Акт обследования материально-бытовых условий семьи обучающегося.

Акт обследования

жилищно-бытовых и материальных условий семьи

Дата обследования __________ 202_ г.

обучающегося ______ класса. Ф. И. О. ____________________________________

Мы, нижеподписавшиеся:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

посетили семью ______________________________________________________

проживающую по адресу:______________________________________________

с целью______________________________________________________________

В момент посещения дома находились ___________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи ________ человек.

1. Мать (ФИО) ________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

2. Отец (ФИО) ________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

3. Другие родственники _____________________________________________________________________

Бытовые условия жизни:

Семья занимает _________ кв. м. ________________________________________

Санитарное состояние жилья на момент проверки __________________________

_____________________________________________________________________

Ребенок имеет место для занятий, отдыха _________________________________

_____________________________________________________________________

Место для сна ________________________________________________________

Ребенок ложится спать _________________________________________________

Взаимодействия в семье:

Загруженность домашними делами _______________________________________

Ребенок занят в свободное время _________________________________________

Родители контролируют выполнение домашних заданий _____________________

Контакт осуществляется со школой _______________________________________________________________________Результат проверки (рекомендации, заключения):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи проверяющих:

Ф. И. О.________________________________________________________________

Ф. И. О.________________________________________________________________

Ф. И. О.________________________________________________________________

Подпись родителя:

Ф. И. О.________________________________________________________________