Пиелонефриты. Циститы.Влияние болезней на течение беременности. Профилактика осложнений. Доврачебная помощь при неотложных состояниях.

РЕФЕРАТ.

Тема: Пиелонефриты. Циститы. Влияние болезней на течение беременности. Профилактика осложнений. Доврачебная помощь при неотложных состояниях.

Актуальность. Распространенность инфекций мочевыводящих путей в России ежегодно составляет около 1000 случаев на 100000 населения. В структуре общей инфекции мочевых путей прочно занимают второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям. При сравнении показателей по основным группам урологических заболеваний, хронический пиелонефрит занимает 2-е место (21,4-23,0 %), уступая только злокачественным новообразованиям.

В среднем ежегодно около 1% населения Земли заболевает пиелонефритом (Г.Маждраков, 2007 г.).

Отмечается рост доли пиелонефрита в структуре основных причин почечной недостаточности в России, с 2003 по 2008 год этот показатель вырос с 13,9 до 14,7%. По данным статистики 2009 года в России хронический пиелонефрит в структуре причин хронической почечной недостаточности занимает второе место и на его долю приходится 17,1%.

Ранее применявшиеся термины – пиелит, пиелоцистит, пиелонефроз –уступили место термину пиелонефрит, поскольку одновременно происходит воспаления почечной лоханки и ткани почки. Пиелонефрит –самое частое заболевание почек и, по-видимому, самое частое экстрагенитальное заболевание у беременных (6-10 %). Пиелонефрит – инфекционное заболевание. Возбудителем являются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко сапрофиты. Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем. Возможен восходящий путь инфекции из уретры, мочевого пузыря по току мочи в лоханку. Этому способствует пузырно-мочеточниковый и лоханочно-ренальный рефлюксы, благодаря которым моча забрасывается ретроградно.

Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. Под влиянием прогестерона и других половых гормонов происходит расширение, удлинение и искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, дискинезия их, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря. Вследствие этого значительно возрастает объем мочи в мочевыводящих путях и нарушается ее отток. Определенную роль играют и запоры, характерные у беременных. Так как уровень половых и кортикостероидных гормонов особенно резко возрастает с конца II триместра беременности, появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 нед. Этот период можно считать критическим для беременных, больных пиелонефритом.

Острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38 – 40⁰ С, с ознобов, головной боли, болей в конечностях, т.е. с неспецифических признаков общей интоксикации, свойственных началу многих инфекционных болезней. Возможно и повышение температуры только до субфебрильных цифр, без озноба. Боли в пояснице появляются на 2-3-й день вначале двусторонние, затем локализуются с одной стороны, чаще справа. Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременных не столько вследствие давления на мочеточник увеличенной и ротированной вправо матки, сколько в результате сдавления мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится в одном тесном соединительнотканном футляре. В I триместре боли острые, носят характер почечной колики, позже по мере расширения мочевыводящих путей приобретают более тупой характер. Боль из поясницы отдает вниз, по ходу мочеточника, в бедро, паховую область. Симптом Пастернацкого бывает положительным. Диагностике помогают лабораторные исследования. Как правило, бывает выявлена пиурия, но при закупорке мочеточника камнем, сгустком гноя пиурия может отсутствовать. Бактериурия является очень важным симптомом. В анализе крови обычно отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

Хронический пиелонефрит начинается часто в детстве. О перенесенном заболевании почек девочка и ее родители нередко забывают, потому что рецидивы могут не появляться много лет. Они возникают в такие периоды жизни женщины, которые связаны со значительными гормональными сдвигами: пубертатный, замужество (обострение пиелонефрита под маской дефлорационного цистита), беременность и роды. Вне обострения больная может хорошо себя чувствовать или у нее имеются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, периодические тупые боли в пояснице. Таким жалобам не всегда придают значение или расценивают как проявление какого-то иного патологического состояния. В анализах мочи находят небольшое количество белка, обычно меньше 1 г/л, нормальное или слегка увеличенное (больше 10-15 в поле зрения) количество лейкоцитов. Отдельные анализы бывают совершенно нормальными.

Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита требуются специальные методы исследования. Количественный анализ осадка мочи (проба Нечипоренко или Каковского-Аддиса) выявляет лейкоцитурию, преобладающую над гемотурией. При бактериологическом исследовании мочи находят бактериурию, превышающую 100000 микробных тел в 1 мл, идентифицирует возбудителя и определяют чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Результаты бактериологического исследования мочи должны быть проанализированы с учетом того, что бактериурин может не обнаруживаться, если больная недавно принимала антибактериальное лечение по какому-либо поводу. 5-10% беременных женщин встречается бессимптомная бактериурия, когда количество микробов в моче превышает 10⁵, а никаких других признаков воспаления мочевыводящих путей нет, и не было в прошлом. Бессимптомная бактериурия расценивается некоторыми исследователями как предстадия пиелонефрита. У 40% женщин она действительно переходит в клинически выраженный пиелонефрит.

При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, устанавливаемая с помощью пробы Зимницкого, развивается гипостенурия (относительная плотность мочи меньше 1015). В таких случаях необходимо определить содержание в крови мочевины, потому что хронический пиелонефрит в конце концов приводит к уремии. Исследования мочевыводящих путей с помощью рентгеновских лучей беременным противопоказаны, но после родов они позволяют уточнить диагноз.

Хронический пиелонефрит, особенно длительно существующий, приводит к развитию нефрогенной гипертонии, в том числе злокачественной.

Гестационный процесс ухудшает течение пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит обостряется у каждой третьей беременной, иногда дважды и трижды. Реже обострение возникает у родильниц.

Неблагоприятно влияет пиелонефрит на течение беременности и состояние плода. Поздний токсикоз присоединяется не менее чем у 40% беременных, невынашивание беременности достигает 30%, преимущественно за счет преждевременных родов. По нашим наблюдениям, это осложнение встречается в 3 раза реже. Перинатальная смертность находится в пределах 150-190% (по нашим данным, 26%). У новорожденных от женщин, больных пиелонефритом, находят повышенный уровень иммуноглобулинов, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании. Они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. У некоторых детей находили врожденный везикулез, но ни у кого не было врожденного пиелонефрита.

При наличии почечной гипертонии осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность возникают в несколько раз чаще. Таким же отягощающим состояние женщины и ребенка фактором является азотемия. В отличие от гломерулонефрита острый пиелонефрит, особенно своевременно и правильно леченный, не представляет серьезной опасности для нормального развития беременности и плода.

Указанные обстоятельства послужили основанием для распределения беременных, больных пиелонефритом, по 3 степеням риска. К 1 степени относятся больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности, ко 2 степени – хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности, к 3 степени – пиелонефритом с гипертонией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. К 3 степени риска отресены женщины с пиелонефритом единственной почки по тем соображениям, что хирургический метод лечения пиелонефрита (вплоть до нефрэктомии), к которому иногда вынуждены прибегать, невозможен при наличии единственной почки и женщина обречена на смерть, а обострения пиелонефрита у беременных, как об этом говорилось, часты.

Больным с 1 и 2 степенью риска можно разрешить беременность. Они должны быть на диспансерном учете: им необходим частый контроль за состоянием мочи: анализы следует делать каждые 2 нед., а в период между 22-й и 28-й неделей беременности – еженедельно. Больным с 3 степенью риска беременность противопоказана. В результате беременности ухудшается здоровье женщины, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным.

Беременных, страдающих пиелонефритом, следует госпитализировать при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего токсикоза или ухудшения состояния плода (гипоксия, гипотрофия).

Надо стремиться проводить роды у женщин, страдающих пиелонефритом, вагинальным путем; кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно. При насущной необходимости предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу операции.

Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты, нет необходимости в ограничении жидкости и поваренной соли, если отсутствуют признаки позднего токсикоза. При обострении процесса показано обильное питье. Физическая активность, перемена положения тела способствуют оттоку мочи.

Лечение пиелонефрита у беременных проводится обязательно в условиях стационара. Постельный режим требуется только в период лихорадочного состояния, несколько раз в день рекомендуется принимать коленно-локтевое положение на 5 мин и спать на здоровом боку. Все это улучшает отток мочи из верхних мочевыводящих путей.

Основой лечения острого пиелонефрита является назначение антибактериальных препаратов. В интересах плода в I триместре беременности следует употреблять только пенициллин или ампициллин. Пенициллин назначается в большой дозе: 8000000 -10000000 ЕД сут в 4 приема внутримышечно. Для сохранения минерального баланса половину дозы вводят натриевой, а половину калиевой соли пенициллина. Вместо пенициллина может назначаться ампициллин по 500 мг 4 раза в мышцу или его аналоги, вводимые внутривенно в той же дозе: пенбритин, пентрексил. Пиопен применяют внутримышечно по 1 г 4 раза в день. Длительность лечения этими антибиотиками 8-10 дней.

Начиная со II триместра беременности включается защитная функция плаценты и более широко могут применяться антибиотики и антибактериальные препараты. Исключение составляют стрептомицин, левомицетин и тетрациклиновые производные, противопоказанные на всем протяжении беременности.

Цепорин назначают внутривенно или внутримышечно по 500 мг 4 раза в день в течение 4-8 дней.

Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) можно применять беременным; они обладают широким антимикробным спектром действия, но у 2-5% больных вызывает побочный нефротоксический или ототоксический эффект. Поэтому их следует назначать при сохранной функциональной способности почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Канамицин применяют по 0,5 г 3-4 раза внутримышечно, а гентамицин – по 40 мг 2-3 раза в мышцу в течение 5-7 дней.

Макролиды лучше использовать при кокковой флоре мочи. Эритромицин назначают в таблетках 0,1-0,25 г через 4-6 ч в течение 10 дней. Олеандомицина фосфат применяют внутрь (250-500 мг 4 раза в день 10 дней), внутривенно (разводят в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета не более 2 мг/мл, вводят капельно, медленно 50 мл за 5 мин) и внутримышечно (растворяют в 2% растворе новокаина из расчета 100 мг олеандомицина на 1,5 мл, вводят медленно). Парентерально назначают по 500 мг 2-4 раза в сутки.

Со II триместра беременности применяются антибактериальные препараты, 5-НОК (нитроксихинолин) избирательно действуют на возбудителей инфекции мочевых путей. Назначают по 2 таблетки 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 1 таблетке 4 раза 10 дней. Невиграмон, неграм – препараты налидиксовой кислоты – широко используются в лечении инфекций мочевыводящих путей. Назначают по 2 капсулы 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день 10 дней. Нитрофураны действуют на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и к сульфаниламидам. Фурагин применяют по 0,1 г 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 0,1 г 3 раза в день 10 дней. Уросульфан выделяется преимущественно почками, поэтому целесообразно его применение при лечении инфекции мочевых путей. Назначают по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 12-14 дней. Можно комбинировать антибиотики и антибактериальные препараты. Во время антибактериальной терапии пиелонефритов больным рекомендуется пить клюквенные морсы. Известно, что в клюквенном экстракте содержится большое количество бензоата натрия, переходящего в печени под влиянием глицина в гиппуровую кислоту, выделяемую почками, которая оказывает бактериостатическое действие.

В послеродовом периоде для лечения пиелонефрита применяются те же средства, что и во II-III триместрах беременности, за исключением эритромицина, который почти полностью выделяется с молоком матери и может попадать к ребенку. Родильницам можно назначать бисептол-480 по таблетки 2 раза в день после еды, курс лечения 8-10 дней. Беременным этот препарат противопоказан.

Велико лечебное значение катетеризации мочеточников. Вводимые в самом начале лечения, одновременно с назначением антибиотиков, катетеры улучшают или восстанавливают нарушенную уродинамику и предотвращают развитие бактериемического шока. Если, несмотря на катетеризацию мочеточника и антибактериальную терапию, состояние больной не улучшается, возникают показания для хирургического лечения, характер которого определяется на операции: декапсуляции почки, резекция ее, нефрэктомия. Прекращение беременности в любом сроке не улучшает течение острого пиелонефрита.

Острый пиелонефрит протекает с интоксикацией организма, и комплексная терапия этого заболевания включает применение белковых препаратов (альбумин, протеин) и дезинтоксикационных средств (гемодез, реоплиглюкин). Кроме того, в лечении пиелонефрита необходимы десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, пипольфен) и спазмолитические средства (баралгин по 5 мл внутримышечно или в таблетках, ависан по 0,05 г в таблетках, цистенал по 3-4 капли, но-шпа 2 мл или папаверина гидрохлорид 2% 2 мл внутримышечно).

Родильниц, перенесших гестационный пиелонефрит, нужно выписывать из родильного дома под наблюдение уролога.