Презентация лекции ПМ.02 Лечебная деятельность МДК 02.01. Тема: «Лечение гломерулонефрита. Лечение пиелонефритов»

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Кропоткинский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБПОУ «Кропоткинский медицинский колледж»)  

Лекционное занятие № 14

Пм.02 Лечебная деятельность

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

Тема: «Лечение гломерулонефрита. Лечение пиелонефритов».

специальность 31.02.01 «Лечебное дело»

2 курс,4 семестр

преподаватель: Рудакова Елена Леонидовна

АКТУАЛЬНОСТЬ

• По статистике, каждый 5-й человек страдает от проявлений гломерулонефрита или пиелонефрита. Уровень заболеваемости у женщин в 6 раз выше, чем мужчин. Основой обоих недугов является воспалительный процесс, однако его происхождение локализация очага поражения и схема лечения несколько отличаются, поэтому очень важно суметь отличить одно заболевание от другого. Эти заболевания опасны своими осложнениями: при пиелонефритах бактериотоксический шок, гипертония, паранефрит, уросепсис, нефросклероз, пионефроз, хроническая почечная недостаточность, при гломерулонефритах эклампсия, острая сердечная недостаточность (отек легких), гипертонический криз, острая почечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность. Именно острая и хроническая почечная недостаточность является серьезными осложнениями гломерулонефритов и пиелонефритов представляющих угрозу для жизни пациента и чтобы недопустить этих осложнений тактика фельдшера должна заключаться в своевременном выявлении, правильно поставленном диагнозе, вовремя оказанной медицинской помощи и в дальнейшем направлении пациента для лечения, наблюдения у квалифицированных специалистов.

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ

• 1. Изучить принципы лечения острого и хронического гломерулонефрита.
• 2. Изучить принципы лечения острого и хронического пиелонефрита.
• 3. Изучить принципы диетического питания.
• 4. Изучить показания к проведению гемодиализа.
• 5. Изучить определение гидробаланса.
• 6. Изучить организацию ухода за больными.
• 7. Изучить приказ Минздрава России от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология".

ЗАДАЧИ ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ

• проводить дифференциальную диагностику заболеваний;
• - определять тактику ведения пациента;
• - назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
• - определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;
• - применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;
• - определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
• - проводить лечебно-диагностические манипуляции;
• - проводить контроль эффективности лечения;
• - осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста.

ПЛАН

• 1. Принципы лечения острого и хронического гломерулонефрита.
• 2. Принципы лечения острого и хронического пиелонефрита.
• 3. Принципы диетического питания.
• 4. Показания к проведению гемодиализа.
• 5. Определение гидробаланса.
• 6. Организация ухода за больными.
• 7. Приказ Минздрава России от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология".

Гломерулонефрит – иммунновоспалительное заболевание, при котором поражается клубочковый аппарат почек. Различают острый(N00), подострый(N02), хронический(N03).

Этиология:

• B-гемолитический стрептококк , нефро генные штаммы, вирусы, стафилококки, стрептококки, лекарственные препараты, НBS-антиген, D-пенициллин, сульфаниламиды, вакцины, сыворотки.

• Патогенез:
• Спустя 10-12 дней после перенесенной ангины, антигенные свойства базальной мембраны

КЛИНИКА

• Олигоурия, одышка, жажда, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице, отеки(вплоть до анасарки), макрогематурия, локализация отеков на лице (утром),потом спускаются вниз. Уменьшается клубочковая фильтрация, наблюдается гиперволемия (увеличение объема циркулирующей крови и плазмы), снижение в крови белка. Отеки могут быть скрытые. Гипертония, давление повышается умеренно 160\110 мм. рт. ст., обусловлено задержкой натрия и воды. Мочевой синдром: протеинурия, потеря альбуминов, макро и микро гематурия, цилиндрурия, азотемия .

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

• острая почечная недостаточность
• острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия)
• острая сердечная недостаточность (левожелудочковая с приступами сердечной астмы, отеком легких, тотальная)
• хроническая почечная недостаточность
• хроническая сердечная недостаточность
• ретинопатия

Диагностика

• Анамнез(недавно перенесенное инфекционное заболевание)
• клинических проявлений (отеки, артериальная гипертензия)
• данных лабораторных исследований.
• микро- или макрогематурия. При макрогематурии моча становится черной, темно-коричневой, или приобретает цвет «мясных помоев». При микрогематурии изменения цвета мочи не наблюдается. В первые дни заболевания в моче содержатся преимущественно свежие эритроциты, затем – выщелочные.

• умеренная (обычно в пределах 3-6%) альбуминурия в течение 2-3 недель;
• зернистые и гиалиновые цилиндры при микрогематурии, эритроцитарные – при макрогематурии по результатам микроскопии мочевого осадка;
• никтурия, снижение диуреза при проведении пробы Зимницкого. Сохранность концентрационной способности почек подтверждается высокой относительной плотностью мочи;
• снижение фильтрационной способности почек по результатам исследования клиренса эндогенного креатинина;

ДИАГНОСТИКА

• общей анализ крови -лейкоцитоз и повышение СОЭ. Биохимический анализ крови - увеличение содержания мочевины, холестерина и креатинина, повышение титра АСТ и АСЛ-О. Острая азотемия (повышение содержания остаточного азота).

•   УЗИ почек  и УЗДГ сосудов почек. Если данные лабораторных исследований и УЗИ сомнительны, для подтверждения диагноза производится  биопсия почки  и последующее морфологическое исследование полученного материала.
• По решению врача, осматривающего больного и проводящего диагностические мероприятия, для консультации могут быть приглашены ревматолог, пульмонолог, офтальмолог, кардиолог, инфекционист.

ЛЕЧЕНИЕ

• Все больные в острой стадии гломерулонефрита обязательно подлежат госпитализации. Режим зависит от степени выраженности клиники, д. б. постельным или строго постельным. Связано с тем , что тело больного нуждается в равномерном прогревании и сбалансированности t 0 режима. Длительность госпитализации при остром гломерулонефрите от 2 недель – до 1 мес. В период ремиссии больному гломерулонефритом рекомендуется избегать тяжелой физической нагрузки, соблюдать щадящий t 0 режим .Особенно это касается острого периода, и у которых диагностирован быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета НБД( № 7а), ограничивают белковую пищу и поваренную соль, для профилактики переферических отеков и гипертонии. Продукты д. б. гипоалергенными, что позволит уменьшить реактивность капилляров почек. Желательно употреблять пищу богатую калием и клетчаткой, особенно в случаях терапии кортикостероидами. (антибиотики – пенициллины, макролиды) – только эти лекарственные средства могут избавить от воспаления или инфекции. Так как гломерулонефрит протекает в сопровождении отеков, то нужно обеспечить отток лишней жидкости из организма – это делают диуретики, которые грамотно может подобрать только специалист.

• После того, как будет снято острое течение болезни и интенсивность симптомов уменьшится, больному назначают:
• противоаллергические (антигистаминные) препараты;
• антикоагулянты, дезагреганты – средства, способные улучшить микроциркуляцию крови;
• цитостатики и полноценная гормональная терапия – назначается только при тяжелом течении заболевания

ЛЕЧЕНИЕ

• Фитотерапия, или народные средства лечения. Отвар из лесной земляники, отвар из березовых листьев, льняного семяни, сбор из ягод шиповника, толокнянки, шишечек хмеля, черной смородины, плодов можжевельника, полевого хвоща, почечный чай, череда, календула, тысячалистник. При неэффективности выше указанных средств плазмоферез, переливание крови(альбумины, тромбоцитарная масса, плазма).
• Санаторно-курортное лечение, смена климатической зоны. После перенесенного острого гломерулонефрита больные в течение двух лет находятся под наблюдением  врача-нефролога .

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

• Постельный режим до общего улучшения состояния в течении 2-3 дней, диета № 7 с ограничением соли алкоголя, специй, учета выпитой жидкости, уменьшения суточной нормы белка. Особенности терапии диктуются клинической формой заболевания, скоростью прогрессирования нарушений и наличием осложнений. Рекомендуется соблюдение щадящего режима с исключением переутомлений, переохлаждений, профессиональных вредностей. В периоды ремиссии требуется лечение хронических инфекций, поддерживающих течение процесса.
• Медикаментозное лечение складывается из иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками, НПВС; назначения антикоагулянтов (гепарина, фениндиона) и антиагрегантов ( дипиридамола). Симптоматическая терапия может включать прием диуретиков при отеках, гипотензивных средств при гипертензии. Кроме полных стационарных курсов терапии в периоды обострения показана поддерживающая амбулаторная терапия во время ремиссии, лечение на климатических курортах.

ПИЕЛОНЕФРИТ

• Воспалительный процесс в который вовлечены не только почечная лоханка, но и паренхима, с поражением интерстицианальной ткани, чаще у женщин из-за проникновения в органы болезнетворных бактерий, в виду особенностей строения мочеполовой системы.Острый (N 10),хронический (N 11).

Причины пиелонефрита

• Кишечная палочка
• Энтерококки
• Протей
• Стафилококки
• Стрептококки
• Смешанного характера, чувствительны к антибиотикам

Пиелонефрит

Клиника пиелонефрита

- внезапное повышение температуры до критических показателей (39-40 градусов), сопровождается гипертермия ознобом, сильной слабостью и повышенным потоотделением.

- сухость во рту и сильная жажда;

• головная боль неинтенсивного характера;
• снижение аппетита, тошнота и одноразовая рвота;
• частые позывы в туалет – учащенное мочеиспускание;
• в области поясницы – боль ноющего/тянущего характера;
• («+» сим-м Пастернацкого)
• отечность отдельных участков лица (чаще всего страдают веки);
• мутность мочи.

ПИЕЛОНЕФРИТ

• Предрасполагающими факторами
• к развитию хронического пиелонефрита считают следующее: - иммунодефицитные состояния; - сахарный диабет в тяжелой форме; - инфекционные болезни; - гестация; - заболевания урогенитального тракта в анамнезе; - очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит и пр.); - операции на органах мочевыводящей системы. При физикальном обследовании выявляется боль при пальпации почки/почек, положительный симптом поколачивания в районе поясницы. При длительно существующем процессе может быть полиурия (увеличение суточного количества мочи). При вторичном хроническом пиелонефрите на фоне аномалий почек часто отмечают повышение артериального давления.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

• остроя почечная недостаточность
• сепсис
• бактериальный шок  
• паранефрит
• карбункул почки
• абцесс почки 
• некроз почечных сосочков
• пионефроз
•   артериальная гипертония
• развитие хронической почечной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА

• Осмотр
• Данных анамнеза(наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы)
• ОАМ(бактерии и небольших количеств белка)
• Бак посе мочи для определения возбкдителя
• ОАК(лейкоцитоз и увеличение СОЭ)
• Проба Земницкого (концентрационную способность почек)

Инструментальные методы исследования пиелонефрита - урография – рентгенографическое исследование почек и мочевыводящих путей с помощью контрастного вещества, которое вводится в организм пациента внутривенно; - радиоизотопная ренография – принцип исследования заключается в способности почек накапливать радиоизотопные частицы, что позволяют определить симметрию поражения парного органа; - ультразвуковое исследование – на изображении будет видно не только очаги воспаления в почках, но и имеющиеся патологические изменения в строении; - компьютерная томография – подтверждается диагноз, определяется степень распространения воспалительного процесса и глубина поражения тканей почек.

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

• При лихорадке назначается диета с пониженным содержанием белков НБД (ст № 7), после нормализации температуры пациента переводят на полноценное питание с повышенным содержанием жидкости, постельный режим. Неосложненный острый процесс лечится консервативно в условиях стационара.
• антибактериальная терапия, подбираются с учетом чувствительности обнаруженных в моче бактерий. (пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины 2 и 3 поколения; фторхинолоны.Аминогликозиды нежелательно использовать ввиду их нефротоксического действия)
• дезинтоксикационная терапия.
• коррекция иммунитета. Лечение хронического пиелонефрита осуществляется по тем же принципам, что и терапия острого процесса, но отличается большей длительностью и трудоемкостью. Терапевтическая программа предусматривает устранение причин, которые привели к затруднению оттока мочи или вызвали нарушения почечного кровообращения, антибактериальную терапию и нормализацию общего иммунитета.

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

• Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6-8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии назначают прерывистые курсы антибактериальной терапии.
• В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение (Джермук, Железноводск, Трускавец и др.). Следует помнить об обязательной преемственности терапии. Начатое в стационаре антибактериальное лечение необходимо продолжать амбулаторно. Назначаемая врачом санатория схема лечения должна включать в себя прием антибактериальных препаратов, рекомендуемых врачом, постоянно наблюдающим пациента. В качестве дополнительного метода лечения применяется фитотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

• Фитотерапия-различные сборы лекарственных трав и растений, смешать взятые поровну листья березы белой, траву зверобоя и спорыша, цветки календулы, плоды фенхеля (укропа аптечного). Залить в термосе 300 мл кипятка 1 ст. л. сбора, настоять 1-1,5 часа, процедить. Выпить настой в теплом виде в 3-4 приема за 20 минут до еды. Курс — 3-5 недель.
• Вне обострения заболевания используйте другой сбор: трава спорыша — 3 части; трава яснотки (глухой крапивы) и трава (солома) овса посевного, листья шалфея лекарственного и грушанки круглолистной, плоды шиповника и корни солодки -по 2 части. Взять 2 ст. л. сбора, залить в термосе 0,5 л кипятка, настоять 2 часа и процедить. Пить по трети стакана 4 раза в день за 15-20 минут до еды. Курс — 4-5 недель, затем перерыв на 7-10 дней и повтор. Всего -до 5 курсов (до получения стабильных результатов).

ГЕМОДИАЛИЗ

• Процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка».
• Показания-ОПН, отравление лекарственными средствами, спиртами, ядами, ХПН, аппарат берет на себя функции неработающих почек, что продлевает жизнь таких больных на 15-25 лет.

ГИДРОБАЛАНС

• Соотношение жидкости, попавшей в организм и жидкости выделенной организмом за определенный промежуток времени(3ч, 5ч, сутки, во время тренировки, марафона). Введенная жидкость-жидкость попавшая в организм с питьем или едой. Выделенная-жидкость, покинувшая организм с физиологическими выделениями, потом, дыханием. Понятие гидробаланса также используется для состояния равновесия между потерями и поступлением влаги в организм.Оптимальный гидробаланс=1,или 100%(ситуация когда кол-во поглощенной и потраченной влаги одинаково).

Приказ Минздрава России от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология".

• Медицинская помощь взрослому населению по профилю "нефрология" оказывается в рамках:
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• первичной медико-санитарной помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации.

Приказ Минздрава России от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"

• В терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается медицинская помощь больным, имеющим острые или хронические заболевания почек нефрологического профиля, входящие в компетенцию врача-терапевта.
• В нефрологических отделениях медицинских организаций оказывается медицинская помощь больным, имеющим острые или хронические заболевания почек нефрологического профиля, требующие участия врача-нефролога.
• 14. Необходимость проведения больному гемо- или перитонеального диализа в медицинской организации оценивается врачами-специалистами в составе не менее 3-х человек и решение фиксируется в медицинской документации.
• 15. Медицинская помощь беременным женщинам с нефрологическими заболеваниями оказывается в соответствии с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н (зарегистрирован Минюстом России 31 декабря 2009 г. N 15922).

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

• 1. Выучить конспект лекции, работа с литературой:
• ОИ 1. Нечаев В.М., Фролькис Л.С., Игнатюк Л.Ю. Лечение пациентов терапевтического профиля: Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2020-880 с., стр. -227-246
• ДИ 1. Нечаев В.М., Кулешова И.И., Фролькис Л.С. Диагностика терапевтических заболеваний: М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2019-608 с., стр. -319-363
• 1.Составить презентацию «Лечение гломерулонефрита,пиелонефрита».
• 2. Выписать рецепты на тему: «Диклофенак,Дротаверин, Мебеверин,таб. Верошпирон,Нейробион, Дофамин,Гепарин,Трамадол,Метоклопромид,Промедол»