Электронное учебно-методическое пособие для студентов медицинских техникумов и колледжей по дисциплине ОП 03. Основы патологии Тема «Экстремальные состояния - шоки»

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Саткинский медицинский колледж »

ЭЛЕКТРОННОЕ УЧЕБНО- МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов медицинских техникумов и колледжей

по дисциплине:

ОП 03. Основы патологии

Тема: « Экстремальные состояния – шоки »

специальности:

34.02.01 «Сестринское дело»

Составила преподаватель

сестринского дела в терапии ГБПОУ

«Саткинский медицинский колледж» Матвеева А.Е.

2022 год

Пояснительная записка

Данный материал предлагается студентам 3 курса отделений «Cестринского дела» и 1 курса «Лечебного дела» для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по теме : « Экстремальные состояния – шоки »

Шок – это синдромокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.

Для различных шоков общими являются ряд патогенетических факторов: это прежде всего малый выброс сердца, периферическая вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, дыхательная недостаточность.

«Неотложная помощь при шоке» является одной из тем раздела. В некоторых случаях промедление с оказанием помощи может привести к летальному исходу на месте происшествия. Иногда неправильное и неумелое оказание помощи может явиться причиной всякого рода осложнений, затягивающих выздоровление пациента или даже ведущих к инвалидности. От того, насколько правильно и своевременно будет оказана неотложная помощь при шоке, нередко зависит дальнейшее состояние здоровья пациента.

Целесообразность выпуска данного пособия обусловлена изложением в доступной для Вас форме ряда вопросов, не нашедших соответствующего отражения на теоретическом занятии.

Методические указания

Уважаемые студенты, Вам предлагается поэтапное изучение темы « Экстремальные состояния – шоки »

После изучения каждого раздела, Вам рекомендуется ответить на вопросы для самоконтроля. Если вы затрудняетесь с ответом на данные вопросы, следует вернуться повторно к изучению материала.

При повторном изучении постарайтесь найти в изложенном материале ответы на вопросы.

Компетенции, формируемые в результате освоения темы

Общие компетенции:

значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно- коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой

смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому

наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,

инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Профессиональные компетенции, соответствующие основным видам профессиональной деятельности:

ПК 1.1. Планировать обследование

пациентов различных возрастных групп. ПК 1.2. Проводить диагностические исследования

ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний

ПК 1.4. Проводить диагностику беременности

ПК 1.5. Проводить диагностику комплексного состояния ребенка

ПК 1.6. Проводить диагностику смерти ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента

ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний

ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента

ПК 4.1. Организовывать диспансеризацию населения и участвовать в организации ее проведения

ПК 4.2. Проводить санитарно- противоэпидемические мероприятия на закрепленном участке

ПК 4.3. Проводить санитарно-гигиеническое просвещение населения

ПК 4.4. Проводить диагностику групп здоровья

ПК 4.5. Проводить иммунопрофилактику ПК 4.6. Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья различных возрастных групп населения ПК 4.7. Организовывать здоровье сберегающую среду

ПК 4.8. Организовывать и проводить работу Школ здоровья для пациентов и их

окружения

ПК 5.1. Осуществлять медицинскую реабилитацию пациентов с различной патологией.

ПК 5.3. Осуществлять паллиативную помощь

В соответствии с Государственным образовательным стандартом в области патологии после изучения темы :

  Вы должны иметь представление :

• изучить алгоритмы диагностики шоковых состояний;
• изучить патофизиологические особенности развития, клиническую картину, диагностику шоковых состояний.

Знать:

• этиологию, патогенез, клинические проявления шоковых состояний;
• дифференциальную диагностику шоковых состояний;
• лекарственные средства, применяемые при лечении шоковых состояний;
• алгоритм оказания первой медицинской помощи при шоковых состояниях;
• причины возникновения шоковых состояний.

Уметь:

• Оказывать неотложную помощь при гиповолемическом шоке.
• Оказывать неотложную помощь при ожоговом шоке.
• Оказывать неотложную помощь при анафилактическом шоке.
• Оказывать неотложную помощь при септическом шоке.

Кардиогенный шок (КШ) – острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система оказывается неспособной обеспечить адекватный кровоток. Необходимый уровень перфузии временно достигается за счет истощаемых резервов организма, после чего наступает фаза декомпенсации. Состояние относится к IV классу сердечной недостаточности (наиболее тяжелая форма нарушения сердечной деятельности), летальность достигает 60-100%. Кардиогенный шок чаще регистрируется в странах с высокими показателями кардиоваскулярной патологии, слабо развитой профилактической медициной, отсутствием высокотехнологичной медпомощи.

Причины

В основе развития синдрома лежит резкое понижение сократительной способности ЛЖ и критическое уменьшение минутного выброса, что сопровождается недостаточностью кровообращения. В ткани не поступает достаточного количества крови, развиваются симптомы кислородного голодания, снижается уровень артериального давления, появляется характерная клиническая картина. КШ может отягощать течение следующих коронарных патологий.

Инфаркт миокарда. Выступает основной причиной кардиогенных осложнений (80% всех случаев).

Миокардит. Шок, влекущий за собой смерть пациента, встречается в 1% случаев тяжелого инфекционного миокардита, вызванного вирусами Коксаки, герпеса, стафилококком, пневмококком.

Отравление кардиотоксическими ядами. К числу подобных веществ относится клонидин, резерпин, сердечные гликозиды, инсектициды, фосфорорганические соединения.

Массивная ТЭЛА. Закупорка крупных ветвей легочной артерии тромбом - тромбоэмболия ЛА - сопровождается нарушением легочного кровотока и острой правожелудочковой недостаточностью.

Тампонада сердца диагностируется при перикардите, гемоперикарде, расслоении аорты, травмах грудной клетки.

Патогенез

Патогенез обусловлен критическим падением артериального давления и последующим ослаблением кровотока в тканях. Определяющим фактором выступает не гипотония как таковая, а уменьшение объема крови, проходящей по сосудам за определенное время. Ухудшение перфузии становится причиной развития компенсаторно-приспособительных реакций.

Классификация

• Рефлекторный – нарушения вызваны сильным болевым приступом.
• Истинный кардиогенный – последствие острого ИМ с формированием объемного некротического очага.
• Ареактивный – наиболее опасная разновидность. Сходен с истинным КШ, патогенетические факторы выражены сильнее.
• Аритмогенный – прогностически благоприятен. Является результатом нарушения ритма и проводимости.

Кардиогенный шок имеет 3 стадии

• Компенсации. Уменьшение минутного объема, умеренная гипотония, ослабление перфузии на периферии.
• Декомпенсации. Присутствует развернутый симптомокомплекс, перфузия крови в головном мозге и сердце снижена. Уровень АД критически мал.
• Необратимых изменений. Кардиогенный шок переходит в терминальную стадию. Характеризуется усилением имеющейся симптоматики, выраженной коронарной и церебральной ишемией, формированием некрозов во внутренних органах.

Симптомы кардиогенного шока

Кардиогенный шок осложняется - полиорганной недостаточностью (ПОН). Нарушается работа почек, печени, отмечаются реакции со стороны пищеварительной системы. Системная органная недостаточность является следствием несвоевременного оказания больному медицинской помощи или тяжелого течения болезни, при котором предпринимаемые меры по спасению оказываются малоэффективными. Симптомы ПОН – сосудистые звездочки на коже, рвота «кофейной гущей», запах сырого мяса изо рта, набухание яремных вен, анемия.

Диагностика

• Диагностика осуществляется на основании данных физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре больного кардиолог отмечает внешние признаки заболевания (бледность, потливость, мраморность кожи), оценивает сознания.
• При проведении диагностики следует отличать кардиогенный шок от расслаивающей аневризмы аорты, вазовагальных синкопе. При расслоении аорты боль иррадиирует вдоль позвоночника, сохраняется на протяжении нескольких дней, носит волнообразный характер. При синкопе отсутствуют серьезные изменения на ЭКГ, в анамнезе - болевое воздействие или психологический стресс.

Анафилактический шок, или анафилаксия – это острое состояние, протекающее по типу аллергической реакции немедленного типа, которое возникает при повторном воздействии аллергена (чужеродного вещества) на организм.

Может развиться за несколько минут, является угрожающим для жизни состоянием и требует неотложной медицинской помощи.

Летальность составляет около 10% всех заболевших и зависит от степени тяжести анафилаксии и скорости ее развития. Частота встречаемости ежегодно составляет примерно 5-7 случаев на 100.000 человек.

Группы Аллергенов

• Медикаментозные аллергены: антибиотики, противотуберкулезные препараты, витамины, аспирин, миорелаксанты и местные анестетики, йодсодержащие контрастные вещества, препараты для контрацепции.

• ИБП: вакцины – редко, на определенные компоненты в их составе. Сыворотки – в основном гетерологические.

• Укусы насекомых: яд пчел, ос, змей – инсектная аллергия.

• Пищевые аллергены: орехи, мед, рыба, морепродукты (ракообразные), соевый белок, яйца, цитрусовые фрукты, у детей на употребление коровьего молока.

• Растительные аллергены: пыльца, домашние растения.
• Аллергены животного происхождения: шерсть животных, перхоть.
• Бытовые аллергены: домашняя пыль, экскременты клещей.
• Контакт с латексными изделиями: медицинские перчатки, презерватив.
• Косметические средства.

Факторы риска развития анафилаксии

• Наличие эпизода анафилаксии в прошлом.

• Отягощенный анамнез:

если пациент страдает  бронхиальной астмой,  поллинозом, аллергическим ринитом, экземой, то риск развития анафилаксии существенно возрастает.

• Наследственность.

Патогенез АНАФИЛАКСИИ

I стадия – иммунологическая: первичный контакт организма с аллергеном и в результате образуются и накапливаются аллергические антитела, организм становится сенсибилизированным.

II стадия – биохимическая: запускается патологическая реакция, выделяются биологически активные вещества, медиаторы аллергии (гистамин, брадикинин, серотонин), которые воздействуют на клетки мишени.

Парез капилляров переход крови из артериол в капиллярное русло снижение АД повышение проницаемости пропотевание плазмы в ткани

гиповолемия нарушение микроциркуляции развивается отек

медиаторы вызывают бронхоспазм спастическое сокращение кишечника и полых органов

III стадия – патофизиологическая: это ответная реакция клеток, органов и тканей на действие медиаторов, что приводит к развитию клинических симптомов.

Типы течения анафилактического шока

• Острое злокачественное. Мгновенное появление симптоматики после внедрения аллергена. Острое начало, (менее 10 мин.), падение АД (диастолическое 0 мм рт ст), нарастание ОДН, прогрессирование симптомов до глубокой комы. Характерен неблагоприятный исход даже при адекватной терапии. Статистика – из 10 случаев 9 летальный исход.

• Острое доброкачественное. Начало более 10 мин. После внедрения аллергена, не столь резко выражены клинические симптомы, отмечается хороший эффект от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход.

• Затяжное течение. Начало клиники типичное. Затяжной характер выявляется после противошоковой терапии, которая дает временный эффект. В последующем симптоматика не такая острая, но отличается резистентностью к терапевтическим мероприятиям, что приводит к формированию осложнений. Этот тип течения характерен при введении препаратов пролонгированного действия.

• Рецидивирующее течение. Характеризуется повторением эпизодов анафилаксии в результате постоянной аллергизации организма.

• Абортивное течение. Является самым легким. Под воздействием препаратов быстро купируется;

Клинические варианты анафилаксии

• Типичный вариант . Кожные проявления, зуд, отек в месте воздействия аллергена, головные боли, боли за грудиной, в брюшной полости, тошнота, рвота, слабость, головокружение. У пациента может возникнуть сильное беспокойство и страх смерти. Тахикардия, резкое снижение АД, пульс нитевидный, одышка, дыхание храпящее с пеной изо рта.
• Гемодинамический вариант . Интенсивные боли в сердце, тахикардия, аритмия, коллапс ведет к остановке сердечной деятельности.
• Асфиктический вариант. Преобладает ОДН, бронхоспазм, отек гортани, легких, осиплость голоса, удушье, развивается респираторный дистресс-синдром, гипоксия. Позже нарушается гемодинамика, ЦНС, утрата сознания.
• Церебральный вариант. Отек головного мозга, психомоторное возбуждение, нарушение сознания, генерализованные судороги, менингоэнцефалитический синдром, остановка дыхания, сердечной деятельности.
• Абдоминальный вариант. Симптомы «ложного острого живота», боли в эпигастрии, тошнота, рвота, появляются симптомы раздражения брюшины.

4 степени тяжести анафилаксии

• Первая степень . Пациент в сознании, беспокоен, присутствует страх смерти. АД снижено на 30-40 мм.рт.ст. от исходного (нормальное – 120/80 мм.рт.ст.). Проводимая терапия оказывает быстрый положительный эффект.

• Вторая степень . Состояние оглушенности, пациент тяжело и медленно отвечает на заданные вопросы, может наблюдаться потеря сознания, не сопровождающаяся угнетением дыхания. АД ниже показателя 90-60/40 мм.рт.ст. Эффект от проводимого лечения хороший.

• Третья степень . Потеря сознания. АД 60-40/0 мм.рт.ст. Эффект от проводимой терапии медленный.

• Четвертая степень . Без сознания, артериальное давление не определяется, эффект от лечения практически отсутствует.

Осложнения

• Аллергический миокардит
• Гепатит
• Гломерулонефрит
• Невриты
• Диффузное поражение ЦНС
• АШ может быть пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний.

Диагностика анафилаксии

• Аллергоанамнез

• ОАК : эозинофилия (норма 5%). Возможно снижение гемоглобина и повышение лейкоцитов.

• Биохимический анализ крови: повышение печеночных ферментов (АЛаТ , АСаТ, щелочной фосфатазы), почечных проб.

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки: интерстициальный отек легкого.

• ИФА: обнаружение специфических иммуноглобулинов - Ig G и Ig E.

• Определение уровня гистамина в крови: отмечается повышение показателя.

• после окончательного выздоровления рекомендуется консультация врача-аллерголога и постановка аллергопроб,

Дифференциальная диагностика

Затруднения в постановке диагноза анафилаксии практически никогда не возникает т. к. прослеживается четкая связь с инъекцией лекарственного средства и развитием характерной клинической картины.

Однако бывают ситуации, когда необходима дифференциальная диагностика.

Чаще всего похожую симптоматику дают следующие патологические состояния:

• Острая сердечно - сосудистая недостаточность
• Инфаркт миокарда
• Эпилепсия
• Коллаптоидные состояния, вызванные приёмом гипотензивных препаратов.
• Феохромацитома — возможна гипотензия без аллергического компонента
• Тепловой, солнечный удар.

Лечение АШ

Противошоковые мероприятия

Противо -аллергическая терапия

Прекращение поступления аллергена

Введение адреналина, инфузия растворов

ГКС

наложение жгута, обкалывание адреналином места инъекции

Прекращение поступления аллергена

Противошоковые мероприятия

Противоаллергическая терапия

• Адреналин 0,1% 0,1-0,5 мл в/м, при необходимости повторить через 5-20 минут
• Глюкокортикостероиды в/в струйно преднизолон 60-150 мг

• Больного уложить, повернуть голову набок, ножной конец приподнять
• Обеспечить в/в доступ, начать введение NaCl не менее 1 литра

• Наложение жгута на 25 минут
• Приложить лед на 15 минут
• Обколоть в 5-6 точках адреналином 0,1% 0,3-0,5 мл

Симптоматическая терапия

• При гипотонии вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 5% глюкозе)
• При бронхоспазме сальбутамол или беродуал через небулайзер
• При брадикардии атропин 0,3-0,5 п/к

Готовность к интубации (ИВЛ)

срочная госпитализация в реанимационное отделение

Первая доврачебная помощь

• Немедленно прекратить введение лекарственного препарата. При в/в инъекции игла остается в вене для обеспечения венозного доступа и последующей терапии. Поршень потянуть на себя, отсоединить, шприц или систему следует заменить.
• Наложить жгут (если позволяет локализация) выше места инъекции на 25 мин., каждые 10 мин. ослаблять жгут на 1-2 мин.
• К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 минут.
• Пациента переместить на твердую ровную поверхность. Ноги поднять выше уровня головы. Повернуть голову набок во избежание аспирации рвотными массами. Освободить ротовую полость, удалить зубные протезы.
• Обеспечить доступ кислорода. Расстегнуть сдавливающую одежду, открыть двери и окна для притока свежего воздуха.
• Мониторировать АД, пульс, ЧДД.
• При потере пострадавшим сознания, определить наличие пульса и свободного дыхания. При их отсутствии немедленно начать искусственную вентиляцию легких с непрямым массажем сердца.

Оказание медикаментозной помощи

• Контроль показателей гемодинамики, дыхания. Оксигенотерапия через маску со скоростью 5-8 л в минуту.
• Адреналин . Основной препарат для купирования АШ:
• Адреналин применяется 0,1% в дозе 0,01 мл/кг (максимум 0,3–0,5 мл), внутримышечно в передненаружную часть бедра через каждые 5-10 мин под контролем АД трехкратно до выведения больного из коллаптоидного состояния. При неэффективности терапии препарат вводят в/в струйно очень медленно на физ. р-ре. (0,1–0,3 мл адреналина в 9 мл физ.раствора).
• Глюкокортикостероиды . При отсутствии эффекта используют преднизолон 150 мг., метилпреднизолон 500мг.. Дексаметазон 20 мг. в/в капельно или струйно. Меньшие дозы глюкокортикостероидов при анафилаксии неэффективны.

• Допамин . Используется при гипотензии, не поддающейся адреналину и инфузионной терапии. Применяется в дозе 400 мг, разведенных в 500 мл 5% глюкозы.
• Бронхоспазме . 2.4% эуфиллин, небулизация с раствором беродуала. При стридорозном дыхании – интубация или трахеотомия.

• Судорожный синдром. 1-2 мл. дроперидола, тиопентал натрия.
• Отек легких. 0,5 с трофантина, эуфиллин, ГКС в большой дозе, в/в нативную плазму, полусидячее положение.
• Антигистаминные препараты . Используют для снятия кожных проявлений. Вводят после восстановления гемодинамики. 1-2 мл 1 % димедрол, ранитидин 1 мг/кг, на 5% глюкозе внутривенно.

Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни.

• Инфузионная терапия. В/в плазмозамещающие растворы.
• Лечение анафилактического шока целесообразно проводить только в стационарных условиях, т.к. в течение 72 часов возможно развитие повторной реакции.

Профилактика анафилактического шока

• Тщательно собранный анамнез.

• Избегать контакта с веществами на которые лабораторными методами установлена аллергическая реакция.

• Избегать контакта с потенциальными аллергенами.

• Назначение новых препаратов должно сводиться к минимуму при любом виде аллергии. При необходимости назначения -обязательное проведение кожной пробы.

• Информация о лекарственной непереносимости должна быть занесена в медицинскую карту пациента.

Травматический шок

• тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов). Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения.

Классификация

• Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах по  травматологии и ортопедии  выделяют хирургический шок, эндотоксиновый шок, шок вследствие раздробления, ожога, действия ударной воздушной волны и наложения жгута. Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока:

Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный, церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей.

Операционный травматический шок.

Геморрагический травматический шок (развивающийся при  внутренних  и  наружных кровотечениях ).

Смешанный травматический шок.

I (легкая степень). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.

II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин.

III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин.

IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется.

Диагностика

• Травматический шок диагностируют при выявлении соответствующей симптоматики, наличии свежей травмы или другой возможной причины возникновения данной патологии. Для оценки состояния пострадавшего производят периодические измерения пульса и артериального давления, назначают лабораторные исследования. Перечень диагностических процедур определяется патологическим состоянием, вызвавшим развитие травматического шока.

Ожоговый шок - патологический процесс, который развивается при обширных термических (и/или химических) поражениях кожи и глубоко лежащих тканей, продолжающийся в зависимости от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения до 72 ч. и более, проявляющийся расстройствами гемодинамики и микроциркуляции, функций почек, желудочно-кишечного тракта и нарушением психоэмоциональной сферы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первая степень ожогового шока наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом, как правило, при ожогах 15-20% поверхностях тела. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы, пострадавшие могут быть возбуждены. Частота пульса до 90 ударов в 1 минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если жидкостная терапия не производится или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия и развиваться гемоконцентрация.

Вторая степень (тяжелый ожоговый шок) развивается при ожогах 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 уд/мин). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Выражена жажда и диспептические явления. Hаблюдается парез кишечника и острое расширение желудка, олигурия. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация, гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным, наступает заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, артериальное давление в первые часы после травмы снижается до 80 мм.рт.ст. и ниже (на фоне введения кардиотонических, гормональных и других медикаментозных средств). Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть неоднократной, цвета "кофейной гущи". Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрогематурии, затем - темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Hарастает гиперкалиемия и некомпенсированный смешанный ацидоз .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больного с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях. Однако противошоковая терапия должна проводиться в отделении реанимации ближайшего к месту травмы лечебного учреждения. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных средствах. В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические условия с температурой воздуха 37,0-37,5 С.

Наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. У таких больных течение шока резко отягощается токсическим воздействием на дыхательные пути и организм в целом ядовитых продуктов горения. Особенностью инфузионной терапии у этих больных является необходимость «балансирования» в объеме инфузии, так как постоянно имеется угроза развития отека легких, а снижение темпа и количества вводимых внутривенно жидкостей вызывает снижение перфузии почек, способствует сохранению и усугублению гиповолемии.

• Сепсис — общее инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью при измененной реактивности организма, когда местный инфекционно-воспалительный очаг служит источником повторной гематогенной генерализации возбудителя.

Характеристика заболевания

• Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению.

Терминология

Бактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.

Синдром системной воспалительной реакции – системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:

• температура выше 38 или ниже 36;
• тахикардия более 90 ударов в минуту;
• частота дыхания более 20 в минуту;
• число лейкоцитов выше 12 или ниже 4.

Сепсис – системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).

Сепсис-синдром – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др.

Септический шок – сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии.

Cиндром полиорганной дисфункции – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельно, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

Классификация сепсиса

• Первичный (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).

• Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

По локализации первичного очага:

• Хирургический
• Гинекологический
• Урологический
• Отогенный
• Одонтогенный

По виду возбудителя:

• Стафилококковый
• Стрептококковый
• Пневмококковый
• Колибациллярный
• Синегнойный
• Анаэробный, неклостридиальный
• Смешанный и др

По источнику:

• раневой
• послеоперационный
• воспалительный
• сепсис при внутренних болезнях

По времени развития:

• Ранний (до 10-14 дней с момента повреждения)
• Поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).

Этиология сепсиса

Сепсис вызывают различные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка и др.

Сепсис может быть обусловлен грибами (кандидозный сепсис и др.),

• вирусами (генерализованная герпетическая инфекция),
• простейшими (генерализованные формы токсоплазмоза).

Этиология

сепсиса

Грампозитивные

Грамнегативные

Candida spp. и

кокки

бациллы

Грибы

37%

45%

10 %

Сепсису способствуют различные заболевания:

• гематологические,
• онкологические, диабет,
• рахит,
• травмы,
• ВИЧ-инфекция,
• врожденные дефекты иммунной системы и др.),
• длительное применение иммунодепрессантов,
• цитостатиков,
• кортикостероидных препаратов,
• рентгенотерапия и др.

Патогенез сепсиса

Симптомы

• Инкубационный период -от нескольких часов до нескольких дней.

По клиническому течению различают:

• острейший (молниеносный) сепсис, протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1—2 дней;
• острый сепсис, который продолжается до 4 нед;
• подострый, длящийся до 3—4 мес;
• рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострении и ремиссий, длится до б мес;
• хрониосепсис может продолжаться до года и более.

Септический шок

• Определяется как циркуляторная недостаточность с персистирующей артериальной гипотензией, несмотря на адекватное волемическое восполнение дефицита ОЦК в отсутствии других причин гипотензии.

У детей и новорожденных сосудистый тонус более высокий, чем у взрослых, поэтому септический шок у них развивается до того, как появляется гипотензия. В связи с этим септический шок в педиатрии определяется тахикардией с признаками снижения перфузии, включая:

• Снижение периферического пульса по сравнению с центральным;

90 ударов/мин • ЧДД 20 в мин. • 4 х 10 9 /л 12 х 10 9 /л 2. Снижение систолического АД не коррегируемое инфузионной терапией и сопровождающееся признаками органной гипоперфузии 3. Нарушение сознания, ацидоз, клинические проявления почечной, печёночной и респираторной недостаточности " width="640"

Симптомы септического шока

Наличие сочетания любых двух признаков из: • 36º С • ЧСС 90 ударов/мин • ЧДД 20 в мин. • 4 х 10 9 /л 12 х 10 9 /л

2. Снижение систолического АД не коррегируемое инфузионной терапией и сопровождающееся признаками органной гипоперфузии

3. Нарушение сознания, ацидоз, клинические проявления почечной, печёночной и респираторной недостаточности

Тяжелый сепсис

• Тяжелый сепсис определяется как сепсис с органной дисфункцией, является наиболее частой причиной смерти и некардиологических ОРИТ.

2,2 ммоль/л Гипоксемия: РаО2 Синдром ДВС : тромбоциты 50% или увеличение ТПИ более, чем на 20 % " width="640"

Симптомы тяжелого сепсиса

• Нарушение сознания :
• Олигурия (
• Метаболический ацидоз (рН 1,6 ммоль/л или венозной крови 2,2 ммоль/л
• Гипоксемия: РаО2
• Синдром ДВС : тромбоциты 50% или увеличение ТПИ более, чем на 20 %

Лечение

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Лечебные мероприятия состоят из общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия, поддержание системы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции.

Лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использованием современного мониторинга

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ:

Основная:

Новицкий, В. В. Патофизиология : учебник : в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, О. И. Уразовой. . – 5-е изд. , перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - Т. 1. – 896 с. : ил. ДОП. общий. . – 896 с. – ISBN 978-5-9704-5721-4. – Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента»: [сайт]. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970457214.html

Пауков, В. С. Основы патологии / В. С. Пауков - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 288 с. – ISBN 978-5-9704-4351-4. - Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970443514.html 

Ремизов, И. В. Основы патологии: учебник для студентов медицинских колледжей / И. В. Ремизов. – Ростов-на-Дону : Феникс, 2021. – 364 с. (Среднее медицинское образование) - ISBN 978-5-222-35144-4. – Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785222351444.html 

 

Дополнительная:

Давыдов, В. В. Патология. Тесты и ситуационные задачи : учебное пособие / под ред. В. В. Давыдова, В. А. Черешнева. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 320 с. – ISBN 978-5-9704-6437-3. – Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970464373.html 

Самусев, Р. П. Патофизиология. Клиническая патофизиология. Руководство к практическим занятиям / под ред. Уразовой О. И. , Новицкого В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 368 с. – ISBN 978-5-9704-5079-6. – Текст : электронный // ЭБС «Консультант студента» : [сайт]. – URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970450796.html 

Контрольно – оценочный материал

• 1.     Шок – это…
• 2.     Перечислите классификацию шоковых состояний.
• 3.     Причиной развития гиповолемического шока служит…
• 4.     Перечислите фазы шока
• 5.     Перечислите классификацию шока по степени тяжести.
• 6.     Для купирования гиповолемического шока необходимо восполнять…
• 7.     Ожоговый шок – это…
• 8.     При поражении какой площади у детей развивается ожоговый шок.
• 9.     Противошоковая терапия при ожоговом шоке должна проводиться по следующим направлениям.
• 10. Клинически выделяют 5 форм анафилаксического шока. Перечислите их.
• 11.  Какая одна из наиболее частых причин смерти при анафилаксическом шоке?
• 12. Какие мероприятия проводятся при остром анафилаксическом шоке?
• 13. Назовите шок, пусковым механизмом которого является инфекция.