Работа "Бесплодие"

ВЛИЯНИЕ ЛИБЕРИНОВ НА ЯИЧНИКИ

Бесплодием называется неспособность мужчины или женщины зачать потомство, находясь в репродуктивном возрасте. Следствием наличия проблем у одного или обоих партнеров является бесплодный брак, в котором ребенок не рождается в течение года регулярной половой жизни пары при условии отказа от всех видов контрацепции. Бесплодный брак может быть и следствием совместного решения пары не иметь детей или результатом медицинских противопоказаний (например, туберкулез гениталий). Случаи одновременного нарушения репродуктивной функции у мужчины и женщины в бесплодном браке составляют 15%, в 40% случаев проблема заключается в мужчине, в 45% − патологии у женщины. Выяснить при бесплодном браке точную причину не наступления беременности можно только при комплексном медицинском обследовании обоих супругов.

Согласно статистике, у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца, у 60% - в течение последующих 7, а у оставшихся 10% - через 11-12 месяцев после начала регулярной половой жизни. Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%, и, что интересно, в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены .В случаях, когда беременность не наступает в течение 1–2 лет и при этом ни у одного из партнеров никакой патологии не выявляется, бесплодие считается труднообъяснимым или идиопатическим. Некоторые специалисты связывают идиопатическое бесплодие с наличием генетических нарушений, другие, в свою очередь, определяют психогенное происхождение. Есть мнение, что причина его пока просто не может быть выявлена современными методами диагностики.

Мужское бесплодие

Мужчина бесплоден, если сперматозоиды продуцируются в недостаточном количестве, не вызревают или имеют дефекты (секреторное бесплодие). Могут возникнуть нарушения в проводящей системе, по которой сперматозоиды мигрируют до уретры для выброса при оргазме, тогда диагностируется экскреторное (обтурационное) бесплодие.В большинстве случаев причинами мужского бесплодия являются проблемы сперматогенеза из-за различных заболеваний. Особенно коварными являются те, которые протекают без причинения явного дискомфорта, но изо дня в день оказывают отрицательное воздействие на репродуктивную систему мужчины:

Паховая грыжа. Прямого отношения к воспроизводственной функции не имеет, но опускание части кишки в мошонку через паховый канал существенно увеличивает температуру яичка, а также сдавливает питающие его кровеносные и лимфатические протоки.

Варикоцеле. Постепенно расширяющиеся вены проходящего через яичко сплетения со временем провоцируют образование своеобразной сосудистой «губки». Она со всех сторон напирает на яичко, мешая нормальной терморегуляции, кровообращению и питанию.

Гидроцеле. При хронической форме заболевания мужчина может не обращать внимания на слегка увеличившееся яичко и периодически возникающий дискомфорт. Тем временем созданная скапливающейся жидкостью прослойка в оболочке яичка оказывает давление на его ткани, изменяет температуру, что и приводит к бесплодию.

Простатит. От хронического воспаления простаты не застрахован ни один мужчина независимо от возраста. Сперматозоиды постоянно испытывают негативное влияние продуктов воспалительного процесса, становясь все более нежизнеспособными.

Ожирение. С лишним весом многие мужчины со временем смиряются. Но это опасно, поскольку если еще нет детей, то в дальнейшем шансы зачать наследников быстро снижаются из-за подавления тестостерона женским эстрогеном, активно продуцируемым жировой тканью.

Бесплодие мужчины может быть родом из детства, когда мальчик переболел паротитом (свинкой) с осложнением на оба яичка. Если медицинская помощь была несвоевременной, то способность к зачатию сводится к нулю. При запущенном крипторхизме или синдроме Клайнфельтера при отсутствии терапии бесплодие также развивается достаточно быстро.Не стоит недооценивать и роль венерических заболеваний в развитии мужского бесплодия, особенно хламидиоз, микоплазмоз, гонорею. Данные инфекции, как и возбудители уретритов, у мужчин провоцируют выработку антител, повреждающих сперматозоиды.Орхит, эпидидимит и другие виды воспалительных заболеваний яичек и их придатков также пагубно сказываются на качестве сперматозоидов и семенной жидкости.Что касается обтурационной формы бесплодия у мужчин, то она возникает из-за спаек и сужений семявыводящих путей вследствие воспалительных процессов (при гонорее) или травм.

Диагностика бесплодия у мужчин

Современная медицина обладает обширным арсеналом диагностических методов и аппаратуры, но несмотря на это в 15-25% не удается выяснить конкретную причину, по которой мужчина не способен оплодотворить женщину.

Спермограмма. Самым первым анализом, который предлагает бесплодному мужчине врач — репродуктолог при отсутствии внешних аномалий развития половых органов, является спермограмма. Для этого необходимо путем мастурбации после 2-3-х дней отсутствия секса получить эякулят. Обычно для процедуры мужчине предоставляется кабинет, но если есть возможность, то можно осуществить мероприятия по извлечению спермы вне клиники, но доставить ее нужно в течение часа, причем не допуская снижения начальной температуры.

Сперматозоиды оцениваются по нескольким параметрам:

• подвижность (4 категории: быстрое, медленное, движение на месте, тотальная неподвижность);

• общее количество сперматозоидов, их концентрация;

• морфология (есть ли дефекты строения);

• жизнеспособность;

• агглютинация (склеивание сперматозоидов между собой).

Семенная жидкость при бесплодии также подвергается анализу на разжижение, общий объем, вязкость, наличие лейкоцитов и микрофлоры.

Результаты интерпретируются следующим образом:

• азооспермия – сперматозоидов нет совсем;

• олигозооспермия– количество сперматозоидов меньше 20×10⁶/мл;

• тератозооспермия– в эякуляте сперматозоиды без дефектов составляют всего 14 и менее процентов;

• астенозооспермия– сперматозоидов с быстрым линейным прогрессивным движением менее 25% или общее количество совместно с двигающимися медленно составляет не более 50%.

Сложным термином «олигоастенотератозооспермия» называется наличие у мужчины всех видов отклонений. Но случается, что все параметры сперматозоидов в пределах нормы, женщина здорова, а оплодотворение не происходит, брак по-прежнему бесплодный. Для более подробной диагностики проводятся МАР-тесты, при помощи которых исследуются иммунологические показатели эякулята. Сперматозоиды полностью или частично могут быть покрыты вредоносными антиспермальными антителами – особыми белками. Именно о них идет речь, когда врачи предупреждают мужчин о бесплодии на фоне уретритов, микоплазмоза и хламидиоза. Такие сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку, даже будучи морфологически безупречными и сверхподвижными. Если все показатели эякулята в норме, то дальнейшее обследование мужчины бессмысленно, но при наличии патологий назначается ряд дополнительных анализов:

• если все показатели эякулята в норме, то назначается УЗИ малого таза и яичек;

• забор крови, мазок из уретры для выявления венерических заболеваний, вируса герпеса, цитомегаловируса;

• УЗИ малого таза, яичек, щитовидной железы;

• ТРУЗИ (трансректальное исследование) для обследования простаты, семенных пузырьков;

• термография мошонки для выявления, например, варикоцеле;

цитология секрета семенных пузырьков и простаты;

• урография для оценки проходимости уретры;

• определение гормонального профиля с целью исключения гипогонадизма;

• МРТ головного мозга для исследования отклонений в гипотоламо-гипофизарной зоне, отвечающей за синтез тестостерона.

При диагностике мужского бесплодия принимается во внимание наличие таких заболеваний, как диабет, цирроз печени, туберкулез, почечная недостаточность, поскольку на их фоне возможно нарушение сперматогенеза.

Женское бесплодие

Женское бесплодие вызывается невозможностью нормального созревания яйцеклетки, нарушением проходимости путей, по которым она мигрирует в матку из яичника. Даже оплодотворенная яйцеклетка, находясь в матке, может погибнуть по причине отторжения ее эпителием.Бесплодие у женщин может быть как первичным (патологии развития внутренних органов), так и приобретенным. Вторичное бесплодие диагностируется при наличии в анамнезе беременностей.Женская психика более подвижна, чем мужская, и влияние психоэмоционального состояния на здоровье очень сильное. Поэтому одной из частых причин бесплодия женщины является психогенный фактор:

• напряженная ситуация в семье или на работе;

• навязчивое желание забеременеть;

• боязнь беременности;

• неудовлетворенность интимной жизнью.

Одной из частых причин бесплодия женщины является навязчивое желание забеременеть или боязнь беременности

Все это способно вызвать бесплодие из-за нарушения цикла вызревания яйцеклетки, непроходимости по причине спазмирования гладких мышц фаллопиевых труб. Эндокринные нарушения в организме женщины напрямую негативно влияют на процесс созревания яйцеклетки – овуляторный цикл, состоящий из двух фаз, в каждую из которых вырабатывается свой набор гормонов. Отсутствие овуляции у женщин (эндокринное бесплодие) может быть связано с дисфункцией щитовидной железы, лишним весом или дефицитом массы тела, недостатком эстрогенов. После овуляции на месте вышедшей яйцеклетки в яичнике образуется желтое тело, задачей которого является выработка прогестерона. При недостаточности данной временной железы нарушается течение лютеиновой фазы овуляции, эндометрий в матке оказывается неподготовленным для приема и выращивания эмбриона. Заболевания матки (полипы, миомы, перегородки, эндометриоз) также приводят к нарушению закрепления эмбриона. Маточные трубы могут оказаться непроходимыми для яйцеклетки при органическом поражении вследствие перенесенных воспалительных заболеваний (при хламидиозе, гонорее, туберкулезе), оперативных вмешательств, эндометриоза. Перитонеальное бесплодие у женщин вызывается спайками придатков матки. Иммунное женское бесплодие связано с выработкой маточными трубами, шейкой матки и эндометрием антиспермальных антител, которые уничтожают сперматозоидов как враждебные элементы.

Диагностика причин женского бесплодия

Для выявления причины женского бесплодия врач в первую очередь собирает подробный анамнез о характере менструального цикла, используемой контрацепции, регулярности половой жизни и предыдущих беременностях. Данные сведения дают представление о том, в какой области искать проблему: гормоны, анатомические нарушения, заболевания репродуктивных органов или психика.

В качестве диагностики женского бесплодия применяют следующие методы:

• анализ на наличие генитальных инфекций;

• тесты функциональной диагностики для определения характера овуляторного цикла (в течение 2-3-х месяцев);

• анализ крови на гормоны в определенные дни цикла;

• УЗИ щитовидной железы, органов малого таза;

• отслеживание роста фолликулов с яйцеклетками в яичниках посредством УЗИ в определенные дни цикла;

• рентген черепа с целью выявления нарушений в районе гипофиза;

• гистеросальпингография– рентгенологическое исследование после введения в полость матки контрастного вещества;

• гистероскопия– внутриполостное обследование матки при помощи специального прибора;

• гидросонография– обследование маточных труб посредством наполнения их раствором под УЗИ-контролем;

• лапароскопия – исследование под общей анестезией посредством проколов брюшной полости. Применяется при перитонеальном бесплодии.

В качестве диагностики женского бесплодия применяют УЗИ щитовидной железы.

Для определения иммунологической совместимости мужчины и женщины проводят посткоитальный тест – анализ слизи шейки матки после полового контакта. Современная гинекология располагает широким спектром диагностических методов, но бывают случаи отсутствия явных признаков патологий, тогда женщине может быть назначена консультация психолога и психотерапевта.

Лечение бесплодия

Когда причина бесплодия женщины или мужчины в бесплодном браке обнаружена, начинается процесс лечения, длительность и сложность которого зависит от этиологии проблемы:

Пациенткам с психогенным бесплодием назначают консультацию психоневролога. Специалист может применить транквилизаторы, седативные препараты, а также психотерапевтические методы. В ряде случаев подобная терапия эффективна без применения стимуляторов овуляции.

Лечение эндокринного бесплодия. При выявлении органической патологии головного мозга показана консультация нейрохирурга. Функциональные нарушения требуют адекватного лечения выявленной эндокринной патологии для нормализации гормонального статуса. При функциональной гиперпролактинемии или микропролактиномах гипофиза показано лечение дофаминомиметиками (Достинекс^♠ , бромокриптин) .

При ожирении чрезвычайно важна коррекция массы тела. Иногда только снижение массы тела, особенно при гипофизарном ожирении, приводит к нормализации выделения гонадотропинов.Лечение основного заболевания дополняют препаратами, стимулирующими овуляцию. Монофазные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы (КОК) назначают в течение 2-3 последовательных циклов. После отмены КОК происходит восстановление овуляции в яичниках - "ребаунт-эффект". Препарат кломифен назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла. Являясь антиэстрогеном, кломифен блокирует эстроген-рецепторы в гипоталамусе. После его отмены повышается выделение ФСГ и ЛГ, что способствует созреванию фолликула и наступлению овуляции.

В настоящее время для стимуляции овуляции широко используются экзогенные гонадотропины (ФСГ, ЛГ, ХГ). На фоне применения препаратов, содержащих ФСГ и ЛГ, в 1-ю фазу цикла происходят рост и созревание доминантного фолликула в яичнике, а внутримышечное введение ХГ в середине цикла способствует овуляции. В ряде случаев стимуляция овуляции начинается с исходного подавления эндогенных гонадотропинов. С этой целью применяют а-ГнРГ.Стимуляторы овуляции используют не только при эндокринном бесплодии, но и как самостоятельную терапию у бесплодных женщин с овулятор-ными нарушениями по невыявленной причине. Женщинам с эндокринным бесплодием, не забеременевшим в течение одного года после гормональной терапии, рекомендуют лапароскопию для исключения непроходимости маточных труб, гистероскопию для исключения внутриматочной патологии.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия. Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия - при отсутствии возможности эндоскопии). Если фим-бриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулируют. Параллельно устраняют сопутствующую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные миоматозные узлы, ретенционные образования яичников).В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и ин-терстициальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО.

Лечение иммунологического бесплодия. Для достижения спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). После прекращения механической контрацепции нередко наступает беременность. Неэффективность проводимого лечения является основанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий - искусственной инсеминации спермой мужа. Сперму вводят в матку с помощью шприца со специальным наконечником (возможно использование донорской спермы при неполноценности спермы мужа и при согласии на это супругов) или используют ЭКО.

Использование вспомогательных репродуктивных технологий в лечении женского и мужского бесплодия

Искусственная инсеминация - введение спермы мужа или донора в полость матки с целью индуцировать беременность. Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза на 12-14-й дни менструального цикла (при 28-дневном цикле).Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, без наследственных заболеваний. Желательно, чтобы у кровных родственниц донора в анамнезе отсутствовали данные о нарушении развития плода и спонтанных абортах. Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.В настоящее время ЭКО проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов. Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криокон-сервации не только спермы, но также ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость последующих попыток ЭКО. Стандартная процедура ЭКО включает несколько этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по различным схемам. Независимо от выбора схемы принцип стимуляции единый: исходное подавление эндогенных гонадотропинов на фоне применения а-ГнРГ с последующей стимуляцией суперовуляции экзогенными гонадотропинами. Следующим этапом производят пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников. Полученные ооциты вводят в специальную среду, содержащую не менее 100 тыс. сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч с помощью специального катетера переносят 1-2 эмбриона в полость матки; оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для использования в повторных попытках ЭКО. При ЭКО единичными сперматозоидами возможна интрацитоплазмати-ческая инъекция сперматозоидов для оплодотворения ооцитов (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI). При ICSI осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Остальные этапы процедур аналогичны ЭКО. При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО + ICSI, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса или яичка. В ряде случаев при проведении ЭКО целесообразно выполнение прена-тальной генетической диагностики (ПГД). Генетическое исследование клеток эмбриона проводится при риске появления хромосомных аномалий, подозрении на моногенные заболевания (муковисцидоз, миелосенсорная глухота и др.), а также женщинам с резус-отрицательной кровью, мужья которых являются бизиготными по RhD. Осложнением ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников. Под гиперстимуляцией яичников подразумевают комплекс патологических симптомов (появление боли в животе, в некоторых случаях развивается картина "острого живота"). При этом к овуляции готовится много фолликулов в обоих яичниках, что приводит к их выраженному увеличению. Лечение заключается в проведении дегидратации, инфузионной терапии (плазма). Хирургическое лечение синдрома гиперстимуляции яичников показано при признаках внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани. При гиперстимуляции наложить швы на разорвавшийся яичник и остановить кровотечение достаточно сложно. Иногда приходится тампонировать разорвавшийся яичник по Микуличу. Особенности течения и ведения беременности после ЭКО обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, невынашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит в первую очередь от характера бесплодия (женское, сочетанное или мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО. У детей, рожденных с применением ЭКО, частота врожденных аномалий не выше, чем в общей популяции новорожденных. Частота многоплодия при экстракорпоральном оплодотворении составляет 25-30%.

Несмотря на большие успехи медицины в лечении бесплодия, эта проблема по-прежнему имеет много нерешенных вопросов. В связи с ухудшающимся репродуктивным здоровьем все больше пар сталкиваются с этой проблемой. Поведенческий фактор тоже играет большую роль. Первую беременность женщины все чаще планируют после 30-35 лет, что резко снижает шансы на благоприятный исход лечения. Широкое распространение ИППП приводит к хроническим воспалительным заболеваниям органов малого таза, которые впоследствии осложняются трубно-перитонеальным бесплодием у женщин и нарушением сперматогенеза у мужчин. Крайне негативно сказываются на репродуктивном здоровье аборты, которые приводят к хроническим эндометритам, синехиям в полости матки. Поэтому в качестве профилактики таких тяжелых негативных последствий необходимо своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, использование адекватных методов контрацепции. Для успешного лечения бесплодия большое значение имеет правильная и быстрая диагностика, а также своевременное направление пар на ЭКО. Затягивание процесса обследования и лечения снижает вероятность успеха. Все большее распространение приобретают вспомогательные репродуктивные технологии, однако при включении пациентов в программы вспомогательных репродуктивных технологий не стоит забывать, что возникновение патологических состояний репродуктивной системы часто обусловлено хромосомными, генными мутациями и наличием наследственной предрасположенности к заболеванию. Генетические мутации родителей, приводящие к нарушению репродукции и невозможности зачатия ребенка естественным путем, при применении программ ВРТ могут передаваться будущему потомству. Так некоторые авторы отмечают повышение уровня пороков развития в среднем в 2,5 раза у мальчиков, рожденных в программе ИКСИ, по сравнению с девочками, и связывают это с тем, что в программе ИКСИ возникают хромосомные мутации de novo. Таким образом, пациенты с тяжелыми формами бесплодия, нуждающиеся в лечении методами ВРТ, требуют к себе повышенной генетической настороженности. Кроме того, появляется информация о том, что дети рожденные в результате программ ЭКО, впоследствии чаще имеют патологию иммунной и эндокринной системы, сами сталкиваются с бесплодием.

Использованная литература:

1.«Аменорея», Манухин И.Б., Геворкян М.А., Тумилович Л.Т., Акушерство, гинекология и репродуктология, №5, 2009

2.«Гинекологическая эндокринология», Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., Москва, 2008 .

3.«Гинекология», Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Москва, 2007 4.«Гинекология», Серов В.Н., Кира Е.Ф., Москва, 2008 .«Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие», Рудакова Е.Б., Семенченко С.И., Панова О.Ю., Кучинская Н.В., Гинекология, №3, 2004 5.«Комплексное гинетическое обследование мужчин: программы ИКСИ», Глинкина Ж.И., Гинекология №4, 2006

6.«Неоперативная гинекология», Сметник В.П., Тумилович Л.Г., Санкт-Питербург, 1995

7 .«Синдром поликистозных яичников: клиника, диагностика, лечение», Манушарова .А., Черкезова Э.И., Лечащий врач, №4, 2010

8.«Синдром поликистозных яичников: современные возможности гормональной терапии», Доброхотова Ю.Э., Джобаева Э.М., Филатова Л.А., Герасимович М.Ю., Гинекология, №1, 2007

9.«Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов», Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А., Акушерство и гинекология, №3, 2001

10.«Экстракорпоральное оплодотворение в лечении бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом», Смольникова В.Ю., Гинекология, №2, 2004

11.«Эндокринное бесплодие у женщин при гиперпролактинемии», Овсянникова Т.В., Гинекология, №6, 2004

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=556935
© Библиофонд