ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Ранняя диагностика расстройств аутистического спектра является сложной задачей в процессе первичного приема, так как за этого нарушения развития нет патогномоничных признаков (симптомов, которые однозначно описывают определенное нарушения развития) или лабораторных тестов, чтобы выявить этот вид дизонтегенезу.
Среди направлений диагностики выделяют следующие:
Практический опыт специалистов разных стран и понимание важности своевременного распознания нарушений аутистического спектра обусловили поиск маркеров для скрининговой диагностики этого расстройства развития. Так, например, израильский Центр проверки аутизма проработал восемь признаков, благодаря которым можно распознать склонность шестимесячного младенца к аутизму:
1) выраженная пассивность - не плачет, не двигается, не интересуется окружающим
миром;
2) чрезмерная активность - все время плачет, нервничает, вертится;
3) нежелание пить материнское молоко;
4) нет реакции на голос и на появление родителей;
5) попытка уклониться от прикосновений родителей;
6) нет контакта с родителями и с предметами, то есть, незаметно, чтобы ребенок
то или кого-то рассматривала, смотрела в глаза и тому подобное;
7) отставание в развитии;
8) ускоренный рост объема головы.
Имеют наблюдаться две особенности из восьми перечисленных маркеров в течение не менее трех недель. Нарушение аутичного спектра подозревают только после того, как подтверждено нормальное функционирование таких органов чувств, как слух и зрение.
Американская Академия Педиатрии рекомендует осуществлять скрининг всех детей расстройствами аутистического спектра при консультационных визитов в возрасте 18 и 24 месяцев, используя соответствующие скрининговые тесты [23]. Сотрудники Института Кеннеди Кригера (г. Балтимор, штат Мэриленд, США) распознают признаки аутизма у полугодовых малышей, окончательный диагноз ставят в возрасте 14 месяцев. Главные признаки, по которым они ориентируются:
-для шестимесячного ребенка: не улыбается, а не лепечет и не устанавливает зрительного контакта с окружающим миром;
- для годовалого малыша: не указывает на предмет, который пытается получить, не следует взрослых, не хочет общаться с ними.
Национальный британский план по работе с детским аутизмом (NAPC) рекомендует осуществлять полную диагностику и оценки положения не позднее 30 недель после появления первых видимых проблем у ребенка.
В Клиническом протоколе оказания медицинской помощи детям с расстройствами общего развития, утвержденном Министерством здравоохранения Украины [9] говорится о таких признаках нарушений развития у детей с аутизмом (как характерных проявлений нарушений общего развития):
- у детей на первом году жизни - ригидность, напряженность позы, когда они находятся на руках у взрослых; отсутствие реакции на голос родителей, застревание на зрительных стимулах; отсутствие гуление, лепетных речи, эмоциональной реакции на окружающих людей, подражания; повторяющиеся однообразные проявления; нарушения пищевого поведения, сна и тому подобное;
- у детей в возрасте от 1 до 3 лет: избегание зрительного контакта; узкий спектр эмоций, неадекватные реакции на предметы и людей; не реагирует на имя; НЕ переносит приобретенные навыки на другие ситуации; обнаруживает стереотипные движения и навязчивые действия; странным образом обследует окружающей среды (облизывает, нюхает), имеет повышенную чувствительность к определенным звуковых раздражителей и тому подобное.
Разработка методики диагностики аутизма детей раннего возраста принадлежит С. Барону-Коуэну и его коллегам. Опросник CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) создан для наблюдения за балансом здоровья 18-месячных детей; он короткий (15 мин.) и легкий в использовании. Опросник состоит из двух частей. Первая часть охватывает, закрыты вопросы, касающихся функционирования ребенка в 9 областях: 1) игра в близком физическом контакте (качания, подбрасывания); 2) социальная заинтересованность; 3) развитие моторики; 4) социальные игры; 5) игра «на якобы"; 6) указание на предмет, который ребенок хочет получить; 7) указание на объект, которым хочет заинтересовать другую лицо; 8) функциональная игра; 9) распределение внимания. Вторая часть опросника состоит из пяти пунктов, имеет экспериментальный характер и заключается в том, чтобы лицо, которое проводит исследования, оценила выполнение ребенком несколько простых задач. Вторая часть дает возможность сравнить информацию полученную от родителей с фактическими возможностями ребенка. Опросник CHAT позволяет выявить детей, которые относятся к группе риска, и, следовательно, ускоряет процесс установления диагноза.
Среди самых известных инструментов скрининга также M-CHAT ("Модифицированный список признаков аутизма у детей", Modified Checklist for Autism in Toddlers,) и ADI-R ("Диагностическое интервью", The Autism Diagnostic Interview-Revised).
M-CHAT является расширенной версией опросника CHAT, содержащая 23 вопросы и создан для проведения скринингового обследования расстройствами аутистического спектра у детей в возрасте от 16 до 30 месяцев и оценки риска наличии аутизма. Главная цель использования M-CHAT - выявление риска наличии аутизма. M-CHAT может проводиться как часть обычного медицинского обследования ребенка, а также может быть использован для оценки риска наличия аутизма специалистами психолого-педагогического профиля.
Диагностическая методика на выявление детей с аутизмом ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) является структурированным интервью, проводимого с родителями лиц, у которых предусматривают аутизм. Интервью, которое используют для детей не менее 18 месяцев, охватывает вопросы для оценки качества социальной взаимодействия (эмоциональные проявления ребенка, зоны комфорта, социальная улыбка, способность к отзыву другим людям); общения и речи (часто повторяющиеся звуки, слова, высказывания социальное использование речи), а также - модели поведения (необычные занятия, Манерные движения пальцев и кистей рук, необычные сенсорные предпочтения). Кроме этого, ряд вопросов ориентирована на такое поведение ребенка, как же повреждения, агрессия и другие действия, которые могут помочь в разработке терапевтического плана.
Следует отметить, что попытка избежать затрат на скрининговый этап диагностики вызывает запоздалую диагностику (PT Shattuck, SD Grosse, 2007), что худшим образом сказывается на динамике положительных сдвигов даже при условии интенсивной коррекционной работы.
Дифференциальная диагностика аутизма основывается на знании ядерных проявлений аутизма как особого психического развития и этапов нормального психического развития ребенка.
Главными ориентирами дифференциальной диагностики аутизма до сих пор остаются диагностические критерии классификационных сборников DSM-IV и МКБ- 10. В отличие от предыдущих классификаций DSM-IV и МКБ-10 имеют две важные преимущества: 1) применяют понятие "критерии" вместо "симптомы"; 2) используют категорию "нарушение" или "расстройства" вместо "болезнь". То есть, как в DSM-IV, так и в МКБ-10, аутизм определяют как расстройство, охватывает типичные социальные нарушения (качественные недостатки функции общения и социального взаимодействия) и признаки резкой дисгармонии общего психического развития с глубоким нарушением формирования обычных жизненных умений и навыков, которые делают невозможным самостоятельное функционирование.
Детская рейтинговая шкала аутизма (CARS, "Детская рейтинговая шкала аутизма ", Childhood Autism Rating Scale), разработана E.Schopler, RJReichler и BRRenner, - это стандартизированный инструментарий, который целесообразно использовать для клинико-динамической оценки аутичных детей в возрасте от 2 лет. Шкала основана на непосредственном наблюдении за поведением ребенка. В процессе исследования оценивают 15 признаков: взаимоотношения с людьми; подражания; эмоциональные реакции; моторная ловкость; использования предметов; адаптационные изменения; зрительная перцепция; вкусовая, обонятельная, тактильная перцепция; тревожные реакции, страхи; вербальная коммуникация; невербальная коммуникация; общий уровень активности ребенка; уровень и последовательность познавательной деятельности; общее впечатление клинициста, что коррелирует с DSM-IV. CARS используют для периодического контроля детей с общими нарушениями развития с целью определения эффективности предложенных вмешательств.
Следующая диагностическая методика для дифференциальной диагностики - Шкала наблюдения для диагностики аутизма (The Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS), которую называют "золотым стандартом" для оценки и диагностики аутизма и общих (первазивных) расстройств развития в исследуемых разных возрастных групп.
Методика ADOS состоит из различных мероприятий, которые позволяют наблюдать социальную и коммуникативное поведение, связанное с диагнозом "Общие расстройства развития". Эти меры обеспечивают интересные для ребенка, но и одновременно нормативные условия, при которых может происходить взаимодействие между ней и специалистом. Методика охватывает четыре модуля; для применения каждого из которых нужно всего от 35 до 40 минут. Исследуемом дают только один модуль, в зависимости от его уровня активной речи и хронологического возраста. Модуль 1 применяется к детям, которые имеют, затруднено речи, или вообще не говорят; модуль 2 - к тем, кто не говорит свободно; модуль 3 - к детям, которые свободно разговаривают; и Модуль 4 - до подростков и взрослых, свободно разговаривают. Методику нецелесообразно применять для подростков и взрослых, которые не разговаривают.
Поскольку ADOS фокусируется на наблюдении за социальным поведением и общением, организационная цель исследователя (интервьюера) - обеспечить интересные стандартные контексты, в которых происходит взаимодействие. Стандартизация заключается в конкретной иерархии форм поведения, к которым удается интервьюер, и в учете типов поведения, которые проявляются за каждого вида деятельности в течение обследования. При применении каждого модуля ADOS делаются заметки; итоговые оценки выставляют сразу после окончания обследования, даже если происходил видеозапись встречи. Качество использование ADOS зависит от клинических навыков интервьюера и опыта применения данного инструмента. Оценки используются для формулировки диагноза с помощью применения диагностического алгоритма, предоставленного к каждому модулю.
Для развития последовательной коррекционно-развивающей работы необходимо применять такие методики, которые дают богатый материал об особенностях психомоторного, социального и познавательного развития ребенка. На основе таких сведений можно разрабатывать индивидуальную коррекционно-развивающую программу, а также через определенные промежутки времени (например, через полгода) отслеживать динамику развития ребенка.
Среди таких методик, которые широко применяют для углубленной диагностики ребенка с аутизмом и написание индивидуально ориентированной программы ее обучения и развития - Шкала адаптивного поведения Вайнленда (Vineland Adaptive Behavior Scale - VABS), Психоосвитний профиль (Psychoeducational Profile Revised, PEP-R), оценка уровня вербальног поведения и разработка программы (The Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program, VB-MAPP) и др.
Шкала Вайнленда является общепризнанным инструментом оценки адаптации Шкала имеет высокие показатели надежности, достоверности и валидности получаемых данных. Шкала Вайнленда применяется как с целью диагностики уровня адаптивного функционирования, так и для планирования коррекционно-развивающих программ для детей и взрослых с особыми потребностями, а также оценки их эффективности. По форме это- полуструктурированное интервью, в процессе которого на вопрос интервьюера отвечают эксперты-родители ребенка или люди из ее ближайшего окружения.
Шкалу применяют для детей от 0 до 18 лет 11 месяцев, и она дает оценить четыре основные сферы жизнедеятельности: коммуникацию (рецептивные навыки как способность распознавать сообщения; экспрессивные на письменные навыки), повседневные жизненные навыки (самообслуживание, социально-бытовые навыки, поведение в общественных местах), социализацию (межличностное взаимодействие, игра, досуг, способность к сотрудничеству) и моторные навыки (общая и мелкая моторика). Функционирование ребенка по любой сферы определяется по шкале; в соответствии с этой оценкой устанавливается уровень развития ребенка в каждой из сфер. Индивидуальный статус в сфере адаптивного поведения (социальной компетентности) может быть представлены в графической форме и охарактеризованы в числовом и описательном выражениях по отношению к установленным возрастных норм социально-адаптивной зрелости.
Тест "Психоосвитний профиль PEP-R" также получил признание во всем мире в контексте диагностики лиц с аутизмом. Тест содержит количественную оценку уровней функционирования исследуемого по определенным сферам, оценивает возможности их компенсации в процессе обучения, прогнозирует вероятный ход индивидуального психомоторного и речевого развития ребенка, направляет на понимание проблем, типичных для определенного лица, возникающих в процессе обучения. Тест PEP-R - для детей от 6 месяцев до 7 лет. Его можно применять и для тех детей до 12 лет, в отношении которых можно говорить, что некоторые их функции находятся на уровне, который ниже уровня первоклассника (есть также отдельно такой профиль для подростков / молодежи и для взрослых). Формат проведения теста - игровые и учебные пробы, непосредственное взаимодействие с ребенком. Тест имеет две шкалы: Шкала развития, охватывает 7 сфер (подражание, перцепция, мелкая моторика, общая моторика, зрительно-двигательная координация, познавательные функции, коммуникация, активное речи) и Шкалу поведения - 4 сферы (установление контактов и эмоциональные реакции, игра и заинтересованность предметами, реакция на стимулы, язык / речь). Кроме выводов "сформирован" / "не сформирован" внедрено третий вывод "Формируется" (с учетом ближайшей зоны развития). Итогом теста является создание профиля, что позволяет определить, какому биологическому возрасту соответствует состояние сформированности той или иной психической функции в каждой конкретного ребенка.
Методика VB-МАРР является инструментом оценки детей с аутизмом и других лиц, имеющих задержку речи. VB-МАРР базируется на разработках Б. Скиннера с речевой и других видов поведения, а также установленных этапов развития. Пять компонентов методики определяют базовый уровень производительности, направление для вмешательства, систему отслеживания приобретенных навыков, а также составляют основу планирования учебных программ. Два первые компоненты методики направлены на такие задачи, как: определить существующее положение вербальных и близких к ним навыков у ребенка (по трем уровнями развития: 0-18, 18-30 и 30-48 месяцев), а также выяснить так называемые барьеры обучения (проблемы с поведением, неуправляемость в обучении, сложности по выполнению инструкций, имитации, зрительного и слухового восприятия, формирования социальных навыков, способности к обобщению, мотивации, наличие аутостимуляции, гиперактивного поведения, сенсорного защиты). Определив эти барьеры, специалист может разработать конкретные стратегии вмешательства, чтобы помочь преодолеть эти проблемы и способствовать эффективному обучению ребенка.
Третий и четвертый компоненты VB-МАРР помогают обеспечить квалифицированную работу группы сопровождения ребенка в образовательном пространстве с целью принятия решений и установления приоритетов для удовлетворения образовательных потребностей определенной ребенка, этапов ее вхождения в образовательное учреждение, актуальные и долгосрочные задачи. Пятый компонент методики может способствовать усилению работы группы сопровождения ребенка в системе интегративно- инклюзивного обучения, налаживая необходимый баланс между учебными программами и программами вмешательства.
Отдельно хотелось бы отметить, что ключевой момент в проведении диагностической процедуры (особенно - с аутичным ребенком) - это не столько методика, сколько сам диагност: его опыт, его талант специалиста, осуществляет процедуру обследования, интерпретирует ее результаты и разрабатывает индивидуальную коррекционно-развивающую программу. чрезвычайно важным также взаимосвязь между ориентирами и рекомендациями, обработанным по диагностическим инструментарием, и практическим воплощением этих разработок. Речь идет о том, что в конкретном коррекционно-развивающей заведении осведомлены специалисты по аутизму осуществляют углубленную диагностику и составляют программу психолого-педагогического воздействия, ориентируясь на те процедуры, которые есть уместны в контексте оказания помощи детям с аутизмом специалистами этого заведения. В любом случае, важнейшими требованиями к осуществления углубленного диагностического обследования и обработки коррекционно-развивающей программы является ориентир на: целостную психическую организацию ребенка, его актуальные потребности и систему коррекционно развивающих мероприятий, необходимых для ее оптимального развития.
По обработанным источниками мы определяем следующие подходы к определению стандартов осуществления диагностических обследований детей с аутизмом:
1. Скрининг для выявления детей с подозрением на нарушения развития по аутичным типом. Маркеры диагностики; использование методик СНАТ, М СНАТ, ADI-R.
2. Дифференциальная диагностика для установления (подтверждения) диагноза, а также определение степени его тяжести. Опора на методики CARS и ADOS как соответствующие диагностическим критериям международных классификационных сборников DSM-IV и МКБ-10.
3. Углубленная (феноменологическая) диагностика как основа разработки учебных и развивающих программ для детей с учетом таких ориентиров, как: актуальность, конкретность, измеримость, достижимость и последовательность, а также преемственность. Использование соответствующего диагностического инструментария: Шкала адаптивного поведения Вайнленда (Vineland Adaptive Behavior Scale - VABS); Психоосвитний профиль (Psychoeducational Profile Revised, PEP-R); Оценка уровня вербальной поведения и разработки программы (The Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program, VB-MAPP); комплекса диагностических методик, позволяющих оценить целостное развитие ребенка и разработать действенную, практически ориентированную систему психолого-педагогического воздействия.
2
8 820
4 168 
