АНКЕТА.
Ф.И.О. ученика (цы)_____________________________________________________________________
Год, месяц, число рождения:____________________________________________________________
Ф.И.О. отца_____________________________________________________________________________
Мобильный телефон_________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Телефон предприятия____________________________________________________________
Ф.И.О. матери__________________________________________________________________________
Мобильный телефон__________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Телефон предприятия___________________________________________________________________
Домашний телефон____________________________________________________________________
Если у Вас нет телефона, то, как можно при необходимости связаться с Вами
(телефон бабушки, соседей, их имена или другие варианты…)______________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Домашний адрес (регистрация)__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Домашний адрес (фактическое проживание)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Состав семьи (полная, неполная), сколько человек в семье_____________________________
______________________________________________________________________________________
Другие дети ( до 18 лет) в семье (количество)_____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Категория семьи (если есть необходимый пункт - подчеркнуть):
- малообеспеченная (состоит на учёте в комитете соцзащиты);
- многодетная;
- многодетная малообеспеченная (состоит на учёте в комитете соцзащиты);
- ребёнка (детей) воспитывает мать – одиночка;
- ребёнка (детей) воспитывает вдова (вдовец);
- опекунская;
- семья безработных родителей;
Семья имеет другие льготы____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Состояние здоровья Вашего ребёнка
Зрение_________________________________________________________________________________
Аллергические реакции__________________________________________________________________
Частые заболевания_____________________________________________________________________
Хронические заболевания_________________________________________________________________
Состоит ли Ваш ребёнок на диспансерном учёте?_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Внешкольная деятельность ребёнка
а) посещает ли Ваш ребёнок кружки, секции?
Какие? (укажите пожалуйста день и место посещения их)_______________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
б) имеет ли Ваш ребёнок дипломы, грамоты, медали? Если да, укажите уровень мероприятия (соревнования), во время которого ребёнок был награждён (муниципальный, республиканский…)____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Кто в семье контролирует учёбу ребёнка, помогает ему в учёбе?_______________________
_______________________________________________________________________________________
В случае, если у ребёнка возникнут проблемы в учёбе, поведении, какие формы общения с классным руководителем Вы бы предпочли: (подчеркните):
- вызов в школу;
- решение проблем в личной беседе;
- запись в дневнике;
- телефонный разговор;
- достаточно на словах передать ребёнку свои пожелания или претензии.
13. Есть ли у Вашего ребёнка отклонения в здоровье, которые необходимо учитывать классному руководителю при работе с ним (плохое зрение, энурез, освобождение от физической нагрузки, уборки, дефекты речи, раздражительность, чрезмерная стеснительность и другие проблемы…)
14. Как Вы заняты на производстве:
- до которого часа работаете______________________________________________________
- ежедневно или по особому графику_________________________________________________
15. Какое время начала родительского собрания Вас устроило бы больше: (подчеркните)
17.00 17.30 18.00
16. Поставьте пожалуйста свою личную подпись:
Мама____________________________________Папа________________________________________
Благодарю Вас за заполнение анкеты.