Анкета для работы логопедом

Анкета для родителей

Фамилия, имя ребенка_________________________________________________________

Возраст______________________________________________________________________

Возраст матери на момент родов________________________________________________

От какой беременности по счету________________________________________________

Токсикоз (в какой половине беременности)______________________________________

Угроза выкидыша (срок?)_____________________________________________________

Переносимые заболевания во время беременности_______________________________

Роды в срок. Раньше срока (на какой недели?)__________________________________

Родовспоможение (щипцы, кесарево, стимуляция, выдавливание) ________________

Асфиксия, обвитие пуповиной_________________________________________________

Положение плода____________________________________________________________

Оценка по кале Апгар________________________________________________________

Закричал сразу, после хлопка__________________________________________________

Рост, вес при рождении________________________________________________________

Когда приложили к груди? ____________________________________________________

Кормление (грудное, искусственное, донорское) _________________________________

Срыгивание, подтекание из уголков рта________________________________________

На какие сутки выписали из роддома___________________________________________

Пользовались ли соской, (если да, то какого возраста) ___________________________

Заболевания. Наблюдение специалистов (кардиолог, невропатолог, ЛОР, невролог и другие)_______________________________________________________________________

Первые слова (указать возраст)________________________________________________

Речь фразой__________________________________________________________________

Не прерывалось ли речевое/или прерывалось, по какой причине, как долго длилось, с какими последствиями/______________________________________________________