Анкета для родителей на начало года

Анкета

Уважаемые родители. Предоставьте, пожалуйста, следующие данные для заполнения классного журнала и социального паспорта класса. Спасибо!

Фамилия, имя, отчество ребенка___________________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________________________________

Домашний адрес (прописка)______________________________________________________________________

Фактическое место жительства____________________________________________________________________

КМНС (коренные малочисленные народы севера) – Да Нет

Национальность_______________________________________

Опекаемый – Да Нет

Усыновленный – Да Нет

Название и место посещаемого кружка (секции, клуба)________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Находится на учете в соцзащите – Да Нет

Полная семья – Да Нет

Неполная семья (нет отца/матери) - Да Нет

Родители в разводе - Да Нет

Гражданский брак - Да Нет

Многодетная семья - Да Нет Количество детей в семье - ___________________________

• ФИО, число, месяц, год рождения, место учебы (название и номер садика, школы, работы брата /сестры учащегося______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Родители – инвалиды - Да Нет

Дети- инвалиды - Да Нет

Родители –пенсионеры – Да Нет

Фамилия, имя, отчество (мать/законный представитель)_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Образование:

Высшее Незаконченное высшее

Среднее специальное Среднее

Неполное среднее Без образования

Место работы, должность________________________________________________________________________

Рабочий телефон_________________________ Сотовый телефон___________________________________

Фамилия, имя, отчество (отец/законный представитель)______________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Образование:

Высшее Незаконченное высшее

Среднее специальное Среднее

Неполное среднее Без образования

Место работы, должность_________________________________________________________________________

Рабочий телефон_________________________ Сотовый телефон___________________________________

Домашний телефон______________________________________________________________________________

Посещал детский сад №__ название «__________________»

Состояние здоровья ребенка

Часто ли ребенок болеет, какие тяжелые заболевания и травмы перенес?___________________________

_________________________________________________________________________________________

Хронические заболевания___________________________________________________________________

Перенесенные операции (возраст)____________________________________________________________

Особенности развития______________________________________________________________________

Зрение _________________________ Сколиоз (нарушение осанки) ________________________________

Аллергия и аллергические реакции ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Обратите внимание на______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Особенности характера и темперамента

Что хотели Вы, чтобы знал педагог о Вашем ребенке и обратил на это внимание в процессе работы, чтобы легче была общаться с ним. Особенности характера ребёнка, его взаимоотношений с окружающими (положительные, отрицательные стороны)._________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищные условия

• Отдельная квартира, частный дом, комната с общей кухней, общежитие, съемная квартира. (подчеркнуть)

• Кол-во комнат_______________ Имеется ли детская комната: да / нет

• Организовано рабочее место для подготовки уроков: да / нет.

• Наличие персонального компьютера: да / нет

Вопросник – знакомство:

1.  Ваше мнение о подготовке ребенка к школе:

• Знает ли он буквы? (да/нет) Знает ли он цифры? (да/нет)

• Умеет ли читать: бегло (целыми словами), по слогам, по буквам?

• Может сказать, о чем прочитал? (да; нет; дословно; своими словами)

• Умеет считать до _____.  Складывать в пределах «5», «10», «20».

• Ориентируется в пространстве:

налево – направо (да/нет) длинный – короткий (да/нет)

вперед – назад (да/нет) узкий – широкий (да/нет)

вверх – вниз (да/нет) легче – тяжелее (да/нет)

различает предлоги (над, под, перед, за, в…) (да/нет)

• Различает цвета (да/нет), оттенки цветов (да/нет)

• Умеет определять время по часам: электронным (да/нет), механическим (да/нет).

• Пересказывает ли «сказки»? (да; нет; дословно; своими словами; выдумывает сам, что не запомнил)

• Любит рассказывать стихи? (да/нет)

• Подчеркните, какие из перечисленных видов деятельности ребенок выполняет успешнее всего: рисование, лепка, пение, конструирование, придумывание игр, пересказ сказок и историй?

Родственники и другие члены семьи, проживающие с вами