Местная хирургическая патология и её лечение.

Местная хирургическая патология и её лечение. Понятие о ране.

Раной

называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.

По происхождению раны делятся

• операционные

• случайные

По характеру повреждения разделяются на:

• Резаные раны
• Колотые раны
• Ушибленные раны
• Рваные раны
• Размозженные раны
• Рубленные раны
• Укушенные раны
• Скальпированные раны
• Огнестрельные раны.

По степени инфицированности выделяют раны:

• асептические, которые наносятся в операционной;

• свежеинфицированные, когда с момента повреждения прошло 3 дня;

• гнойные.

По сложности

• простые
• Сложные

К сложным ранам относятся раны, сочетающиеся с повреждением костной ткани, внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов.

По отношению к полостям организма

раны могут

• проникающими
• непроникающими.

Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава). В этих случаях часто повреждаются внутренние органы.

По локализации повреждения

• раны шеи,
• головы,
• туловища,
• конечностей и пр.

От числа одновременно нанесенных повреждений

• одиночные
• множественные

По количеству различных повреждений

• сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей,
• комбинированные, когда кроме механических есть и другие повреждения ( термические, химические и пр.).

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так

называемый раневой процесс.

Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

Признаки нагноения ран

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент:

dolor (боль);

calor (температура);

tumor (опухоль, отек);

rubor (покраснение);

functio lesae (нарушение функции);

Заживление ран

Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

ЛЕЧЕНИЕ РАН:

• Хирургическая обработку ран.
• Медикаментозное лечение ран.

Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям,уже на фоне развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:

1 . раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предупреждение инфекции;

2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

3. поздняя ХОР - производится после 24 часов,а при использовании антибиотиков-после 48 часов,и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

Виды швов

1.первичный шов - сразу после ХОР;

2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.

3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

МЕТОДЫ лечения:

1.Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гиперт.р-ры:

Гипертонические растворы призваны обеспечить

отток раневого отделяемого.

3. Мази:

мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -тетрациклиновая, неомициновая и др.

4.Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты -трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин.

5. Использование растворов антисептиков (р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной

кислоты и др)

6. Физические методы лечения. Кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

7. Применение лазера.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи:

1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Методы лечения:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран

от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

Дренирование ран

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран.

Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург.

По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

- удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);

- плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);

- активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Виды дренирования

Различают два основных вида дренирования:

• активное
• пассивное

Пассивное дренирование

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность.

Дренирование куском перчаточной резины .

Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, — наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок

Факторы, способствующие заживлению ран:

- общее состояние организма;

- состояние питания организма;

- возраст;

- гормональный фон;

- развитие раневой инфекции;

- состояние кислородного обеспечения;

- обезвоживание;

- иммунный статус.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)

Особенности лечения колотых и укушенных ран.

Колотая рана - ран глубокая, но с небольшим наружным отверстием. Такая рана плохо дренируется. Кожа быстро закрывается, а инфекция находит благоприятные условия для процветания. Особенность лечения - широкое рассечение раны и дренирование.

Укушенная рана относится к категории рваных ран, с обширным травмированием подлежащих мягких тканей, но главное отличие - она отличается массивным инфицированием (инфекция ротовой полости у всех организмов злая). Такая рана практически никогда не заживает первичным натяжением. Отсюда - особенности лечение:

• тщательная первичная хирургическая обработка ран, промывание антисептиками и качественное дренирование
• Раны не зашиваются!
• Обязательно - решение вопроса об экстренной иммунопрофилактика бешенства.

Экстренная специфическая профилактика столбняка

Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится при:

• травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;
• обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени;
• внебольничных абортах и родах;
• гангрене и некрозе тканей;
• абсцессах;
• проникающих ранениях желудочно кишечного тракта;

Столбняк по безредко. Профилактика столбняка

Правильно проводимые профилактические мероприятия являются полной гарантией предупреждения столбняка.

Для этого в ближайшие часы после ранения, ожога, отморожения следует создать неблагоприятные условия для развития микробов, в ране, для чего необходимо следующее:

1) провести первичную хирургическую обработку раны;

2) принять меры к восстановлению физиологических функций организма (борьба с шоком, анемией и др.);

3) применить специфическую профилактику, которая состоит из пассивной иммунизации, т. е. введения противостолбнячной сыворотки, и активной иммунизации, т. е. введения столбнячного анатоксина.

Мероприятия по специфической профилактике столбняка сводятся к следующему:

а) экстренная профилактика столбняка у привитых детей, и взрослых производится при любой травме независимо от ее тяжести:

• вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Этого не делают в том случае, если после первой ревакцинации прошло не более 6 месяцев, а после второй — не более года;

б) экстренная профилактика столбняка у не привитых детей и взрослых производится введением 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем на другом участке тела — противостолбнячной сыворотки — 3000 ME.

После проведения такой активно-пассивной профилактики столбняка необходимо продолжить иммунизацию:

• через 30—40 дней ввести столбнячного анатоксина 0,5 мл,
• через 9—12 месяцев — еще 0,5 мл.

Перед введением сыворотки , для выявления чувствительности к чужеродному белку производится внутрикожная проба.

Для постановки последней применяется специально изготовленная сыворотка в разведении 1:100.

В шприц набирают 0,1 мл ее и вводят тонкой иглой в кожу сгибательной поверхности предплечья.

• Проба считается отрицательной, если через час диаметр папулы будет не более 9 мм, а краснота вокруг нее ограниченной.
• Проба считается положительной, если диаметр папулы достигает 1 см и более и она окружена большой зоной красноты.

При отрицательной внутрикожной пробе противостолбнячная сыворотка вводится дробно,

по Безредко: сначала 0,1 мл, а через 30 мин — 1 ч — остальная часть.

При положительной внутрикожной пробе или в случаях появления анафилактической реакции противостолбнячную сыворотку вводят только при обширных ранах, загрязненных землей, обязательно под наблюдением врача и с особыми предосторожностями.