Инфекционный контроль в ЛПО

ГАОПУ ТО ТОБОЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

им.В.Солдатова

ПМ Выполнение работ по одной или некольким профессиям рабочих, должностям служащих

МДК Организация

безопасной среды для пациентов

и персонала

Лекция 1 Тема № 1 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) . Инфекционный процесс. Инфекционный контроль.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Уровень заболеваемости ИСМП является важной

социально-экономической характеристикой развития

современного общества.

Заболеваемость ИСМП в значительной степени отражает качество оказываемой медицинской

помощи населению и является важной составляющей экономического ущерба

в практическом здравоохранении.

Ежегодно по данным официальной статистики среди пациентов ЛПУ в Российской Федерации регистрируется около

25-30 тыс. случаев ИСМП, однако реальное их количество составляет не менее 2-2,5 млн. случаев (около 2% населения страны!).

Цель урока:

получить общее представление о проблеме ИСМП для современного здравоохранения.

Задачи:

• Сформулировать определение ИСМП.
• Рассмотреть эпидемический процесс при ИСМП.
• Выделить факторы риска развития ИСМП.
• Описать меры профилактики ИСМП.

План урока:

• определение ИСМП;
• экономическая и социальная значимость ИСМП;
• этиология ИСМП;
• эпидемический процесс при ИСМП;
• факторы риска развития ИСМП;
• меры профилактики ИСМП.

• Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) – любое, клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.

(ИСМП) - инфекции,

связанные с оказанием медицинской помощи

– это любые проявления заболевания микробной природы, которые наблюдаются у больного после лечения в стационаре, либо посещения больницы для лечения, либо в течение месяца после выписки из стационара.

Обязательное условие – отсутствие у больного проявлений этой инфекции до помещения в лечебное учреждение.

Действительно, в последнее время, большое значение приобрела проблема возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебных учреждениях – инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

• Инфекционный процесс  –

процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определённых условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические защитно-приспособительные и компенсаторные реакции.

• Инфекционный контроль  –

контроль за санитарно-эпидемиологическим режимом в ЛПУ (МО) и др. учреждениями

Глоссарий

• Инфицирование  – присутствие патогенных микроорганизмов в различных субстанциях и на предметах внешней среды.
• Асептика  – предупреждение попадания микробов в организм.
• Антисептика  – уничтожение микробов.
• Патогенность  – потенциальная способность некоторых видов микроорганизмов вызывать инфекционный процесс.
• Вирулентные микроорганизмы  – микроорганизмы, вызывающие заболевание.
• Постоянные микроорганизмы  – живущие и размножающиеся в поверхностных слоях кожи.
• Транзиторные микроорганизмы  – непостоянные, необязательные, просветные микроорганизмы, появляющиеся вследствие свежего контакта и имеющие ограниченный срок жизни.

Глоссарий

• Генерализованная форма инфекции  – инфекция, распространяющаяся по всему организму, поражая различные ткани и органы.
• Госпитальный штамм микроорганизмов  – микроорганизмы, изменившие свою структуру в ЛПУ и обладающие полирезистентностью.
• Резидентный штамм микроорганизмов  – микроорганизмы, присутствующие в норме, обязательные, пристеночные. В обычных случаях заболеваний не вызывают.
• Дезинфекция  – процесс, уменьшающий количество патогенных микроорганизмов (кроме бактериальных спор) находящихся на живом организме или коже, количество которых для здоровья неопасно.
• Деконтаминация  – процесс удаления или уничтожения микроорганизмов с целью обезвреживания и защиты – очистка, дезинфекция, стерилизация.
• Контаминация  – обсеменение.

Госпитальные инфекции необходимо отличать от ятрогенных и оппортунистических, так как они достаточно похожи, чтобы их путали.

Ятрогенной считается инфекция, которая появилась по вине медицинского персонала в процессе лечения или диагностики.

Оппортунистическая же появляется у людей, чем иммунитет не способен сдерживать в узде условно-патогенные бактерии.

Проблема ИСМП изучается и рассматривается в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном .

Экономический ущерб ,

наносимый ИСМП, складывается из прямых и дополнительных затрат, связанных с:

• увеличением срока пребывания в стационаре,
• ухудшением результатов лечения,
• необходимостью лечения (инфузионная терапия, антибиотики и пр.), лабораторного обследования,
• удорожанием лечения.

УЩЕРБ, ПРИЧИНЯЕМЫЙ ИСМП В РОССИИ

• ИСМП переносят 52-60 тыс . пациентов (официальные данные); 2,5 млн . пациентов (расчетные данные)
• Увеличение койко-дня на 6,3 дня
• Стоимость 1 койко-дня пациента с ИСМП увеличивается в среднем на 2 тыс. руб .
• Экономический ущерб – более 5 млрд. руб.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ ОТ ИСМП

В США

• ИСМП переносят 2 млн . пациентов
• Погибает от ИСМП 88 000 пациентов
• Экономический ущерб - 4,6 млрд.долл .

Социальный ущерб , наносимый ИСМП, касается вреда для здоровья пострадавшего:

• Пациент оторван от семьи, от привычного образа жизни,
• Иногда случаи ИСМП заканчиваются инвалидизацией и даже летально.
• По данным ВОЗ, показатель летальности у госпитализированных с ИСМП в 10 раз выше , чем у лиц без инфекции.
• Внутрибольничная гнойно-септическая инфекция является причиной смерти каждого 12 пациента , умершего в больнице.

Регистрируемая заболеваемость

ИСМП в России далеко не

соответствует реальной!

Значимость инфекционных болезней в РФ

млн.

случаев

Официальная статистика в России регистрирует лишь 97 инфекционных и паразитарных заболеваний , хотя только в последние 2-3 десятилетия описано более 20 ранее неизвестных “emerging” инфекционных болезней, многие из которых представляют высокую эпидемиологическую опасность и характеризуются высокой летальностью (В.И. Покровский, 2012).

Структура заболеваемости ИСМП в Российской Федерации (2012 г.)

Эпидемиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП)

Распространённость

Мир

Заболеваемость

3 - 21%

Европа

3 . 5 - 19.1%

17–236 на 1000 пациентов

Россия

43 на 100 0 пациентов

Нет данных

Архангельск (ОДКБ) - 7.6-13%

0.93-3.2 на 1000 пациентов

О факте недорегистации ИСМП сообщается в государственном докладе Роспотребнадзора, Геннадий Григорьевич Онищенко пишет о необходимости улучшения системы мониторинга за ИСМП

B. Allegranzi. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. World Health Organization; 2011: 12-19.

G.G. Onishchenko. Incidence of nosocomial infections in the Russian Federation. Gig Sani 2008; 3 : 4-6

G.G. Onishchenko. Incidence of nosocomial infections in the Russian Federation. Gig Sani 2008; 3 : 4-6

Значимость ИСМП для системы здравоохранения

N летальных исходов вследствие ИСМП

США

Дополнительные затраты на лечение

99 000 в год

Европа

37 000 в год

5.7-6.8 млрд $

Россия

7 млрд €

нет официальных данных

B. Allegranzi. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. World Health Organization; 2011: 12-19.

Stone PW, Larson E, Kawar LN. A systematic audit of economic evidence linking nosocomial infections and infection control interventions: 1990-2000. Am J Infect Control 2002; 30:145-52.

R. D. Scott II. The direct medical costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention. National Center for Preparedness, Detection, and Control of Infectious Diseases 2009: 1-8.

Plowman R, Graves N, Griffin M, Roberts JA, Swan A, Cookson B, et al. The socio-economic burden of hospital acquired infection. London: PHLS, 2000.

Liziolia A, Privitera G, Alliata E, Antonietta Banfi EM, Boselli L, Panceri ML, Perna MC, Porretta AD, Santini MG, Carreri V. Prevalence of nosocomial infections in Italy: result from the Lombardy survey in 2000. J Hosp Infect 2003;54:141-8

Показатели уровня заболеваемости ИСМП в других странах мира

Семина Н.А., Ковалева Е.П. (2006)

Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях

• Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией

• Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций

• Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях

Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях

• Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций (пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями; сотрудники, болеющие различными нозоформами инфекционной патологии)
• Широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков
• Формирование внутрибольничных штаммов большого числа микроорганизмов

Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях

• Увеличение контингентов риска – пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины
• Возрастание доли пациентов, находящихся на “двух полюсах жизни”, где состояние неспецифических защитных сил организма снижено
• Изменение демографической ситуации в России в последние десятилетия

Факторы, способствующие росту ИСМП в современных условиях

• Широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов обработки
• Увеличение видов, спектра и объема медицинской помощи, оказываемых населению муниципальными амбулаторно-поликлиническими учреждениями и частными медицинскими учреждениями
• Эпидемии в России вирусных гепатитов В,С, ВИЧ-инфекции, туберкулеза

Распределение ИСМП по видам инфекций, РФ 2012г.

Распределение ИМСП по видам лечебно-профилактических учреждений (РФ, 2012, 2015гг.)

Структура заболеваемости ИСМП

I место – гнойно-септические инфекции

(75-80% всех случаев ИСМП):

• послеоперационные ГСИ – 24%
• ГСИ новорожденных – 23%
• постинъекционные заболевания – 17%

II место – острые кишечные инфекции (7-12% всех ВБИ)

III место – гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D (6-7% всех ВБИ)

IV место – другие инфекции: грипп, ОРВИ, дифтерия, туберкулез, микозы (5-6%).

Этиология ИСМП

Причиной инфекционных заболеваний, в том числе внутрибольничных, являются микроорганизмы .

На сегодняшний день насчитывается более 300 видов возбудителей, которые могут стать причиной ИСМП.

Возбудители внутрибольничных инфекций

До 70% всех ВБИ составляют гнойно-септические инфекции.

Возбудителями их являются условно-патогенные микроорганизмы,

обладающие наряду с высокой резистентностью к антибиотикам

и значительной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в т.ч. дезинфицирующих средств

( P s . aeruginosa , E. coli, Proteus, St. aureus и др. )

Возбудители ИСМП

• Бактерии (патогенные и условно-патогенные)
• Вирусы
• Грибы
• Простейшие

Всего более 300 различных возбудителей инфекционных и паразитарных болезней

Патогенные микроорганизмы –

это возбудители «традиционных»

(классических) инфекционных заболеваний: корь, дифтерия, скарлатина, краснуха, паротит, сальмонеллез,

гепатиты В и С

Условно-патогенные являются нормальными обитателями кожи и слизистых оболочек организма. Оказывают патогенное действие в том случае, если проникают в организм человека в большом количестве на фоне резкого снижения сопротивляемости.

бактерии

вирусы

стафилококки

стрептококки

гепатита В, С, D

простей-шие

ВИЧ

пневмо-цисты

грибы

синегнойная палочка

рода Кандида

гриппа, кори

кишечная палочка

краснухи

энтеробакте-рии

герпеса

сальмонеллы

цитомегаловирус

Из общей массы возбудителей ВБИ принято выделять особую группу возбудителей – так называемые госпитальные штаммы микроорганизмов.

Это такие возбудители, которые в процессе циркуляции в ЛПУ адаптировались к больничной среде, приобрели устойчивость к неблагоприятным условиям окружающей среды и вызвали не менее 2-х клинически выраженных случаев ВБИ.

Особенности госпитальных штаммов:

• высокая контагиозность (заразность)
• высокая вирулентность (степень патогенности, характеризующая тяжесть заболевания)
• неприхотливость в процессе роста и размножения
• множественная устойчивость к антибактериальным препаратам, дезинфицирующим средствам, антисептикам, ультрафиолетовым лучам

Как же происходит

возникновение и развитие

ИСМП?

Давайте рассмотрим

сам процесс.

В основе возникновения и распространения любых инфекционных заболеваний, в том числе внутрибольничного происхождения, лежит эпидемический процесс , который состоит из 3 звеньев :

• источник возбудителя инфекции
• механизм передачи возбудителя
• восприимчивый организм.

1 звено – источник возбудителя инфекции

Это место или среда естественного пребывания возбудителя, где он размножается, накапливается, откуда он может выходить и распространяться.

Источником возбудителей ВБИ/ ИСМП

ВСЕГДА! будет являться человек :

• пациенты , больные острой, стертой или хронической формой инфекционного заболевания или носители возбудителей инфекционных заболеваний;
• медицинский персонал из числа больных инфекционными заболеваниями или носителей возбудителей инфекционных заболеваний;
• матери из числа больных инфекционными заболеваниями или носителей возбудителей инфекционных заболеваний (для родильных домов и детских стационаров).

2 звено – механизм передачи возбудителя Это эволюционно сложившийся способ перехода возбудителя из источника в восприимчивый организм.

механизм

естественный

искусственно

создаваемый

естественный

вертикальный

(от матери к плоду)

горизонтальный

во время акта

родов

воздушно-капельный

контактно-бытовой

фекально-оральный

трансмиссивный

Искусственно создаваемый или артифициальный – реализуется через медицинских работников при выполнении инвазивных (с нарушением целостности кожи и слизистых) лечебных и диагностических манипуляций.

Для того, чтобы сформировать название конкретного механизма передачи, к названию процедуры добавляют предлог « пост » . Например, постинъекционный механизм , постоперационный.

Искусственно создаваемый

лечебные манипуляции

диагностические манипуляции

трансфузии, инъекции

взятие крови, пункции

трансплантация, операции

зондирование желудка, ДПК

катетеризация сосудов, МВП

эндоскопические исследования

интубация, ингаляции аэрозоля

биопсия органов и тканей

бальнеологические процедуры

(души, бассейн)

мануальное обследование

(ректальное, вагинальное)

В механизмах передачи участвуют факторы передачи .

Это конкретные элементы окружающей среды, принимающие участие в передаче возбудителя окружающим.

В больничной среде факторами передачи могут быть вши, контаминированный инструментарий, дыхательная и другая аппаратура, белье, постельные принадлежности, мебель, предметы ухода за пациентами, перевязочный и шовный материал, эндопротезы, дренажи, трансплантаты, кровь и ее препараты, спецодежда, обувь, руки пациентов и персонала.

Существует еще одно понятие «путь передачи», которое необходимо отличать от понятия «механизм передачи».

Путь передачи – это отдельный фактор передачи или их совокупность, действующих при конкретной инфекции на определенной территории (то есть в конкретной эпидемиологической ситуации).

Русский ученый-эпидемиолог Л.В. Громашевский сформулировал закон соответствия механизма передачи, пути передачи с локализацией возбудителя в организме.

Локализация возбудителя в организме

Желудочно-кишечный тракт

Механизм передачи

фекально-оральный

Путь передачи

Факторы передачи

1. алиментарный

Дыхательные пути

пища

2. водный

Кровь

воздушно-капельный

вода

3. контактно-бытовой

трансмиссив-ный

руки, посуда, игрушки

1. аэрогенный (респираторный)

Наружные покровы

воздух

1. через укусы насекомых

контактный

вши

2. парентеральный

кровь, шприцы, иглы, хирургические инструменты

1. раневой

режущие предметы

Классификация по Сполдингу

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, могут передаваться через изделия медицинского назначения.

• Первая группа – критические: хирургические инструменты, катетеры, имплантаты, иглы и жидкости для инъекций.
• Вторая группа - полукритические : эндоскопическое и ингаляционное оборудование, приборы для анестезии, ректальные термометры.
• Третья группа – некритические: это все остальные предметы: судна, тонометры, костыли, посуда, белье, подмышечные термометры.

3 звено – восприимчивый организм

Это такой организм, у которого сопротивляемость к определенному патогенному возбудителю недостаточно эффективна.

Классификация ИСМП / ВБИ

• В зависимости от возбудителя :

• ИСМП, вызываемые патогенными микроорганизмами (15%)
• ИСМП, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (85%)

II . В зависимости от способа попадания возбудителя:

1) экзогенная – инфекционное заболевание развилось в результате заноса возбудителя в организм человека извне

2) эндогенная – инфекционное заболевание развилось в результате активизации собственной микрофлоры человека

III . В зависимости от степени распространения инфекции в организме человека:

• генерализованные формы ИСМП

• сепсис

• бактериальный шок
• бактериальный шок

2) локализованные формы ИСМП

• лор-инфекции

• респираторные инфекции
• респираторные инфекции

• урологические инфекции
• урологические инфекции
• урологические инфекции

• инфекции пищеварительного тракта
• инфекции пищеварительного тракта
• инфекции пищеварительного тракта
• инфекции пищеварительного тракта

• инфекции кожи и подкожной клетчатки и т.д.
• инфекции кожи и подкожной клетчатки и т.д.
• инфекции кожи и подкожной клетчатки и т.д.
• инфекции кожи и подкожной клетчатки и т.д.
• инфекции кожи и подкожной клетчатки и т.д.

Факторы риска возникновения ИСМП

Со стороны ЛПУ:

• формирование госпитальных штаммов
• теснота размещения коек
• несоблюдение изоляционных мер
• неадекватное разграничение «чистой» и «грязной» зон
• не достаточное использование одноразовых инструментов
• нарушения в стерилизации многоразового инструментария
• неправильное приготов-ление дезинфицирующих растворов
• несоблюдение санитарно-противоэпидемического режима

Со стороны пациента:

• возраст
• основная и сопутствующая патология (диабет, иммуно-дефицитное состояние и пр)
• носительство патогенной микрофлоры
• применение инвазивных методов диагностики и лечения
• переливание крови, гемодиализ
• нарушения в питании (истощение, гиповитаминоз)
• ограничение подвижности (гиповентиляция легких, пролежни)
• лекарственная терапия (цитостатики, кортикостеро-иды, иммунодепрессанты)

Профилактика ИСМП

В ЛПУ, независимо от профиля, должны выполняться три важнейших требования :

• сведение к минимуму возможность заноса инфекции
• исключение внутригоспитальных заражений
• исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения

Основной принцип профилактики ИСМП –

разрушение цепочки инфекции

(т.е. эпидемического процесса).

Система профилактики ИСМП

профилактика

специфическая

неспецифическая

направлена на 3 звено

эпидемического процесса –

на восприимчивый

организм

направлена на выявление

и изоляцию источника, а также

на прерывание механизмов и

путей передачи (т.е. на 1 и 2

звено эпидпроцесса)

Мероприятия:

1. иммунизация –

создание искусственно

приобретенного иммунитета

Мероприятия:

• архитектурно-планировочные
• санитарно-технические
• противоэпидемические
• дезинфекционно -

стерилизационные

Архитектурно-планировочные мероприятия:

• зонирование территории ЛПУ
• рациональное размещение отделений по этажам
• изоляция операционных блоков
• разграничение «чистых» и «грязных» зон в помещениях
• соблюдение потоков пациентов (например, в перевязочной) и персонала (например, санитарные пропускники)

назад

Санитарно-технические мероприятия:

Обеспечение эффективной работы

• вентиляции

• канализации
• канализации

• водоснабжения
• водоснабжения
• водоснабжения

• тепло- и энергоснабжения
• тепло- и энергоснабжения
• тепло- и энергоснабжения
• тепло- и энергоснабжения

назад

Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

• контроль за бактериальной обсемененностью больничной среды (т.н. смывы)
• дезинсекция (уничтожение вредных для человека насекомых)
• дератизация (уничтожение вредных для человека грызунов)
• выявление источников среди пациентов (в приемном отделении) и медперсонала (при медосмотрах)
• гигиеническое обучение и воспитание населения по вопросам личной и больничной гигиены

назад

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

• дезинфекция

• рук
• рук

• воздуха
• воздуха
• воздуха

• отходов
• отходов
• отходов
• отходов

• Поверхностей Изделия мед.назначения
• Поверхностей Изделия мед.назначения
• Поверхностей Изделия мед.назначения
• Поверхностей Изделия мед.назначения
• Поверхностей
• Изделия мед.назначения

2) дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения и медицинской аппаратуры (эндоскопов, наркозно-дыхательной)

Дезинфекция

Профилактика ИСМП

Система мероприятий по профилактике ИСМП:

• организационные;
• гигиенические;
• дезинфекционные;
• стерилизационные;
• лечебные;
• диагностические;
• технические и др.

Проблема резистентности возбудителей внутрибольничных инфекций

В 2009 году уже был опубликован доклад Евросоюза, в котором подчеркивается важность "надлежащего и разумного" применения дезинфектантов с тем, чтобы минимизировать риск возникновения в бактериях сопротивляемости к обоим видам воздействия (антибиотикам и биоцидам).

ВЫВОДЫ:

• ИСМП остаются одной из острейших проблем в медицине.
• Взаимодействие между госпитализированным пациентом, медицинским работником, возбудителем ИСМП и больничным окружением, включающим, прежде всего различные лечебные и диагностические процедуры, определяют вероятность развития инфекции.
• ИСМП возникают лечебных учреждениях любого профиля и уровня.
• Эпидемиологический процесс в госпитальных условиях имеет свои особенности, т.к. медицинские учреждения представляют особый тип окружающей среды.

5 . Эпидемиологический процесс может приобрести больший размах из-за ослабленности пациентов, а также в связи с более тесным и продолжительным общением с источником инфекции.

6. Для большинства стационаров ведущим механизмом заражения является искусственный, который реализуется при различных медицинских вмешательствах. Местом наибольшего риска являются процедурная, перевязочная, реанимационные палаты, операционные, отделения гемодиализа.

7. Развитие ИСМП и тяжесть клинических проявлений зависят и от некоторых факторов, присущих организму хозяина:

возраст, сопутствующие заболевания, генетически обусловленный иммунный статус, предшествующая иммунизация, психологическое состояние.