НАрУШЕнИЯ ИнТЕллекта
В практической работе врачу и медицинскому психологу, тем более педагогу, приходится иметь дело с людьми, у которых присутствует недостаточность интеллекта. Она может быть либо врожденной или рано (в течение первых трех лет жизни) приобретенной (малоумие — олигофрения разных степеней), либо при обретенной в более позднем возрасте (слабоумие – деменция – частичное (парциальное) или полное) в результате различных заболеваний. Наиболее глубокие поражения интеллекта наблюдаются в неврологической и психиатрической клиниках, где изучению этой психической функции уделяется особое внимание.
Согласно определению, данному Г.Е. Сухаревой, под олигофрениями понимают группу различных болезненных состояний, которые различаются по своему происхождению, механизмам развития и клиническим проявлениям, но которым присуще общее психическое недоразвитие с преобладанием интеллектуального дефекта и отсутствие прогредиентности. В зависимости от того, известна или неизвестна причина умственной отсталости, различают недифференцированные и дифференцированные формы олигофрении, причем количество последних неуклонно возрастает по мере углубления изучения этого состояния. В.В. Ковалев выделяет следующие группы дифференцированных форм олигофрении: олигофрении при хромосомных болезнях (сюда, в частности, относятся синдромы Дауна, Шерешевского—Тернера, Кляйнфельтера и др.); наследственные формы (например, связанная с наследственным нарушением аминокислотного обмена); смешанные по этиологии (эндогенно-экзогенные) формы; экзогенные формы, обусловленные внутриутробными, перинатальными или ранними постнатальными экзогенно-органическими поражениями.
Слабоумие имеет определенные особенности в зависимости от болезни, которой оно вызвано. В одних случаях образовавшийся психический дефект все же позволяет пациенту проявлять до известной степени критическую позицию по отношению к своему состоянию, в других — такая критичность и сознание болезни отсутствуют. К деменции могут приводить шизофрения, эпилепсия, а также органические заболевания головного мозга, при которых разрушается его вещество (старческие психозы, сифилитические поражения, сосудистые и воспалительные заболевания головного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы).
Г. Штерц выделил следующие основные типы слабоумия, которые полностью сохраняют свое значение и в настоящее время:
лакунарное — принем, несмотря на образовавшийся интеллектуально-мнестический дефект, сохраняются морально-этические свойства личности. Такой тип слабоумия присущ церебральному атеросклерозу, другим сосудистым поражениям головного мозга, недалеко зашедшим опухолям мозга;
глобарное (диффузное) — о нем речь идет в тех случаях, когда личность резко деградирует, сознание болезни отсутствует, критика и рассудительность резко снижены, снижены или утрачены полностью нравственные свойства личности. Глобарное слабоумие наблюдается в клинике диффузных поражений головного мозга (например, старческое слабоумие, прогрессивный паралич);
парциальное — результат поражения отдельных мозговых систем, косвенно относящихся к интеллектуальной деятельности и играющих роль в ее организации. Оно может наблюдаться, например, при контузиях головного мозга, его опухолях, энцефалитах.
В практической работе важно знать классификацию умственной отсталости по степеням.
Наиболее глубокой степенью умственной отсталости является идиотия. Такие люди в состоянии фиксировать взгляд на предметах, знают несколько десятков слов, узнают близких, могут проявлять элементарную привязанность, самостоятельно принимать пищу (но едят неопрятно), осмыслить простейшую ситуацию. Однако осуществлять сколь-либо целенаправленную самостоятельную деятельность не в состоянии, не могут обеспечить и ухо да за собой, в силу чего нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре. Не обучаемы.
Имбецильность (средняя степень умственной отсталости) отличается от идиотии прежде всего более или менее развитой речью. Больные поздно начинают говорить (на 3—5-м году жизни), словесный запас крайне беден. Чужая речь, мимика и жестикуляция понимаются больными только в пределах их постоянного обихода. Новые ситуации в полном объеме не осмысливаются, требуются постоянная поддержка, помощь и руководство. Чтением и письмом практически не овладевают, хотя легкие имбецилы могут обучаться в специальных классах вспомогательной школы.
Дебильность — легкая степень олигофрении. Запас слов у таких людей достаточно большой, но им не хватает гибкости речи и они в значительной степени прибегают к стереотипным выражениям, трафаретным фразам, заученным словесным оборотам. Нередки дефекты речи в виде шепелявости, и др. Страдающие дебильностью в какой-то мере способны отвлекаться от конкретных представлений, но глубокого понимания ситуации они не обнаруживают. Способны обучаться по программе вспомогательной школы.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вводит для обозначения интеллектуальных нарушений понятие умственной отсталости. Согласно МКБ- 10, умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных. Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него. У умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них в 3—4 раза выше, чем в общей популяции. Адаптивное поведение у умственно отсталых нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может не иметь явного характера.
МКБ- 10 содержит довольно четкие диагностические указания в отношении распознавания и оценки умственной отсталости. Подчеркивается, что определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам. Таким образом, изучение уровня и структуры интеллектуального развития с помощью стандартизированных методик измерения интеллекта (тестов) официально признано обязательным.
Для достоверного диагноза должен устанавливаться пониженный уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения. Сопутствующие психические или соматические расстройства оказывают большое влияние на клиническую картину и использование имеющихся навыков. Поэтому выбранная диагностическая категория основывается на общей оценке способностей, а не на оценке какой-либо отдельной области или одного типа навыков. Коэффициенты умственного развития используют с учетом проблем кросс-культуральной адекватности и определяются по индивидуально подбираемому тесту, для которого установлены местные культуральные нормы; выбранный тест должен быть адекватен уровню функционирования и дополнительным специфическим неблагоприятным для последнего условиям, в которых находится индивидуум (например, учет нарушения экспрессивной речи, слуха, соматических факторов). Помимо использования тестов интеллекта должны применяться (параллельно с ними) шкалы социальной зрелости и адаптации, стандартизированные с учетом местных условий. При их заполнении следует брать во внимание сведения, полученные от родителей или лиц, обеспечивающих уход за больным, знающих способности индивидуума в повседневной жизни. При невыполнении стандартизированных процедур диагноз должен устанавливаться лишь как временный.
МКБ- 10 отказывается от употребления терминов дебильность, имбецильность и идиотия, оставляя их в качестве национальной терминологии. Вместо этого введены понятия степени умственной отсталости: легкой, умеренной, тяжелой и глубокой; для каждой из этих градаций умственной отсталости приводятся указания по диагностике.
Легкая умственная отсталость. Такие люди приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них способны использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе. Большинство из них полностью независимы в сфере ухода за собой (прием пищи, умывание, одевание, контроль за функциями кишечника и мочевого пузыря), в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит значительно медленнее, чем в норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, у многих наблюдаются проблемы с чтением и письмом. Тем не менее, образование может принести при легкой умственной отсталости значительную помощь, способствуя развитию навыков и проявлению компенсаторных возможностей. Большинство благоприятных случаев легкой умственной отсталости предполагает трудоустройство, где необходимы способности не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности, включая квалифицированный и полуквалифицированный труд. В ряде ситуаций (социокультуральные условия, не требующие продуктивности в отвлеченно-теоретической сфере) некоторые случаи легкой умственной отсталости могут не представлять проблемы. Однако, если одновременно отмечается заметная эмоциональная и социальная незрелость, будут проявляться последствия ограничения социальной роли умственно отсталого, например, неспособность справляться с требованиями, связанными с семейной жизнью, воспитанием детей или затруднения в адаптации к культуральным традициям и нормам. При использовании соответствующих стандартизированных тестов по определению коэффициента умственного развития нелегкую умственную отсталость указывают показатели в диапазоне 50—69. В легкую умственную отсталость МКБ-10 включают дебильность, малоумие, легкую умственную субнормальность и легкую олигофрению.
Умеренная умственная отсталость. У таких людей медленно развиваются понимание и использование речи, ограничено окончательное ее развитие. Отстает развитие навыков самообслуживания и моторики, некоторые пациенты на протяжении всей жизни нуждаются в надзоре. Хотя школьные успехи также ограниченны, тем не менее, часть пациентов осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и счета. Образовательные программы должны предусматривать замедленный характер обучения с небольшим объемом усваиваемого материала и дать возможность для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков. В зрелом возрасте лица с умерен ной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора. Отдельное и совершенно независимое проживание достигается редко. В целом такие люди физически активны, мобильны и большинство из них обнаруживают признаки социального развития — способность к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях.
Коэффициент умственного развития таких лиц находится обычно в диапазоне от 35 до 49. Для этой группы характерны расхождения в результатах изучения способностей, заключающиеся в достижении высоких уровней по тестам на оценку эрительно-пространственных навыков по сравнению с результатами вербальных заданий. Уровни развития речи варьируют от способности принимать участие в простых беседах до речевого за паса, достаточного лишь для сообщения о своих основных потребностях. Некоторые пациенты никогда не овладевают речью, хотя и могут при этом понимать простые инструкции и обучаться мануальным знакам, позволяющим в некоторой степени компенсировать недостаточность речи.
В умеренную умственную отсталость МКБ-10 включают им бецильность, умеренную умственную субнормальность и умеренную олигофрению.
Тяжелая умственная отсталость. Коэффициент умственного развития обычно находится в пределах от 20 до 34. По клинической картине эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости. У большинства больных при этом наблюдается выраженная степень моторного нарушения или другие сопутствующие дефекты, указывающие на наличие клинически значимого повреждения или аномального развития центральной нервной системы.
В тяжелую умственную отсталость МКБ-10 включают тяжелую умственную субнормальность и тяжелую олигофрению.
Глубокая умственная отсталость. Коэффициент умственного развития ниже 20. Пациенты весьма ограниченны в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Большинство таких больных неподвижны или малоподвижны, страдают недержанием мочи и кала; с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Они неспособны или малоспособны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре. Понимание и использование речи ограничивается в лучшем случае выполнением основных команд и выражением элементарных просьб. Могут приобретаться наиболее базисные и простые зрительно-пространственные навыки, и при адекватном надзоре и руководстве больные могут участвовать в домашних и практических делах.
НАРУШение ВОлИ
Из волевых расстройств наиболее часто встречается гипобулия — понижение волевой активности. Такие больные малоподвижны; стремлений к деятельности у них почти не возникает. Начав что-либо делать, они быстро прекращают работу не потому, что наступает усталость, а в связи с отсутствием желания продолжать свое занятие. Движения их обычно вялые, небольшой амплитуды. Описывая свое состояние, больной может сообщить: «Вижу — надо делать, умом понимаю, но не в состоянии ни к чему притронуться». Гипобулия обычно сопровождает астении, депрессии, хронический алкоголизм, многие соматические страдания и иногда является одним из первых признаков наступающей болезни. Кратковременная гипобулия может встречаться и у здоровых людей (на пример, в момент пробуждения).
Реже встречаются проявления гипербулии — патологического повышения волевой активности. Иногда волевые усилия устремлены в каком-либо одном направлении (например, для скорейшего приобретения наркотиков при абстиненции). В других случаях гипербулия возникает более «диффузно» (например, при маниакальном синдроме).
Абулия — отсутствие волевых побуждений и стремлений — сочетается с апатией (апатико-абулический синдром).
В весьма редких случаях можно встретиться с наиболее интересным, с клинической точки зрения, явлением — парабулией — извращением воли и влечений, например, когда налицо довольно странные, а иногда и нелепые поступки. Парабулия, как и другие расстройства воли, может проявляться в разных сферах нервной и психической деятельности: парорексия (больные поедают песок, бумагу, пьют клей, чернила), сексуальные перверсии, пиромания (патологическое влечение к поджогам), клептомания (патологическое влечение к воровству), дромомания (патологическое влечение к бесцельному странствованию, бродяжничеству), суицидомания и другие извращения инстинкта самосохранения.
Например, к дежурному врачу доставили больного. Обследованию он подчинился пассивно, к факту госпитализации был безразличен. После осмотра сел и с тупым выражением лица стал усиленно растирать мизинец левой кисти. Затем внезапным движением больной вдруг всунул палец в рот и перекусил кость концевой фаланги. На вопрос врача, зачем он это сделал, ответил спокойным голосом, без какой-либо эмоциональной окраски «пришла мысль — и откусил». Тут же больного направили к хирургу. И в то время, пока хирург мыл руки и готовился к обработке раны, больной откусил концевую фалангу на другом пальце, сохраняя полное спокойствие и прежний невозмутимый вид.
Врачи-гинекологи могут иметь дело с так называемой пикой беременных. В данном случае это извращение пищевого инстинкта, которое объясняется разнообразными глубокими сдвигами обмена веществ в организме будущей матери. Женщины едят мел, яичную скорлупу, клей, древесный уголь и др., нюхают бензин и т.п. Особых мероприятий пика беременных не требует и исчезает самостоятельно, чаще после родов.
НАРУШЕНИЯ ПСИХОМОТОРИКИ
Гипокинезия — понижение моторной активности. Гипокинезия наблюдается при неврологических (например, органические парезы, гипокинезия вследствие болей при движениях) и психических (экстатическое состояние, оглушение) заболеваниях.
Акинезия — полное отсутствие движений — также нередкий симптом в клинике нервных болезней (органические параличи, контрактуры) и в психиатрической.
Паракинезии — ненужные, бессмысленные, часто стереотипные движения, внешне весьма сходные с сознательными произвольными двигательными актами (например, перебирание пальцами, сжимание их в кулак, поглаживание, поколачивание).
Гиперкинезия — большая группа расстройств самого различного происхождения. Сюда относятся и непроизвольные лишние движения (тремор, фибриллярные подергивания, судорожные припадки) и патологические автоматизированные движения (например, тики), а также приступы истерических судорог, двигательная активность при маниакальном, кататоническом и других видах возбуждения.
Таким образом, значительная часть расстройств в моторной сфере имеет прямую связь с волевыми расстройствами. Синдромов, в которых сочетаются патологические нарушения воли и движений, описано много. Разумеется, что при различных двигательно-волевых синдромах почти всегда имеются нарушения и в других сферах психической деятельности.
Различают синдромы возбуждения и синдромы торможения. К синдромам возбуждения относится кататоническое возбуждение, имеющее множество различных симптомов и несколько разновидностей. Характерной чертой кататонических расстройств вообще, а кататонического возбуждения в частности, является преобладание парабулических включений. Тут и ритмичное покачивание туловища, и беспрерывное зажмуривание, и открывание глаз (двигательные стереотипии), и нелепые гримасы, когда выражение глаз не согласуется с выражением рта, остальной части лица (парамимия), и стремление повторять слова, копировать мимику и движения окружающих (эхолалия, эхомимия, эхопраксия), и несоответствие речи и движений, настроения и высказываний, выражения лица и настроения и т.п. для кататонического возбуждения характерны внезапные приступы стремительного и ничем не объяснимого неистовства (импульсивное возбуждение — иногда молчаливое) или немотивированные поступки в сочетании с неадекватными колебаниями настроения — от восторжен но-экзальтированного до тревожно-растерянного с непоследовательной речью, разорванным мышлением (растерянно-патетическое возбуждение).
К проявлению парабулии можно отнести также и своеобразное возбуждение, напоминающее поведение расшалившегося подростка (гебефреническое возбуждение): нелепая дурашливость и передразнивание, неестественные, вычурные позы, бессодержательная пугливость и постоянная подвижность, живая мимика с несимметричными гримасами. При этом больные крайне неряшливы и неопрятны, рвут белье, мажутся остатками пищи и пр.
Больная П. 30 лет, инженер. Поступила в клинику для лечения по поводу обострения шизофрении. Поведение в отделении: дурашлива, кувыркается в постели, прыгает по койкам, рвет на себе белье и сбрасывает его с тела, гиперсексуальна. Внезапно подбегает к сидящей на постели больной, садится на корточки, приставляет к носу растопыренные пальцы, гримасничает и начинает дразнить.
Таким образом, отличительной чертой кататонического возбуждения является стремление больных к движениям — хаотичным и бессмысленным, не преследующим какой-либо определен ной цели и не имеющим внешней психологической проекции.
Другая разновидность возбуждения — психомоторное. При нем имеется стремление к действиям, сознательно намеченным и преследующим определенную цель; действиям и поступкам, не всегда своевременным и логичным, зато всегда вполне объяснимым. При психомоторном возбуждении наблюдается примерно одинаковая активация во всех сферах психической деятельности. Оно возникает при различных нозологических формах, особенности которых и накладывают соответствующий отпечаток в каждом конкретном случае.
Примером психомоторного возбуждения может служить маниакальный синдром.
Другой вид психомоторного возбуждения — эпалептиформное возбуждение, при котором резкое двигательное беспокойство со стремлением к общественно опасным и разрушительным действиям носит характер «защиты-нападения» и протекает на фоне помраченного сознания. Как форма моторного беспокойства, так и сменяющиеся аффекты гнева, страха, растерянность неразрывно связаны с соответствующими бредовыми и галлюцинаторными переживаниями больного (сложные устрашающие галлюцинации, бред преследования, физического уничтожения). длительность эпилептиформного возбуждения — несколько часов, дней.
Истериформное возбуждение всегда психогенно обусловлено. Картина возбуждения складывается из страстных поз, неожиданных и невероятных изгибаний тела, хаотического разбрасывания конечностей, резких поворотов головы и корпуса тела. С лица не исчезает гримаса страдания, «невыносимой муки». Больные стучат кулаками по твердым предметам, разбивают посуду, рвут на себе одежду, выкрикивают отдельные слова и слоги. Истериформное возбуждение отражает психотравмирующую ситуацию и при соответствующем умелом медико-психологическом вмешательстве может быть мгновенно прекращено. Исключение со вставляют случаи с помрачением сознания, при которых в картине возбуждения ситуационные моменты выступают особенно рельефно.
Псахопатическое возбуждение также обусловлено какой-либо, обычно весьма незначительной, внешней причиной и имеет определенную направленность. Больные внезапно становятся напряженными и злобными, бьют и ломают без разбору все попа- дающие в поле зрения предметы. Выкрикивают бранные слова, угрожают расправой, набрасываются с кулаками на тех, кто вы вел их из состояния равновесия и наносят им тяжелые побои, жертвой которых может стать даже «подвернувшийся под руку» ребенок. Остановить возбужденную психопатическую личность удается только с применением физической силы. Сознание при психопатическом возбуждении не помрачается, последующей амнезии не бывает.
Состояния психического и моторного торможения могут выражаться в различных формах ступора (субступора). Как и возбуждение, ступор — следствие многих причин, результат одно временного комбинированного поражения нескольких сфер психической деятельности, прежде всего волевой и двигательной.
Депрессивный ступор представляет собой выраженную форму депрессивного синдрома. Возникает депрессивный ступор, как правило, постепенно. Больной целыми днями сидит или лежит в неподвижной позе. На глазах слезы, лицо печальное (при очень сильной тоске слез не бывает). Контакт с больным невозможен. Принимать пищу больной отказывается. Какие-либо проявления парабулии при депрессивном ступоре отсутствуют (за исключением стремления к самоубийству), сознание не нарушается. физиологические отправления совершаются не в постели.
Кататонический ступор возникает вне явной связи с определенными причинами. Характерна полная обездвиженность в положении лежа или сидя («поза эмбриона»), реже — стоя, обычно в неудобной позе (например, с наклоненной головой и поднятой вверх рукой, с натянутым на голову халатом). Совершенно отсутствуют реакции на окружающее, равно как и на происходящее с самим больным (неопрятность экскрементами, пролежни и др.). Речь — спонтанная и ответная — отсутствует, контакт с больным невозможен ни в какой форме. От еды больные отказываются. В ряде случаев наблюдается пассивный негативизм (больной не выполняет инструкции) или активный (при соответствующих просьбах больной поступает наоборот, например, при просьбе сделать шаг вперед — шагает назад). Иногда повышает ся мышечный тонус, что обнаруживается как при попытке про извести пассивное движение (например, согнуть руку, посадить больного), так и спонтанно: «воздушная», «психическая» подушка, симптом хоботка.
Другая форма изменения тонуса мышц — восковая гибкость (каталепсия). Нелепость и психологическая непонятность симптомов при кататоническом ступоре особенно ясно проступает в картине субступора, когда к обычной симптоматике добавляются элементы кататонического возбуждения. Сознание при кататоническом ступоре может быть не нарушенным, либо помраченным по типу онейроидного. Длительность кататонического ступора — несколько недель, месяцев, лет.
Галлюцинаторный ступор — заторможенность, доходящая до оцепенения (стоя, лежа), связанная с наплывом галлюцинаторно-иллюзорных образов. Поза больного соответствует виду и характеру нарушений восприятия либо отражает переживания (страх, удивление, умиление, скорбь и др.). Галлюцинаторный ступор — Состояние кратковременное, склонное к по вторению, и помрачением Сознания обычно не сопровождается.
Эпилептический ступор — редкий симптом при эпилепсии (эпилептиформных состояниях). Развивается внезапно на фоне помраченного сознания. Поза — чаще экстатическая, взгляд больного неподвижен, мимика бедная (иногда выражение лица соответствует переживаниям).
Психогенный ступор (эмоциональный, аффективный) развивается у здоровых до сего времени людей в момент неожиданного действия чрезвычайно сильного раздражителя. Сразу возникает полная неподвижность: больной застывает в позе, в которой его застала катастрофа.
Истерический ступор возникает у больных истерическим неврозом, при истерической психопатии (психопатизации), но может стать первым проявлением будущего невроза. Истерический ступор развивается в момент действия психотравмирующего фактора, часто не соответствующего по силе подобному эффекту. Больной медленно падает, не ушибается, после чего развивается полная неподвижность. Лицо больного неподвижно, с выражением печали.
Сознание при истерическом ступоре помраченным не бывает (за редкими исключениями), парабулических явлений не наблюдается.
Истерический ступор — проявление пассивно-оборонительной реакции слабой нервной системы в трудных для нее условиях, требующих напряжения, в обстановке, угрожающей благополучию больного. По ликвидации подобной обстановки ступор прекращается, не оставляя никаких последствий.
НАРУШЕНИЕ ЭМОЦИЙ И ЧУВСТВ
Психологу, так же, как и врачу, необходимо знание патологии эмоций. Переходные состояния, своеобразная «нормальная патология имеются в старческом возрасте, когда отсутствует эмоциональная отзывчивость, нарастают сухость, замкнутость и некоторые иные проявления, свойственные этому периоду. С этим не обходимо считаться, так же, как и с богато выраженными стениескими чувствами, характерными для детского и юношеского возраста. Все это в достаточной степени естественно и не должно служить предметом удивления или (что еще хуже) возмущения со стороны специалиста.
Выражаются переживания у здоровых людей весьма разнообразно. Прежде всего, это мимика и пантомима человека, речь — ее интонации, смысл говоримого. Далее — это поступки, которые объясняются определенным чувством, но могут быть выполнены и без внешних его проявлений. В этом случае человека может выдать тот вегетативный компонент, который сопутствует дан ной эмоции. Если нет искусственности, наигранности, то в эмоциях, как в зеркале, сказываются особенности личности человека.
Эмоциональная гипестезия связана с высоким порогом чувственного (в смысле эмоций, а не анализаторов) возбуждения. Обычные раздражители не достигают этого порога. Для того чтобы появилась соответствующая норме ответная эмоциональная реакция, сила раздражителей должна быть значительной.
При гиперестезии чувств, наоборот, порог возбуждения низкий и легко доступен незначительным по силе эмоциогенным факторам. Обычные же раздражители способствуют возникновению неадекватно сильных чувств. Чрезмерно выраженная эмоциональная гиперестезия при относительной кратковременности возникшей эмоции носит название слабодушия. другая форма проявления эмоциональной гиперестезии — лабильность чувств. Она характеризуется чрезвычайной легкостью, с которой происходит переход от одного эмоционального состояния к другому, обычно противоположному. Так, только что плакавшая по поводу оторвавшейся пуговицы больная, вспомнив какой-нибудь умеренно веселый эпизод из своей жизни, вдруг начинает громко смеяться, вытирал еще не высохшие слезы (недержание аффекта).
Редкой формой расстройств эмоциональности является амбивалентность — одновременное возникновение и сосуществование двух взаимно противоположных чувств (например, любовь и ненависть). Еще реже встречаются случаи извращения в эмоциональной сфере, когда радостные события печалят больного, а несчастье приводит в восторг.
Гипотимия (депрессия, дистимия) — тоскливое, подавленное настроение. Особый вид депрессии — дисфория, при которой наряду с понижением настроения у больного имеется напряженная гневливость и элобная раздражительность.
Высшая степень депрессии меланхолическое неистовство: на фоне подавленного настроения внезапно возникает приступ мучительной тоски, сопровождающейся двигательным возбуждением и стремлением к нанесению себе повреждений и самоубийству.
Гипотимия вместе с замедлением мышления и заторможенностью в двигательной сфере входит в состав депрессивного синдрома. Случается, что в этой типичной триаде один из симптомов не является для нее характерным (например, вместо двигательной заторможенности — моторное оживление) или к триаде добавляется еще какое-либо расстройство психики (например, помрачение сознания). В первом случае говорят о смешанных депрессивных состояниях, во втором — об атипичных состояниях.
Гипертимия представлена в психопатологии несколько пол нее, чем гипотимия. Эйфория — неадекватно повышенное, радостное настроение.
В отличие от эйфории мория наряду с повышением настроения характеризуется нелепыми поступками, дурашливо-добро душными выходками больных.
Экстаз — гипертимия, достигшая необычайной степени выраженности. Исступленно-восторженное настроение может появляться совершенно внезапно. Больному не хватает слов и движений, чтобы выразить всю сложную гамму имеющихся чувств. Он застывает в молчаливой позе восхищения. Выражение лица, плотно прижатые к груди руки больного свидетельствуют о пре дельном напряжении в эмоциональной сфере. Из всех упомянутых патологических расстройств экстаз наиболее кратковременный.
По аналогии с депрессивным синдромом выделяется и маниакальный. Ведущим симптомом здесь бывает повышенное на строение, два других симптома маниакальной триады ускоренное мышление и оживление в двигательной сфере.
Высшая степень маниакальности — неистовство представляет собой почти непрерывное и резко выраженное маниакальное возбуждение с наклонностью к разрушительным, иногда асоциальным действиям.
Отсутствие чувств проявляется в основном в трех формах:
в психической анестезии, апатии и эмоциональной тупости. Во всех трех случаях у больных налицо безучастность как к себе, так и к происходящему вокруг, отсутствие эмоциональной деятельности — какой бы то ни было. Однако сходство это чисто внешнее.
Психическая анестезия — отсутствие эмоциональных реакций, чувств вследствие заторможенности корково-подкорковых механизмов. С таким больным при известной настойчивости все-таки удается вступить в контакт и получить необходимые сведения.
При апатии утрата эмоциональных реакций сочетается с поражением или отсутствием волевых побуждений. Только с большим трудом можно ненадолго растормозить эмоциональную сферу, способствовать проявлению чувств.
Например, у больной 3., 30 лет, заболевание возникло в результате длительной конфликтной семейной ситуации. Состояние в отделении психиатрической больницы характеризуется бесцельным хождением по палате, безразличным выражением лица, длительным времяпрепровождением в постели. На вопросы персонала либо не отвечает, либо про износит одно-два слова типа «как хотите», «не буду». Ни чем не интересуется, не проявляет никакой реакции на события в отделении (крики возбужденной больной, судорожный припадок у соседки по койке). При упоминании о детях-сиротах, психотравмирующем факторе, появляется вегетативная реакция, ответы становятся многословнее, однако смысл их прежний — больной все безразлично.
Эмоциональная тупость (уплощение) характеризуется не только отсутствием эмоций (на адекватные или неадекватные раздражители), но и невозможностью их появления вообще. Введение возбуждающих медикаментозных средств приводит к временному беспредметному двигательному возбуждению, но не к появлению чувств или контактности.
Например, больная, в течение многих лет страдающая простой формой шизофрении, в последние годы, по словам мужа, «стала бесчувственной, не глядит ни на что». В стационарном отделении диспансера за три месяца пребывания ни разу не наблюдалось каких-либо проявлений эмоциональной деятельности. На свиданиях с мужем и детьми ни разу нельзя было отметить появления чувств у больной: сидела с опущенными руками и отсутствующим выражением лица, ни на один вопрос не отвечала. Глядя в сторону, отстранив обнимавших ее детей, несмотря на их слезы и просьбы мужа, самостоятельно прерывала свидания, невозмутимо покидая комнату для свиданий.
Своеобразное отсутствие чувств, правда неполное, представляет собой состояние, называемое скорбным психическим бесчувствием, т.е стойкое тотальное отсутствие каких бы то ни было чувств, за исключением мучительного переживания этого недостатка.
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ
При заболеваниях, особенно в случае поражения нервной системы, можно встретиться с различными нарушениями памяти. Страдать могут отдельные ее компоненты — запоминание, удержание, воспроизведение. По течению расстройства памяти могут быть прогрессирующими, регрессирующими или стабильными, могут быть кратковременными эпизодами и более или менее длительными состояниями.
Наиболее частое расстройство — гипомнезия, при которой наряду с неудовлетворительным запоминанием человек не может вспомнить некоторые события прошлого. В таких случаях люди, не полагаясь на свою память, обычно пользуются записными книжками. Если гипомнезия распространяется только на текущие, недавние события, то применяют термин фиксационная гипомнезия. При затруднениях воспроизведения говорят об анэкфории.
Отсутствие воспоминаний — «выпадение памяти» — носит название амнезии. Например, амнезия всегда сопутствует обмороку: человек не помнит, кто оказал ему первую помощь, кем и куда был вначале доставлен и тп. Только с восстановлением ясного сознания способность запоминать появляется вновь. Иногда амнезия может захватывать некоторый период до (или после) заболевания. Особенно это характерно для травматических повреждений головного мозга, сопровождаю выключением сознания. Иногда амнезируются целиком все события какого- либо определенного периода времени (полная амнезия), чаще в памяти сохраняются отрывочные воспоминания (частичная амнезия). К редким расстройствам относятся случаи, когда из памяти вытесняются не только те события, те факты, которые являются для человека неприятными или сопряжены с сильным душевным волнением. Например, после очередной, но весьма бурной ссоры с мужем у женщины выпали из памяти все годы семейной жизни. В отличие от амнезии может быть воспроизведено.
Амнестический синдром с внезапным началом и обычно с постепенным полным восстановлением чаще имеет черты корсаковского синдрома. Сочетаются расстройства памяти на текущие события, нарушенная ориентировка во времени, месте окружающей обстановки, лицах, появление ложных воспоминаний. Преобладают расстройства памяти на текущие события. Эти на рушения чаще всего бывают следствием: травм промежуточного мозга или нижнемедиальных отделов височных долей; отравления угарным газом и др.
Амнезии с внезапным началом, кратковременной длительностью с полным восстановлением наиболее часто развиваются на фоне височной эпилепсии, посткоммоционных состояний или транзиторной глобальной амнезии. Клинико-психологическая картина амнезии этой группы зависит от вызвавшей ее причины.
Медленно прогрессирующие амнезии развиваются вследствие либо опухолей стенок третьего желудочка и височных долей, либо в результате болезни Альцгеймера и других дегенеративных (атрофических) заболеваний головного мозга, причем в послед них случаях расстройства памяти возникают уже на ранних стадиях заболеваний.
Наиболее интересное явление — гипермнезия, т.е. усиление памяти, главным образом в форме обостренной репродукции Данный симптом встречается сравнительно редко и указывает на необычайную быстроту и прочность преимущественно механических ассоциаций, на патологическую легкость, с которой оживают старые, сравнительно Непрочные уже связи (например, при маниакальном состоянии). Уже говорилось о весьма развитой памяти на числа, имена, о профессиональных видах гипермнезии. Следует подчеркнуть, что у здоровых людей отличная, даже феноменальная память наряду с врожденными свойствами психики объясняется главным образом систематической тренировкой и сочетается с нормально развитым интеллектом и иными псикическими функциями.
Гипо-, гипер- и амнезия могут быть, как уже говорилось применительно к амнезии, антероградными, т.е. распространяться на события, случившиеся уже после начала заболевания, или ретроградными, т.е. захватывать период времени, предшествовавший болезни. Возможны случаи, когда расстройство памяти касается как предшествовавших, так и последующих событий.
В психиатрической клинике, клинике нервных болезней не редко можно встретиться с довольно пестрой группой расстройств, объединенных под названием парамнезий. Парамнезии — искажения памяти. Сюда входят обманы памяти, ошибки, перенос событий во времени. При ложных воспоминанию человек оперирует фактами и действительными событиями, переставляя их во времени, заменяет одно другим, пугает их место, смысловые взаимосвязи и т.д. или реальным фактам добавляет вымышленные подробности. Другой вид парамнезий — конфабуляции (вымыслы): рассказ больного совершенно не соответствует прошлому.
В случае, если расстройства памяти имеют прогрессирующее течение, запасы памяти истощаются от Настоящего к прошлому (закон Рибо — джексона).
Отдельные виды расстройств памяти, сочетаясь с нарушением других психических функций, входят в различные психопатологические синдромы. Синдром, включающий в основном только расстройства памяти, описан С.С. Корсаковым в 1887 г. Корсаковский амнестический синдром включает фиксационную амнезию, парамнезии и антероградную амнезию при достаточно сохранной памяти на отдаленное прошлое.
В литературе имеется большое количество описаний некоторых феноменальных способностей у людей с врожденной недостаточностью интеллекта — олигофренией.
Например, Айрленд описал больного-олигофрена, который, не умея ни писать, ни даже правильно говорить, мог, если ему сообщали возраст человека, почти мгновенно подсчитать, сколько тот прожил секунд. Шарко описал своего пациента Иноди, который, не будучи в состоянии запомнить более 7 букв, с 7 лет он умножал в уме пятизначные числа. В 14 лет Иноди выучился читать, В дальнейшем гипермнезия стала еще более удивительной: по заданию он запоминал до 400 цифр, умножал 24-значные числа и т.п.
С врожденным слабоумием в легкой и даже средней степени могут сочетаться другие виды гипермнезии — музыкальная, зрительная и пр. Достаточно убедительного объяснения гипермнезия при умственной недостаточности пока не имеет.
В острой патологии также иногда возможно явление гипермнезии.
Например, в одном из европейских городов у больной возник инфекционный психоз с помрачением сознания и бредом, во время которого она говорила на греческом, латинском и еврейском языках, которых не знала. Случай казался необъяснимым до тех пор, пока не выяснили, что женщина с юных лет жила в доме пастора, который привык, читая книги, громко произносить тексты. Здесь налицо механическое запечатление, материал которого мог быть воспроизведен лишь при условии патологического состояния головного мозга.
Подобные случаи довольно редки и до сих пор не объяснены наукой.
В последние годы механизмы нарушений памяти все чаще рассматривают с позиций функциональных блоков А.Р. Лурия.
НАРУШЕНИЕ ВООВРАЖЕНИЯ
Знание основных особенностей и видов воображения необходимо будущему психологу и педагогу, а также врачу в силу самых различных обстоятельств и прежде всего для того, чтобы принести пациенту наибольшую пользу. Всесторонне изучив личность больного человека, особенности его нервной системы, реакций, своеобразие взаимоотношений сигнальных систем, коры (сознательного) и подкорки (неосознаваемого), медицинский психолог (врач) может предположить, что предстоящее, например, оперативное вмешательство весьма волнует пациента, хотя внешне это как будто бы ни в чем не проявляется. Воображение больного рисует ему и картину патологии того или иного органа, и обстановку, и ход операции, и возможные последствия и т.п., причем все это нередко в весьма искаженном, неправильном виде. Воображаемые образы, идеи рождают соответствующие чувства — опасения, страха, сомнения и пр. В этом случае врач (и медицинский психолог) обязан тактично «проникнуть в мысли пациента, сделать так, чтобы он откровенно поведал о своих представлениях и переживаниях, которые занимают его воображение. Сообразуясь с интеллектуальным уровнем пациента, пользуясь методами разъяснения, убеждения и внушения, необходимо настраивать пациента на определенный лад, направлять его воображение по иному пути, вселять уверенность в благополучном исходе заболевания, возможных оперативных вмешательств и т.д.
Но воображение может принимать и патологические формы, причем больной будет верить в созданные им фантастические идеи и образы. В этом одна из причин возникновения детской лживости и лживости психопатических личностей. У последних отдельные конфабуляции — воображаемые факты, субъективно переживаемые как истины, часто переходят в псевдологии. Сверх- ценные, навязчивые и бредовые идеи, являющиеся патологией мышления, тесно связаны и с патологией воображения.
У психопатических личностей описаны (Бирнбаум, Маньян и др.) бредоподобные фантазии — нестойкие и изменчивые, похожие на бред представления, нередко с фантастическим содержанием, не складывающиеся в определенную бредовую систему. Эти фантазии возникают остро, в ответ на неблагоприятную для личности ситуацию, и должны правильно оцениваться, особенно в случаях судебных экспертиз.
ПБ. Ганнушкиным (1933) у психопатических личностей описаны также трудно отличимые в практической деятельности от бредоподобных фантазий грезы наяву. По мнению В.М. Блейхе ра, И.Я. Завилянского, И.В. Крук и Л.И. Завилянской (1989), эти два психопатологических проявления имеют единую основу и представляют собой, по сути, различную степень выраженности одной и той же симптоматики. Основной критерий их разграничения — отношение больного к своим переживаниям: при грезах наяву возможно корригировать переживания больного, а при бредоподобных фантазиях такие корригирующие вмешательства не имеют должного результата.
Вместе с тем вне патологических отклонений фантазия имеет огромное значение в деятельности человека. Фантазия — качество величайшей ценности. Поэтому будущие психологи, педагоги, врачи должны постоянно развивать в себе способность к воображению, умение свободно манипулировать своими представлениями, оживлять их при необходимости и использовать в практической деятельности.
1 320
39 134 
