Акт обследования материально-бытовых условий несовершеннолетнего ребенка

АКТ

обследования материально – бытовых

условий несовершеннолетнего

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место учебы или работы)

Домашний адрес_____________________________________дом________ кв.______

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество составивших акт)

Мать - ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Отец - ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителей, место работы, занимаемая должность, зарплата)

Состав семьи____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, род занятий каждого)

Общий доход семьи________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Общая занимаемая площадь_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Условия для занятий несовершеннолетнего___________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения, двора______________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Отношение родителей с детьми_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ВЫВОДЫ

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

«_____» ________________ 2017 г.

Подписи, составивших акт: _____________/____________________________/

____________/____________________________/

Родители (законные представители) ____________/____________________________/