Методическая разработка теоретического занятия по теме «Современные методы исследования в акушерстве»

Севастопольское государственное бюджетное образовательное учреждение

профессионального образования

«Севастопольский медицинский колледж имени Жени Дерюгиной»

«СОГЛАСОВАНО» протокол методической цикловой комиссии от ______________20__г №___ Председатель ЦМК __________________________

Методическая разработка

теоретического занятия

Тема «Современные методы исследования в акушерстве»

по ПМ 01. Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

МДК 01.01. Физиологическое акушерство

Специальность: 31.02.02 Акушерское дело

Курс: 2

Ф.И.О. автора: Полстянко Наталья Николаевна

2017

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для преподавателей медицинских училищ и колледжей для проведения теоретического ( лекции) занятия по теме « Современные методы исследования в акушерстве» . по ПМ 01. Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

Специальность 32.01.01 « Акушерское дело».

Методической целью теоретического занятия: изучение неинвазивных методов исследования внутриутробного состояния плода, вычисление риска развития пороков плода, методы проведения, виды, показания.

Технологическая карта теоретического занятия

I. Тема: «Современные методы исследования в акушерстве»

Актуальность темы: С помощью простых и безопасных массовых исследований (УЗИ, биохимический анализ крови на гормоны) происходит выделение групп повышенного риска осложнений беременности, в том числе, по порокам развития плода. В зависимости от полученных результатов первичного скрининга, может приниматься решение о применении инвазивных методов (биопсия ворсин хориона, амниоцентез) для более детального обследования и постановки диагноза.

Наличие высокого риска не гарантирует порок развития у плода, а лишь рекомендует более пристального внимания к ситуации и требует проведение дополнительных консультаций и медицинских обследований. Чем больше информации, тем точнее результат

2. Цели:  

Учебные цели: основные задачи перинатологии, методы антенатальной охраны плода.

Студент должен знать:

- перинатальный скрининг

- неинвазивные методы исследования внутриутробного состояния плода

- методы проведения, виды, показания

- инвазивные методы исследования

4. Воспитательные цели:

Знание того, что пациентка входит в ту или иную группу риска, помогает врачу правильно спланировать тактику ведения беременности и родов. Выделение групп риска позволяет оградить пациенток, не входящих в группы риска, от ненужных медицинских вмешательств, и наоборот, позволяет обосновать назначение тех или иных процедур или исследований пациенткам, входящим в группы риска.

5. Развивающие цели: повышение мотивации к учёбе, развитие устойчивого интереса к дисциплине, активация познавательной деятельности по овладению программным учебным материалом.

6. Тип занятия: лекция

7. Время проведения: 90 мин

II. Схема интеграционных связей

1. Междисциплинарные связи:

Дисциплина

Анатомия, физиология

Фармакология

Современное исследование

Гигиена

Латинский язык

Этика и деонтология

2. Внутридисциплинарные связи:

ПМ 01

Пм 02

Пм 03

Современное исследование

Пм 04

Пм 05

III. Оснащение занятия:

1. Методическое: методическая разработка теоретического занятия, мультимедийная презентация, вопросы для актуализации знаний по теме.

1. Техническое: ТСО.

IV. Методы и приемы обучения:

Метод	Основное назначение	Ур. усвоения	Приёмы	Мотивация
1.Объяснительно- иллюстративный	Организация усвоения информации обучающихся путём сообщения им учебного материала и обеспечения его успешного восприятия.	L I-L II	Словесные: -лекция, дискуссия, Наглядные: - иллюстрации, демонстрация;	Формирует теоретические знания. Воспитывает нравственность, терпение. Развивает внимание, логическое мышление.
2. Проблемное изложение	Раскрытие в изучаемом учебном материале различных проблем и показ способов их разрешения.	L II	Постановка проблемы, анализ, установление причинно-следственных связей.	Развивает самостоятельность мышления, быстроту реакции, способствует развитию творческих решений.
3. Частично-поисковый	Постепенная подготовка обучаемых к самостоятельной подготовке и решению проблем	L II	Беседа, сравнение, обобщение.	Развивает самостоятельность мышления, творческий подход к делу.

V. Перечень обязательной, нормативной и дополнительной литературы:

№ п/п	Дисциплина /профессиональный модуль (при необходимости по разделам/МДК) с указанием специальности	Вид занятий	Наименование учебно-методической литературы (автор (ы), место издания, издательство, год издания, кол-во страниц)	Кол-во студ./ кол-во экземпляров	Обеспеченность, %	Наличие электронной версии	Примечание*
1.	МДК 01.01 Физиологическое акушерство	лекция	1. Славянова « Акушерство и гинекология» Феникс, 2016 2. Мурашко «Метолические рекомендации по практическим навыкам и приёмам в акушерстве и гинекологии, ГОЭТАР, 2016 3. Радзинский « Учебник для акушерских отделений СПО», ГОЭТАР , 2016 4. Сивочалова «Физиологическое акушерство. Профессиональный модуль Академия, 2016 5. Славятова «Сестринский уход в акушерстве и гинекологии», Ростов- на- Дону, 2018 6. Дзигуа «Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин», ГОЖТАР, 2016		100%

VI. Организационно- деятельностная структура занятия

№	Основные этапы занятия, их функции и содержание	Деятельность преподавателя	Деятельность студентов	Материалы метод. обеспечения: контроля, наглядности, ТСО, инструкции	Время в мин.
1.	Подготовительный этап. - Организация занятия: - проверка внешнего вида, заполнение журнала - мотивация учебной деятельности	Отмечает отсутствующих, выясняет причины, обращает внимание на внешний вид студентов. Сообщает тему занятия, обращает внимание студентов на актуальность изучаемой темы, цели и задачи, стоящие перед студентами, важность знания предмета для успешного овладения профессией в целом	Студенты готовят дневники, учебники, ручки, карандаши Записывают тему и план занятия в дневнике.	Техническое обеспечение: компьютер, мультимедийный проектор, экран, электронная презентация по теме. Активизация мыслительной деятельности студентов на тему занятия, привлечение внимания и осознание её значимости для будущей работы.	2 мин. 3 мин
3.	Основной этап I. Формирование профессиональных знаний. План изложения лекции. - понятие «перинатальный скриниг» - неинвазивные методы исследовании внутриутробного состояния плода- - вычисление риска развития пороков развития плода - инвазивные методы исследовании (биопсия, амниоцинтез, амниоскопия) -выявление беременных группы повышенного риска - инвазивные методы исследования Заключительный этап. *резюме *ответы на вопросы	Изложение лекционного материала. Подводит итог лекции, отвечает на дополнительные вопросы.	Делают записи в дневниках, конспектируют материал. Задают вопросы.	Презентация темы занятия + лекция	70 мин 10 мин
4.	Окончание занятия	Даёт указания по уборке рабочего места	Приводят в порядок рабочее место		5 мин

Список используемой литературы:

1. Славянова « Акушерство и гинекология» Феникс, 2016

2. Мурашко « Метолические рекомендации по практическим навыкам и приёмам в акушерстве и гинекологии, ГОЭТАР, 2016

3. Радзинский « Учебник для акушерских отделений СПО», ГОЭТАР , 2016

4. Сивочалова « Физиологическое акушерство. Профессиональный модуль Академия, 2016

5. Славятова «Сестринский уход в акушерстве и гинекологии», Ростов- на- Дону, 2018

6. Дзигуа «Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин», ГОЖТАР, 2016

Пренатальный скрининг во время беременности

В наше время пренатальный скрининг — довольно эффективный метод определения хромосомных патологий и пороков развития. Если учесть современную экологию и другие неблагоприятные факторы, то риск родить неполноценного ребёнка составляет 5%. Велико это число или нет, судить только вам. Но в любом случае, рождение такого ребёнка — трагедия. Поэтому очень важно диагностировать какие-либо отклонения как можно раньше.

Самое первое, о чем вас спросит доктор, это вашу родословную. То есть, были ли в вашей семье случаи тяжёлых болезней, которые повторялись в каждом поколении, ну, а также близкородственные браки в семье. Также врач уточнит, были ли у вас выкидыши, рождение детей с каким-либо пороком развития и т. д. Поэтому перед первым походом к врачу необходимо расспросить всех родственников о подобных случаях.

Если в семье было какое-либо заболевание, задача специалиста — выяснить, как оно передаётся и каков процент риска его передачи. Даже если в семье обоих будущих родителей не было никаких серьёзных заболеваний, им все равно важно генетический анализ (исследование хромосомного набора), так как совершенно здоровый человек может являться носителем сбалансированных хромосомных перестроек. Если такая перестройка попадёт ребёнку, то риск развития хромосомной патологии возрастает в некоторых случаях аж до 30%. Тем не менее, если хромосомная перестройка выявлена своевременно, есть возможность предотвратить появление проблем.

В современной пренатальной диагностике используются разнообразные методы скрининга. Это не только ультразвуковой скрининг (УЗИ), но также исследование сывороточных факторов материнской крови. Эти методы называют неинвазивными или малоинвазивными, так как они не предусматривают никакого хирургического вмешательства в полость матки. Они абсолютно безопасны как для мамы, так и для ребёнка и рекомендуются всем будущим мамам без исключения.

Есть также инвазивные методы. Забор материала осуществляется через вторжение в полость матки. Полученный таким образом плодный материал затем отправляется в специальную лабораторию для дальнейшего исследования. Направление на подобное исследование можно получить только после УЗИ и сывороточного скрининга. Поэтому ни в коем случае не игнорируйте эти процедуры.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует делать пренатальный скрининг (УЗИ + комплексное определение гормональных маркеров беременности) в следующих случаях:

• возраст будущей матери более 35 лет (+ возраст отца 45 лет); в возрасте женщины более 39 — обязательно;

• два и более самопроизвольных аборта на раннем сроке;

• перенесённые бактериальные и/или вирусные (краснуха, гепатит, цитомегаловирус, герпес), инфекции;

• употребление на раннем сроке беременности некоторых лекарственных препаратов;

• наследственные заболевания у родственников;

• наличие в семье ребёнка с пороками развития или хромосомной патологией или прерванные беременности по причине выявления патологии;

• облучение одного из супругов до зачатия;

• наличие у супругов хромосомных перестроек;

• желание родителей.

Цели проведения скрининга

Целью проведения пренатального скрининга на разных сроках беременности является:

Первый скрининг (1 триместр)

Цели проведения:

• Определение срока беременности и соответствие его сроку гестации;

• Исключение грубых пороков развития плода, таких как пупочная грыжа, отсутствие головного мозга и др.

• Исключение подозрения хромосомных аномалий при помощи измерения ТВП (толщины воротникового пространства) и проведения «двойного» теста (измерение гормональных показателей свободной β-субъединицы ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и PAPP-A, связанный с беременностью плазменный протеин A).

Второй скрининг (2 триместр)

Цели проведения:

• Определение состояния шейки матки и исключения симптомов прерывания беременности;

• Исследование анатомических структур плода с целью исключения малейших отклонений от нормального развития;

• Исследование состояния плаценты, пуповины, с помощью применения допплеровского исследования;

• Проведение «тройного» или «четверного» теста (АФП (альфафетопротеин), ХГЧ, свободного эстриола и ингибина А) для диагностики пороков развития.

Третий скрининг (3 триместр)

Цели проведения:

• Определение предлежащей части плода с целью выбора дальнейшей тактики родов;

• Диагностика возможной задержки развития плода;

• Проведение функциональной оценки состояния плода при помощи КТГ (кардиотокографии) и допплерографии;

• Определение количества околоплодных вод, локализации и степени зрелости плаценты.

Проведение скрининга беременных —  обязательное мероприятие, позволяющее врачу четко представлять, что происходит внутри у женщины, как растет и развивается плод. Конечно, каждая беременная дама должна сама решить, проводить ей скрининг или нет (хотя он и обязателен). Но в случае отказа вся ответственность ляжет только на нее.

Пренатальный (от лат. предродовый) скрининг - это широко применяемый способ диагностики развития плода, который проводят в определенные сроки беременности для определения рисков серьезных генетических аномалий.

Слово «скрининг» буквально означает «просеивание»: он позволяет по ряду признаков в большой массе беременных пациенток выделить группу женщин, которым необходимо более тщательное наблюдение и дополнительные тесты.

Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология": при сроках беременности 11-14, 18-21 и 30-34  недель.

При сроке беременности 11-14 недель проводится комплексная пренатальная диагностика нарушений развития ребенка, включающая УЗИ и определение материнских сывороточных маркеров с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

Пренатальная диагностика и УЗИ на сроке 18-21 недели позволяет исключить поздно манифестирующие врожденные аномалии развития плода.

При сроке беременности 30-34 недели проводится УЗИ.

Пренатальная диагностика включает:

• Комплексы биохимических тестов крови для выявления маркеров определенной патологии у плода (проводятся в I и II триместрах).

• Ультразвуковые исследования (при беременности, протекающей в «штатном режиме», женщина посещает до 3-4 плановых УЗИ за весь срок).

Существует также инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

Инвазивная пренатальная диагностика проводится при выявлении высокого риска патологии плода по результату скрининга. Такие тесты (кордоцентез, амницентез, биопсия хориона) небезопасны для плода и проводятся исключительно по серьезным показаниям.

Неинвазивная пренатальная диагностика (НИПТ - неинвазивный пренатальный тест) является безопасным и точным методом. Анализ включает в себя определение свободно циркулирующей внеклеточной ДНК, а точность метода достигает 99,9% .

Рекомендация пройти этапы пренатального скрининга вовсе не означает, что у плода непременно обнаружатся нежелательные признаки. Однако если патология не исключается, пациентку направят к врачу-генетику для определения дальнейших шагов.

Кому показан пренатальный скрининг

Биохимическую и ультразвуковую пренатальную диагностику рекомендуется проводить всем беременным женщинам. Полученные в результате скринингов данные позволяют выделить группы риска осложнений беременности и риска врожденных пороков у плода.

При этом отнесение женщины и плода по результатам пренатального скрининга к группе риска по какой-либо патологии вовсе не означает, что это осложнение неминуемо разовьется. Правильнее будет сказать, что вероятность развития определенного вида патологии у ребенка этой пациентки выше, чем у остальных.

Также в группы риска автоматически входят пациентки:

• в возрасте 35+ (и/ или если будущий отец старше 40 лет);

• имеющие в роду генетические аномалии развития плода;

• принимавшие препараты, способные негативно повлиять на развитие плода;

• подвергшиеся вредному облучению;

• перенесшие инфекционные или вирусные заболевания в первом триместре беременности;

• с отягощенным анамнезом (замершая беременность, мертворождение, невынашивание в прошлом).

Какие параметры учитывает биохимический пренатальный скрининг:

Двойной тест (скрининг первого триместра). Сдается на 10-13 неделе беременности (на более поздних сроках анализ не проводится, поскольку становится неинформативным).

В ходе исследования определяются:

• свободная b-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) - гормон, вырабатываемый на всем протяжении беременности и регулирующий множество важнейших процессов в развитии плода.

• РАРР-А (pregnancy associated plasma protein A) - плазменный протеин А, вырабатываемый плацентой. Его концентрация растет постепенно в течение беременности.

Просчитать риски хромосомных аномалий у плода позволяет специальное программное обеспечение. Причем учитываются не сами показатели концентрации  ХГЧ и РАРР-А в крови беременной женщины - эти данные программа переводит в специальные величины, именуемые МоМ. А уже по МоМ вычисляется, насколько близок к норме или далек от нее искомый показатель в соответствии с данным сроком беременности. В норме значения МоМ варьируются от 0,5 до 2. Отклонения от этих величин могут указывать на генетические дефекты.

Хромосомные патологии регистрируются примерно у 0,6-1% новорожденных. Наиболее распространенными являются синдром Дауна (встречается у 1 ребенка на 600-700 новорожденных), синдром Эдвардса (1:6500), синдром Патау (1:7800), синдром Шерешевского-Тернера (1:3000).

Анализ крови всегда делается после ультразвукового исследования плода. Каждое из обследований дает свой объем информации о беременности и помогает врачу максимально верно объединить результаты в общую картину.

Тройной тест. Данная биохимическая диагностика проводится на 16-20 неделе беременности (оптимально на - 16-18 неделе).

Тройным тест называется из-за того, что в его ходе определяются три показателя:

• общий хорионический гонадотропин (ХГЧ);

• эстриол - гормон беременности, вырабатываемый плацентой. При нормально протекающей беременности его концентрация неуклонно растет;

• альфа-фетопротеин (АФП) - белок, вырабатываемый при беременности. Его концентрация возрастает по мере увеличения срока, затем постепенно уменьшается.

Иногда в исследование еще включают гормон ингибин А. Его уровень в норме также изменяется в ходе беременности - в сторону понижения концентрации к поздним срокам.

Информативность тройного теста такова, что позволяет в 80% выявить пороки развития нервной трубки (то есть позвоночника, спинного и головного мозга) и ряд генетических дефектов (синдромы Дауна, Эдвардса, Клайнфельтера).

Опираясь на все полученные данные, врач корректирует тактику ведения беременности, либо (при худшем сценарии) решается вопрос о возможности пролонгирования беременности.

Важно: не следует интерпретировать результаты пренатального скрининга самостоятельно, опираясь на советы «экспертов» из интернета. Только опытный специалист, получивший специальное образование, имеет право трактовать данные исследований, заниматься расшифровкой данных. Беременность - не то состояние, при котором возможны самодиагностика или самолечение!

В третьем триместре в пренатальный скрининг входит только УЗИ. Вся информативная ценность стандартных биохимических тестов к этому времени уже исчерпана.

Неинвазивный пренатальный тест ДНК.

Сегодня появился еще один метод определения хромосомных отклонений - неинвазивный пренатальный тест ДНК. Исследование информативно и безопасно как для женщины, так и для плода. А сдать кровь на анализ можно уже после 9 недель беременности. К сожалению, на сегодня этот тест еще мало распространен и весьма дорогостоящ.

Неинвазивные методы диагностики стостояния плода.

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности. При этом предпочтение отдается неинвазивным методам исследования.

В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Данный метод исследования позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, и диагностировать нарушения их анатомического строения. Задачей экспертного трехмерного УЗИ является определение уже в I триместре беременности широкого спектра врожденных пороков развития плода, акушерская оценка состояния беременной женщины и плода с формированием и выделением группы риска по внутриутробному инфицированию, угрозе прерыванию беременности и невынашиванию.

Дополнительным методом ультразвуковой диагностики является доплеровское исследование, которое позволяет определить характер кровотока в маточном и плодово-плацентарном кровообращении. При этом фиксируется кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода.

Кардиотокография (КТГ) – это непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности плода из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 минут с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» плода составляет 20-30 минут. Анализ кривых записи КТГ проводится только в фазе «активности» плода.

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода.

Серологические методы определения состояния плода основаны на выявлении гормонов беременности, уровень которых изменяется при внутриутробной патологии плода. К основным гормонам относятся в субъединица ХГЧ, альфа-фетопротеин, свободный эстриол, плацентарный лактоген, ингибин А и РАРР-А белок. Каждый из гормонов имеет определенную информативность в те или иные сроки беременности.