностике брюшного тифа (паратифа А, паратифа В) среднетяжелой формы (типичный вариант)

Постоянная лихорадка, общая слабость, головная боль, адинамия, нарушение сна, задержка стула

Нет тифопаратифозного заболевания

нет

да

Розеолезная сыпь, язык сухой, обложен, утолщен, живот вздут, положительный симптом Падалки, урчание и болезненность в правой подвздошной области, печень и селезенка увеличены

Нет тифопаратифозного заболевания

нет

да

Тифо-паратифозное заболевание (предварительный диагноз)

35