Бланк акта обследования жилищно бытовых условий обучающихся

Акт обследования жилищно-бытовых условий

Дата обследования «__»______2013года.

Обследование проводилось классным руководителем ___ «__» класса школы __________

_____________________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

В ходе обследования установлено, что ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Учится в _____ « » классе с ___________________________________________________

проживающего по адресу ______________________________________________________

Учащийся проживает в семье из ___ человек. Состав семьи___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец ________________________________________________________________________

Место работы_________________________________________________________________

Должность____________________________________________________________________

Мать_________________________________________________________________________

Место работы_________________________________________________________________

Должность___________________________________________________________________

Другие родственники__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Бытовые условия жизни: семья занимает ____________ -комнатную квартиру, санитарное состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное. У ребенка есть все условия проживания и отдыха (отдельная комната или оборудованный детский уголок), нет условий проживания и отдыха._______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье: атмосфера в семье дружеская, теплая, между членами семьи близкие родственные отношения: отношения отчужденные, взаимоотношения ребенка с родственникам нет___________________________________________________________

Особенности семейного воспитания: родители строго контролируют поведение ребенка, сотрудничают с учителями: ограничивают самостоятельность ребенка, вступают в противоречия с учителем______________________________________________________

Вывод: семья благополучна

семья неблагополучная

семья вызывает тревогу

Классный руководитель ___________________________ _______________________

(подпись) (расшифровка)