ЧЕК-лист анализа ситуации эмоционального и социального неблагополучия подростка- обучающегося общеобразовательного учреждения

1. Общие сведения

ФИО

Пол

Возраст

Адрес

Школа

Состояние здоровья (физ./псих.)

Статус ОВЗ, инвалидность

Наличие мед. анамнеза (код)

Здоров(а)

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

1. Особенности семьи, взаимоотношения в семье

Состав семьи

Полная

Неполная

Другое

Положение

в семье

Единственный

ребенок

Есть братья, сестры (кол-во)

Другое

Статус семьи

Многодетная

Малообеспеченная

Опекунство,

приемная семья

Другое

Конфликты в семье

Частые ссоры

Случаи семейного насилия

Доверительные отношения

Другое

Наличие

зависимостей

в семье

Есть, вид, степень

родства

Нет

Нет данных

Другое

Утрата одного из

родителей/развод

Есть, кто именно

Нет

Нет данных

Другое

1. Учебная и внеурочная деятельность

Учебная

успеваемость

Отлично

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворительно

Внеурочная

деятельность (кружки, секции)

Посещает в

образовательной

организации

Посещает вне

образовательной

организации

Не посещает кружки, секции

1. Отношения со сверстниками, противоположным полом

Статус в классе

Лидер

Предпочитаемый

Отвергаемый

Другое

Присутствие

буллинга

Подвергается травле

«Травит» сам

Наблюдает

Нет буллинга

Разрыв отношений («несчастная

любовь»)

Присутствует

Нет

Нет сведений

Другое

Разлука /ссора с

друзьями

Присутствует

Нет

Нет сведений

Другое

Присутствие друзей

Есть друзья/компания

Нет друзей/

изоляция

Ребенок-одиночка (ребенку комфортно одному)

1. Интернет пространство и социальные сети

Состоит в группах деструктивного

характера

Да

Нет

Нет данных

Другое

Пост/Репост деструктивного контента

Да

Нет

Нет данных

Другое

Контент суицидальной тематики, депрессивной, ПАВ, насилие

Да

Нет

Нет данных

Другое

1. Негативный опыт

Социально-психологическая дезадаптация

Да, когда

Нет

Нет данных

Другое

Раннее проблемное (отклоняющееся) поведение

Да, когда

Нет

Нет данных

Другое

Рискованное поведение

Да, когда

Нет

Нет данных

Другое

Суицидальное, самоповреждающее поведение

Да, когда

Нет

Нет данных

Другое

Агрессивное поведение

Да, когда

Нет

Нет данных

Другое

Нежелательная

беременность/аборт

Да, когда

Нет

Нет данных

Другое

Употребление

алкоголя, ПАВ

Да, вид

Нет

Нет данных

Другое

Психотравмирующее событие

Да, характер

Нет

Нет данных

Другое

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ

1. Личностные особенности

Уровень

агрессивности

Высокий

Средний

Низкий

Нет данных

Уровень

тревожности

Высокий

Средний

Низкий

Нет данных

Уровень социализации, адаптации

Высокий

Средний

Низкий

Нет данных

Уровень

самооценки

Высокий

Средний

Низкий

Нет данных

Текущее эмоциональное состояние

Стабильный фон настроения

Нестабильность настроения, импульсивность

Частое плохое настроение

Обостренная реакция на критику

Выраженность

характерологических особенностей

В пределах нормы

Акцентуированные, тип

Психопатические, тип

Нет данных

1. Поведенческие проявления

Резкие изменения в поведении

Наблюдаются

Не наблюдаются

Другое

Обида, одиночество

Наблюдаются

Не наблюдаются

Другое

Демонстративное

поведение

Наблюдается

Не наблюдается

Другое

Агрессивное поведение

Наблюдается

Не наблюдается

Другое