Лекция "Средства, влияющие на моторику кишечника" для специальности 3.31.02.01 Лечебное дело

Лекция №10 ЛД

Средства, влияющие на моторику кишечника, желчегонные, гепатопротекторы.

1. Анатомо – физиологические особенности желчевыделительной системы.

Желчный пузырь выполняет функции: накопительная (накапливает желчь), концентрационная (всасывание воды), реабсорбционная (аминокислоты, альбумин, неорганические вещества), сократительная (продвижение желчи по желчевыводящим путям), секреторная (слизь, ферменты, электролиты), гормональная (выделение антихолецистокинина), регуляторная (поддержание достаточного уровня компонентов желчи в период пищеварения). В физиологических условиях желчь нейтрализует соляную кислоту и пепсин; активирует кишечные и панкреатические ферменты; фиксирует ферменты на ворсинках; эмульгирует жиры; усиливает всасывание жирорастворимых витаминов; стимулирует холерез в печени; уменьшает размножение гнилостных бактерий; повышает перистальтику кишечника и тонус кишки; экскретирует лекарственные, токсические вещества, яды.

В нормальных условиях в печеночной клетке образуются основные компоненты желчи: желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, здесь же происходит конъюгация билирубина и других веществ эндогенного и экзогенного происхождения и их выведение. Желчные пути имеют сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего протоков, сфинктер Одди – на конце общего желчного протока, состоящий из сфинктеров собственного протока и соска панкреатического протока. Сфинктер Одди регулирует ток желчи, панкреатического сока, предохраняет протоки от попадания содержимого из кишки. В моторике желчных путей важная роль принадлежит сокращению и расслаблению мускулатуры желчного пузыря и желчных путей. В регуляции функции желчевыделительной системы большое значение принадлежит центральной и вегетативной нервной системе. Иннервация желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что предопределяет их тесную взаимосвязь. Сплетения желчевыводящей системы и поджелудочной железы тесно связаны с автономной нервной системой двенадцатиперстной кишки, ее сплетениями, что играет существенную роль в координации между этими органами и ЖКТ. В желчном пузыре, пузырном протоке и общем желчном протоке имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке. Функция сфинктера Одди в различных стадиях пищеварения тесно связана с вагосимпатической нервной системой. Легкое раздражение блуждающего нерва вызывает повышение тонуса и сокращение желчного пузыря, раскрытие сфинктера Люткенса и расслабление сфинктера Одди, сильное – спазм как желчного пузыря, так и сфинктера Одди. Раздражение симпатического нерва приводит к расслаблению мускулатуры желчного пузыря, общего желчного протока и спазму сфинктера Одди.

Кишечник является отделом ЖКТ, делится тонкий и толстый.

1. В тонком кишечнике происходят все процессы пищеварения.

2. В толстом кишечнике происходит всасывание поступающей жидкости и формирование из химуса кала.

Классификация:

1. Средства, снижающие моторику кишечника:

а) неселективные спазмолитики миотропного действия;

б) селективные спазмолитики миотропного действия;

в) М - холиноблокаторы;

г) комбинированные;

д) карминативные средства (ветрогонные);

е) стимуляторы опиоидных рецепторов кишечника.

2. Средства, стимулирующие моторику кишечника:

а) слабительные:

- раздражающие рецепторы кишечника;

- осмотические;

- размягчающие каловые массы;

б) М – холиномиметики;

в) антихолинэстеразные.

3. Антидиарейные:

а) сорбенты;

б) стимуляторы опиоидных рецепторов кишечника;

в) препараты кальция;

г) спазмолитики миотропного действия.

4. Противорвотные:

а) М – холиноблокаторы;

б) блокаторы гистаминовых Н1 – рецепторов;

в) блокаторы дофаминовых рецепторов (прокинетики);

г) блокаторы серотониновых рецепторов.

5. Желчегонные:

а) холекинетики;

б) холеретики;

в) холеспазмолитики:

- селективные спазмолитики миотропного действия;

- неселективные спазмолитики миотропного действия;

- М – холиноблокаторы;

г) комбинированные.

6. Гепатопротекторы.

2. Средства, снижающие моторику кишечника:

а) неселективные спазмолитики миотропного действия: уменьшают спазм гладкой мускулатуры. Применяются при фармакологической терапии пациентов с синдромом раздраженной кишки легкого течения, дискинезиями желчевыводящих путей, с обострением желчнокаменной болезни и т. д.

ПАПАВЕРИН. См. лекции. Применяют редко.

НО-ШПА (ДРОТАВЕРИН) таб. 40 мг и амп 20мг/мл 2 мл. - модифицированная молекула папаверина. Оказывает спазмолитическое, сосудорасширяющее и некоторое гипотензивное действие.

Механизм действия: снижение поступления ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов.

Применение: хронический гастродуоденита, ЯБ, ЖКБ (печеночная колика), хронический холецистит, дисфункция сфинктера Одди, гипермоторная ДЖВП, спастическая дискинезия кишечника, для устранения (снижения интенсивности) кишечной колики, обусловленной задержкой выделения газов и т. д. Внутрь  1-2 т 2-3 раза в сутки; 2) в/м или п/к — 2-4 мл 1-3 раза в день, для устранения колики — внутривенно медленно по 2-4 мл.

БЕНЦИКЛАН (Галидор). Снижает тонус и двигательную активность гладких мышц внутренних органов, обладает местной анестезирующей активностью.

Показания: заболевания, сопровождающиеся появлением спастической и/или гипермоторной дискинезии пищевода, желудка, ДПК и/или желчевыводящих путей.

Назначается по 100-200 мг1-2 р/сутки в течение 3-4 нед, поддерживающая терапия по 100 мг 1 р/сутки.

б) селективные спазмолитики миотропного действия:

Мебеверин (Дюспаталин).

ФВ: капсулы 200 мг.

Фарм. действие: блокада натриевых каналов клеточной мембраны, приводящей к задержке поступления в клетку ионов натрия и калия, что влечет за собой снижение эффективности мышечного сокращения гладкой мускулатуры; блокада восполнения депо калия из внеклеточного пространства, приводящая к ограничению выхода калия из клетки и, соответственно, предотвращению развития гипотонии.

Показания: cимптоматическое лечение боли, спазмов, дисфункции кишечника, связанных с синдромом раздраженного кишечника; симптоматическое лечение спазмов органов ЖКТ, в т.ч. обусловленных органическими заболеваниями.

Применение: по 200 мг (1 капс.) 2 раза/сут за 20 мин до еды (утром и вечером).

Противопоказания: возраст до 18 лет, беременность, лактация.

в) М - холиноблокаторы: Атропина сульфат, Платифиллин – см. лекции.

г) комбинированные:

Бутилскополамина бромид (Бускопан).

Фарм. свойства: оказывает местное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчевыводящих путей, мочевыводящих путей), снижает секрецию пищеварительных желез. Обладает ганглиоблокирующей и антимускариновой активностью. Антихолинергическое влияние на ЦНС отсутствует.

Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой 10 мг № 10/20.

Способ применения: Взрослые и дети старше 6 лет: по 1-2 таблетки 3- 5 p/день. Не более 3 дней.

Показания: Почечная колика, желчная колика, спастическая ДЖВП и желчного пузыря, холецистит, кишечная колика, пилороспазм.

Противопоказания: Гиперчувствительность, дети до 6 лет. Беременность, лактация.

д) карминативные средства (ветрогонные):

Симетикон (Эспумизан).

Фарм. действие: обладает поверхностно-активными свойствами и способностью снижать поверхностное натяжение на границе сред жидкость /газ. При этом происходит слияние пузырьков газа и разрушение пены, вследствие чего высвободившийся газ получает возможность всасываться и выводиться естественным путем под воздействием перистальтики кишечника.

Показания: для подготовки к проведению диагностических исследований, избыточное образование и скопление газов в ЖКТ.

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам; кишечная непроходимость.

Способ применения: по 2 капсулы 3 - 5 р/сут, можно с небольшим количеством жидкости, после каждого приема пищи и при необходимости перед сном. Подготовка к диагностическим исследованиям: по 2 капсулы 3 раза в сутки за день до исследования, и утром в день исследования 2 капсулы, не запивая водой. В качестве пеногасителя при отравлениях моющими средствами разовая доза для взрослых 10- 20 капсул, для детей старше 6 лет: 3 - 10 капсул в один прием; зависит от тяжести интоксикации. Суспензия для детей младше 6 лет. Доза подбирается индивидуально, по весу.

Побочное действие: аллергические реакции на компоненты препарата.

е) стимуляторы опиоидных рецепторов кишечника:

Лоперамид (Имодиум). Активное вещество - производное галоперидола ЛОПЕРАМИД.

ФВ: капсулы по 2мг, р-р для приема внутрь (флаконы по 100 мл).

Фарм. действие: непосредственно стимулирует опиоидные рецепторы кишечника, снижая тонус и моторику. Повышает тонус анального сфинктера.

Показание: острая диарея (диарея "путешественников"). Разовая доза 2-4 мг, суточная не больше 16 мг.

Побочные эффекты: сухость во рту, боль в животе, вздутие, дискомфорт, тошнота, запор, чувство усталости, сонливость, головокружение, головная боль. Аллергические реакции.

3. Средства, стимулирующие моторику кишечника:

а) слабительные:

- раздражающие рецепторы киш-ка: при длительном использовании - привыкание.

Бисакодил (Дульколакс).

ФВ: драже по 0, 005 и в свечах по 0, 01. Повышает продукцию слизи в толстой кишке, ускоряет и усиливает ее перистальтику.

Показания: при запорах, обусловленных гипотонией и вялой перистальтикой; при подготовке к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям.

Натрия пикосульфат (Гутталакс). Капли. Показания: см. выше.

Глицерол (Глицерин)

Масло касторовое. Получают из семян клещевины. Внутрь 15—30 мл - сильный сла­бительный эффект.

Механизм действия: расщепляясь в ДПК с образованием раздражающего вещества (рициноловая кислота), оказывает действие на рецепторы всего к-ка и усиливает его перистальтику. Действие через 3—6 ч после приема.

препараты, содержащие антрагликозиды: растительные масла;

В тонкой кишке антрагликозиды всасываются, поступают в кровь, а в толстой кишке, наоборот, из крови выделяются в ее просвет и раздражают рецепторы толстой кишки, что вызывает сокращение мышц только этого отдела кишечника, тонус толстой кишки усиливается.

Сенаде, Сенадексин, Глаксенна;

- осмотические:

Магния сульфат. Натрия сульфат.

Механизм действия: легко растворяются в воде и плохо всасываются в ЖКТ, создавая высокую концентрацию ионов в кишечнике. Создают повышенное осмоти­ческое давление, что приводит к задержке всасывания жид­кости в кишечнике, это ведет к увеличению объема содержимого и при­водит к растяжению кишечника, раздражению его рецепто­ров и рефлекторному усилению перистальтики.

Показания: запоры, лечение отравлений, лечение глистных инвазий.

Противопоказания: почечная, печеночная недоста­точность, беременность.

Фортранс (форлакс, макрогол 4000), порошок.

Фарм. действие: линейный полимер, который посредством водородных связей удерживает молекулы воды. За счет этого увеличивается осмотическое давление и объем кишечного содержимого.

Показания: подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки; подготовка к оперативным вмешательствам, требующим отсутствия содержимого в кишечнике.

Противопоказания: тяжелое состояние пациента, наличие ЗНО кишечника; полная или частичная кишечная непроходимость; возраст до 15 лет.

Дозировка: содержимое 1 пакета полностью растворяют в 1 л воды. 1 л приготовленного раствора на 15-20 кг массы тела (в среднем 3-4 л раствора).

Побочные действия: тошнота и рвота в начале приема, аллергические реакции.

Лактулоза (Дюфалак). Сироп. Показания: регуляция физиологического ритма опорожнения толстой кишки; размягчение стула в медицинских целях (при геморрое, состояния после операции на толстой кишке и в области анального отверстия).

Способ применения: внутрь. По 15-45 мл ежедневно.

Противопоказания: галактоземия; кишечная непроходимость; повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Мукофальк;

- размягчающие каловые массы:

растительные масла, вазелиновое масло;

б) М – холиномиметики:

АЦЕКЛИДИН. Повышает тонус и вызывает усиление сокращений кишечника, мочевого пузыря, матки. Дозировка: для взрослых при п/к введении: разовая - 4 мг, суточная - 12 мг. Побочные действия: При п/к введении в высоких дозах: слюнотечение, повышенное потоотделение, диарея, раздражение от инъекции. Показания: Атония мускулатуры ЖКТ. Противопоказания: Кровотечения из ЖКТ, воспалительные процессы в брюшной полости до оперативного вмешательства, повышенная чувствительность к ацеклидину.

в) антихолинэстеразные:

Неостигмин (Прозерин). см. лекции.

4. Антидиарейные:

а) сорбенты (Активированный уголь, Смекта); см. лекции.

б) стимуляторы опиоидных рецепторов кишечника: Лоперамид (Имодиум);

в) препараты кальция: Кальция глюконат;

г) спазмолитики миотропного действия: Дротаверин (Но – шпа).

5. Противорвотные:

а) М – холиноблокаторы:

Скополамин - применяется очень редко.

б) блокаторы гистаминовых Н1 – рецепторов:

Прометазин (Пипольфен), Дифенгидрамин (Димедрол) – не применяются;

в) блокаторы дофаминовых рецепторов (прокинетики):

Метоклопрамид (Церукал). Показания: тошнота и рвота различного генеза. Противопоказания: феохромоцитома, кишечная непроходимость; кровотечение из ЖКТ; перфорация ЖКТ; эпилепсия; экстрапирамидные двигательные расстройства; I триместр беременности; лактация; возраст до 2 лет; повышенная чувствительность к метоклопрамиду. Способ применения и дозы: В/в или в/м 3-4 р/сутки по 10 мг (1 амп). Таблетки за 30 минут до еды 3-4 раза в сутки 10 мг (1 таб). Продолжительность лечения 4-6 недель, при необходимости может длиться до 6 месяцев.

Домперидон (Мотилиум); таб. по 10 мг.

Показания: функциональные расстройства ЖКТ, гипотония желудка, рефлюкс-эзофагит. Смягчает ДЖВП.

Побочные эффекты: повышение уровня пролактина, головная боль, сухость во рту, головокружение.

г) блокаторы серотониновых рецепторов:

Ондансетрон (Зофран),

Гранисетрон.

6. Желчегонные:

а) холекинетики:

Магния сульфат через зонд в ДПК, там он вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, либо в виде 20-25% раствора по одной ложке 1-3 раза в день перед едой.

Сорбит усиливает продукцию желчи, его назначают за полчаса до еды 2-3 раза в день в виде 10% раствора по 30-50-100 мл.

Ксилит принимают после еды по 20,0 - 25,0 1-2 раза в день, запивая теплым чаем.

Маннит;

б) холеретики:

Аллохол, Холензим. Содержат сухую желчь, экстракты чеснока, крапивы, а также активированный уголь и другие вспомогательные вещества.

Применение: в конце либо после еды по 2 таб 3 р/д 3-4 недели. Курс лечения повторяют через 3 месяца.

Показания к применению: хронические гепатиты, холангит, холецистит, привычные запоры.

Побочные эффекты: аллергические реакции, понос.

Фламин

Танацехол

Берберина бисульфат

Холосас.

Форма выпуска: сироп экстракта плодов шиповника 25%, флаконы 130/140 /300 гр. Фарм. действие: желчегонное действие, обусловленное, содержанием флавоноидов. Показания: холецистит (некалькулезный); гепатит.

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата; беременность, лактация; возраст до 12 лет, сахарный диабет.

Дозировка: Внутрь, за 30 мин до еды по 1 ч. ложке (5 мл) 2-3 раза в день.

Побочные действия:аллергические реакции, изжога.

в) холеспазмолитики:

- селективные спазмолитики миотропного действия:

Мебеверин (Дюспаталин).

ФВ: капс, таб. 100/135/200 мг.

Фарм. действие: Понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры ЖКТ (главным образом, толстого кишечника).

Показания: спастические состояния ЖКТ.

Противопоказания: беременность, повышенная чувствительность.

Дозировка: внутрь по 100 мг 4 р/сут или по 135 мг 3 р/сут, 200 мг 2р/сут.

Побочные действия: тошнота, аллергические реакции, головокружение, головная боль, диарея, запор.

- неселективные спазмолитики миотропного действия:

Дротаверин (Но – шпа), Папаверин, Дибазол, Галидор;

- М – холиноблокаторы: Платифиллин; см. лекции.

г) комбинированные:

Гимекромон (Одестон).

7. Гепатопротекторы:

Адеметионин (Гептрал, гептор).

ФВ: лиофилизат 400 мг, таб. 400 мг. Гепатопротектор, обладает антидепрессивной активностью. Оказывает холеретическое и холекинетическое действие. Обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротекторными свойствами.

Показания:Внутрипеченочный холестаз при прецирротических и цирротических состояниях, хронический бескаменный холецистит; холангит; цирроз печени; печеночная и алкогольная энцефалопатия.

Противопоказания: детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к адеметионину.

Дозировка: внутрь, в/м или в/в (очень медленно). При приеме внутрь суточная доза составляет 800-1600 мг. При в/в или в/м введении суточная доза составляет 400-800 мг.

Побочные действия: тошнота, боли в животе, диарея; спутанность сознания, бессонница, головокружение, головная боль, парестезии, реакции в месте введения;

Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан). Способна растворять образующиеся в желчном пузыре холестериновые камни. Снижает содержание холестерина в желчи, повышая уровень желчных кислот.

ХЕНОФАЛЬК (капсулы по 0, 25).

Показания: холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря диаметром не более 2 см, при рентгенографии которых нет кальцификации (R-негативные камни).

Противопоказания: воспалительные заболевания желчного пузыря; закупорка общего желчного протока; воспалительные заболевания печени, тонкой кишки; почечная недостаточность; голодание и диета. Суточная доза - 15 мг/кг массы (в среднем 0, 75). Курс - 6 - 48 недель.

Побочные эффекты: диарея, временное повышение активности трансаминазы. Процесс растворения камней длится от трех месяцев до 2-3 лет. Если через два года не наступило растворения, показано хирургическое лечение.

УРСО-ФАЛЬК (капс. по 0, 25), содержит урсодезоксихолевую кислоту. Принимают длительно (от 6 месяцев до 2-х лет) по 2-5 капсул перед сном.

Эссенциале Н. Форма выпуска: Капсулы 300 мг, р-р 5 мл.

Фарм. действие: фосфолипиды, входящие в состав, соответствуют по своей химической структуре эндогенным фосфолипидам, но превосходят эндогенные фосфолипиды по активности за счет более высокого содержания в них полиненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот. Встраивание этих высокоэнергетических молекул в поврежденные участки клеточных мембран гепатоцитов восстанавливает целостность печеночных клеток, способствует их регенерации.

Показания: хронические гепатиты; цирроз печени; жировая дистрофия печени; токсические поражения печени; алкогольный гепатит.

Противопоказания: детский возраст до 12 лет; повышенная чувствительность.

Дозировка: по 2 капсулы 3 раза/сут во время еды. Продолжительность применения не ограничена.

Побочные действия: чувство дискомфорта в желудке, мягкий стул, диарея, кожные аллергические реакции.

Фосфоглив

Силибинин (гепабене, карсил, легалон, силимар, фосфонциале). Средство растительного происхождения с гепатопротективным эффектом. Стабилизирует лизосома-льные и клеточные мембраны, предотвращая выход из клеток ферментов. Взаимодействует со свободными радикалами и ингибирует процессы перекисного окисления липидов. Благодаря антиоксидантному действию тормозит проникновение в клетки печени различных токсинов. Стимулируют синтез белков и фосфолипидов в гепатоцитах, ускоряя процессы регенерации и детоксикации в печени.

Показания: состояние после перенесенного гепатита вирусной/токсической этиологии, травм печени, операций на органах брюшной полости; хронические гепатиты, гепатохолециститы, ДЖВП, панкреатиты, цирроз печени; гиперлипидемии, профилактика атеросклероза.

Противопоказания: повышенная чувствительность к расторопше пятнистой.

Дозировка: 1к 3р/сут 1 мес.

Побочные действия: Редко послабляющее действие.

8. Средства первой помощи при коликах, диарее, рвоте.

Печеночная колика: Дротаверин (Но-шпа) 2% - 2 мл в/в, в/м + Кеторолак – 1мл или Анальгин 50% - 2мл. Медицинская эвакуация (по показаниям).

Острая кишечная непроходимость: при признаках гиповолемии, гипотонии.

- NaCl 0,9%– 200-400 мл в/в капельно. Медицинская эвакуация – носилки.

Острый холецистит: Нитроглицерин ½ - 1 табл. под язык.

При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 1мл-в/в.

При признаках гиповолемии, гипотонии. -NaCl 0,9% – 200-400 мл в/в кап.

Медицинская эвакуация.

Острый панкреатит: Дротаверин 2мл на 5-10мл NaCl 0,9% в/в

Нитроглицерин ½ - 1 табл. под язык.

Метоклопрамид (Церукал) 1мл-в/в.

Кеторолак 30мг в/в или Баралгин 5мл в/в на 5-10мл NaCl 0,9%

NaCl 0,9% – 200-400 мл в/в капельно.

Медицинская эвакуация – носилки.