«Принципы лечения туберкулеза»

Кяхтинский филиал

ГАПОУ «Байкальский БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ»

Методическая разработка теоретического занятия

ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом

и реабилитационном процессах»

МДК 02.02 Основы реабилитации

Тема занятия: «Принципы лечения туберкулеза»

Раздел: Сестринский уход во фтизиатрии

По специальности среднего профессионального образования:

34.02.01 «Сестринское дело»

Составила:

Преподаватель: Борисова О. В.

Рассмотрено на заседании ЦМК_______

Протокол №____ от « __» ______ 20__г.

Руководитель ЦМК______/Х. И. Тубанова/

Утверждено: методическим советом

Протокол №___ от «__»______20___г.

Методист: _______ / Е. Л. Лысенок/

Содержание

1. Пояснительная записка……………………….…………………………стр. 4

2. Технологическая карта теоретического занятия………………………. стр. 5

3. Перечень общих и профессиональных компетенций студентов, формируемых при изучении дисциплины………………………………… стр. 6

4. Междисциплинарные связи ………………………………………….… стр. 7

5. Хронологическая карта занятия ………………………………………. Стр. 8

6. Планирование занятия …………………………...…………………….. стр. 9

7. Теоретические вопросы для контроля знаний …………….………… стр. 10

8. План изложения теоретического материала ……………… ……... стр. 11

9. Теоретический материал …………………….……………………….. стр. 11

10. Фронтальный опрос по пройденной теме………………………….. стр. 17

11. Задания на дом по теме ………………………………………...……. Стр.17

12. Литература ………………………………………………………..….. стр. 18

13. Приложение 1. …………………………………………………..…… стр. 20

Пояснительная записка

Методическая разработка теоретического занятия составлена в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по специальности 34.02.01.«Сестринское дело» и программой ПМ 02 «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.02.«Основы реабилитации».

На данном занятии студенты приобретают знания при изучении темы «Принципы лечения туберкулеза».

Студенты отвечают на вопросы по приобретенным знаниям на предыдущем занятии в тестовой форме, слушают и конспектируют теоретический материал по теме, задают вопросы и отвечают на устные вопросы по теме.

Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего анатомии и основ физиологии. Используются знания, полученные на других дисциплинах общепрофессионального цикла: «Психология», «Сестринский уход в терапии, гериатрии», «Сестринский уход в педиатрии».

Для данной темы предусмотрено 2 часа теоретического занятия. Внеаудиторная работа представлена в форме тестовых заданий на тему: «Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при туберкулезе».

Мотивация:

Данная методическая разработка предназначена для проведения открытого теоретического занятия по теме: «Принципы лечения туберкулеза» в соответствии с рабочей программой ПМ. 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах», МДК 02.02. Сестринский уход во фтизиатрии.

  На изучение данной темы отводится 4 часа теоретических занятий согласно рабочей программе. Данное открытое занятие рассчитано на 2 часа теоретического занятия. Материалы данной методической разработки предусматривают освоение и контроль  полученных знаний, которые являются основой для формирования профессиональной компетентности медицинской сестры.

В методической разработке сформулированы содержание, цели и задачи, умения обучающихся, указаны результаты освоения профессиональных и общих компетенций, время и место проведения занятия, форма обучения, тип и вид занятия, материально- техническое обеспечение, межпредметные и внутрипредметные связи, перечень основной литературы, методическая разработка для преподавателя, приложения для студентов.

 Приложение №1 содержит таблицу для усвоения нового материала  студентами по теме: «Принципы лечения туберкулеза». Задание дано в виде устного опроса.

Для  проверки контроля полученных знаний, приложение №2, предложено ответить на вопросы в виде устного опроса. Контроль конечного уровня знаний,  приложение №3, даны домашние задания в виде: составить кроссворд по пройденной теме и подготовиться к устному опросу. Даны критерии оценок, которые позволяют максимально контролировать уровень освоения полученных знаний. После проведения  открытого практического занятия  по МДК 02.01.11. Сестринский уход во фтизиатрии студентам предложено  подготовиться к прохождению дифференцированного зачета в виде  письменного тестирования.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ №

Дисциплина: фтизиатрия

Тема: Принципы лечения туберкулёза

Вид занятия: комбинированный урок

Цели занятия:

1. Образовательная: 

- Определить уровень знаний, степень усвоения темы: «Диспансерное наблюдение за контингентом. Виды лекарственной устойчивости»;

- Показать актуальность новой темы. Дать принципы проведения химиотерапии при туберкулезе.

Знания: знать определение понятия «химиотерапия», принципы назначения режимов и фазы лечения туберкулеза.

1. Развивающая:

- развивать положительные мотивации к обучению, способствовать развитию клинического мышления студентов;

- развивать умения оперировать знаниями и делать самостоятельные выводы

3. Воспитательная:

- воспитывать чувство ответственности, чуткость и внимание, необходимые при общении с пациентами.

- воспитание стремления к получению глубоких знаний;

- привитие интереса к медицине и повышение мотивации к изучению сестринского ухода за пациентами.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЩИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ

СТУДЕНТА, ФОРМИРУЕМЫХ НА ЗАНЯТИЯХ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

Сестринский уход во фтизиатрии

(в соответствии с требованиями ФГОС среднего профессионального образования и основными видами предстоящей профессиональной деятельности)

Осваиваемые профессиональные компетенции:

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2.Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ПК 2.7. Осуществлять реабилитационные мероприятия.

Осваиваемые общие компетенции:

OK1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

OK11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

OK14. Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).

Междисциплинарные связи: Анатомия и физиология человека, Патология, Терапия, Педиатрия, Инфекционные болезни, Основы латинского языка с медицинской терминологией.

Внутри предметные связи: Клинические формы туберкулеза, Диспансерное наблюдение детского и взрослого контингента, Диагностика туберкулеза.

Оснащение учебного занятия:

1.Методическая разработка

2.Ноутбук

3. Раздаточный материал (таблица режимов лечения)

4. Оснащение для выполнения зачетных практических манипуляций.

5. Доска

6. Классный журнал

ТИП ЗАНЯТИЯ – комбинированное занятие

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 90 минут

ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

№	Этапы занятия	Код формируемых компетенций
1.	Организационный момент: приветствие студентов, отмечаются отсутствующие, проверяется готовность студентов к занятию. Сообщается тема.	2 мин.
2.	Целевая установка. Мотивация учебной деятельности: Тема «Принципы лечения туберкулеза». При изучении темы необходимо обратить внимание на следующие вопросы: - Химиотерапи; общее понятие, химиотерапия при лечении туберкулеза. - характеристика препаратов, применяемых для лечения туберкулеза - особенности проведения химиотерапии во фтизиатрии - понятия «режимы лечения» и «фазы лечения», назначаемые препараты	3 мин.
3.	Актуализация опорных знаний (контроль исходного уровня знаний по теме «Диспансерное наблюдение за контингентом. Виды лекарственной устойчивости»): - индивидуальный устный опрос: Дать определение: - Впервые выявленный больной; - больной с рецидивом, - хроническая форма туберкулеза. Лекарственно чувствительные микобактерии. Лекарственная устойчивость – определение, виды	10 мин.
4.	Изучение нового материала План лекции: Цели и методы лечения туберкулеза Химиотерапия, определение. Группы препаратов, применяемых для лечения туберкулеза. Режимы лечения туберкулеза Критерии выбора режима химиотерапии Организационные формы проведения химиотерапии Контрольное обследование больных туберкулезом	58 мин.
5.	Осмысление и систематизация полученных знаний, закрепление нового материала: - фронтальный опрос по основным вопросам темы: 1. Перечислите основные группы ЛС, применяемых при лечении туберкулеза? 2. Во сколько фаз проходит курс лечения туберкулеза, какие? 3. Сколько режимов химиотерапии имеется? 4. Контрольное обследование больных туберкулезом во время прохождения курса химиотерапии?	10 мин.
6.	Подведение итогов занятия: - анализируются результаты контроля знаний студентов по теме «Принципы лечения туберкулеза» - акцентируется внимание на основных вопросах новой темы - анализируются ответы студентов по закреплению новой темы	5 мин.
7	Домашнее задание: тема «Принципы лечения туберкулеза. Химиотерапия»: СРС: Составить кроссворд по пройденной теме.	2 мин.

Структурно - логическая схема теоретического занятия:

№ п/п	Этапы занятия	ООД преподавателя	ООД студента	Приложения	Методическое обеспечение	ОК, ПК
1	Организационный момент	Приветствие, определение готовности группы к занятию	Приветствие		Привить единые методические требования, улучшить дисциплину	ПК 2.1 – 2.7 ОК 1 - 14
2	Сообщение плана урока	Сообщает план занятия	Слушают, записывают		Активизировать внимание студентов	ПК 2.1 – 2.7 ОК 1-14
3	Контроль исходного уровня знаний	Устный опрос	Отвечают на вопросы		Стимулировать интерес к лекции	ПК 2.1 – 2.7 ОК 1
4	Изучение нового материала	Объяснение новой темы	Слушают, записывают	Приложение № 1	Формировать новые знания с целью включения зрительного восприятия	ПК 2.1 – 2.7 ОК 1- 14
5	Фронтальный опрос по основным вопросам темы	Закрепление темы	Отвечают на вопросы	Приложение № 2	Закрепить полученную информацию	ПК 2.1 – 2.7 ОК 1 * 14
6	Подведение итогов занятий	Комментирует и выставляет оценки	Слушают		С целью стимуляции познавательной деятельности	ПК 2.1 – 2.7 ОК 1 * 14
7	Домашнее задание	Разъясняют	Слушают, записывают	Приложение № 3	Привить аккуратность в работе	ПК 2.1 – 2.7 ОК 1-14

Вопросы для контроля знаний по теме

1. Дать определение: Впервые выявленный больной, больной с рецидивом, хроническая форма туберкулеза.

Впервые выявленный пациент с туберкулезом — пациент, которому диагноз туберкулез установлен впервые в жизни.

Пациент с рецидивом туберкулеза — пациент, у которого зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза после эффективно завершенного в прошлом курса химиотерапии.

1. Туберкулез с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий.

Туберкулез с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий — отсутствие ЛУ микобактерий ко всем противотуберкулезным препаратам на основании данных бактериологического исследования.

1. Лекарственная устойчивость – определение.

ЛУ — устойчивость МБТ к любому (ым) противотуберкулезному (ым) препарату (ам).

1. Виды лекарственной устойчивости, определения.

Монорезистентность (МР) — устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.

Устойчивость к рифампицину — ЛУ МБТ к рифампицину, определенная любым тестом на ЛУ (ТЛЧ).

Полирезистентность (ПР) — устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.

Множественная ЛУ (МЛУ) — сочетание устойчивости к изониазиду и рифампицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Центр СПИД — Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Широкая ЛУ (ШЛУ) — сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону и любому из инъекционных препаратов резервного ряда (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину)

1. Диспансерное наблюдение за взрослым контингентом?

План теоретического материала:

1. Цели и методы лечения туберкулеза.

2. Химиотерапия, определение. Группы препаратов, применяемых для лечения туберкулеза.

3. Режимы лечения туберкулеза.

4. Критерии выбора режима химиотерапии.

5. Организационные формы проведения химиотерапии.

6. Контрольное обследование больных туберкулезом.

Теоретический материал

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Целью лечения туберкулеза является ликвидация клинических проявлений болезни, достижение стойкого прекращения бактериовыделения, регресс рентгенологических проявлений заболевания (рассасывание очаговых, инфильтративных и ликвидация деструктивных изменений), а также восстановление трудоспособности и социального статуса больного.

Лечение туберкулеза обязательно должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

 поликомпонентную химиотерапию;

 патогенетическую терапию;

 мероприятия по предотвращению и купированию нежелательных по-

бочных реакций (НПР);

 лечение туберкулеза при особых состояниях;

 коллапсотерапевтические методы (пневмоперитонеум, пневмоторакс), бронхоблокацию;

 хирургические методы лечения;

 гигиенодиетический режим;

 психотерапевтические методики;

 паллиативную терапию.

Все эти компоненты настоятельно рекомендуется учитывать при формировании индивидуального плана лечения пациента и рассматривать их на заседании врачебной комиссии с участием лечащего врача-фтизиатра, торакального хирурга либо специалиста по внелегочному туберкулезу, при необходимости врачей иных специальностей.

Поликомпонентная химиотерапия

Общие положения

Химиотерапия — лечение инфекционного, паразитарного или злокачественного заболевания с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на инфекционный агент — возбудитель заболевания, на паразитов или на клетки злокачественных опухолей при сравнительно меньшем отрицательном воздействии на организм хозяина. Яд или токсин при этом называется химиопрепаратом, или химиотерапевтическим агентом.

Препараты, применяемые для этиотропного лечения туберкулеза

При проведении химиотерапии туберкулеза используют лекарственные средства с антимикобактериальной активностью, которые принято разделять на следующие группы препаратов: первого ряда, или основные, и второго ряда, или резервные.

Противотуберкулезные препараты

Лекарственные средства первого и второго ряда оказывают на микобактерии туберкулеза бактерицидное/бактериостатическое действие, имеют в инструкции по применению показание - туберкулез и включены в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Препараты первого ряда — основные препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями, — изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.

Препараты второго ряда — резервные препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий к противотуберкулезным препаратам — инъекционные аминогликозиды: канамицин, амикацин и полипептид (капреомицин), фторхинолоны II поколения — офлоксацин, III поколения — левофлоксацин, спарфлоксацин, IV поколения — моксифлоксацин), протионамид, этионамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота.

Можно выделить новые противотуберкулезные препараты: бедаквилин (Сиртуро) и перхлозон.

Препараты третьего ряда — антибактериальные препараты, оказывающие бактерицидное/бактериостатическое действие на МБТ in vitro, но непроходившие клинических испытаний как противотуберкулезные средства. Их применение допускается ВОЗ и российскими рекомендациями при невозможности формирования адекватного режима химиотерапии из зарегистрированных противотуберкулезных препаратов — линезолида, амоксициллина + клавулановой кислоты, кларитромицина/азитромицина, имипенема/циластатина, меропенема.

Перечисленные препараты третьего ряда не имеют показания туберкулез в инструкциях по применению. Они включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов как антибактериальные средства. В связи с этим их включение в режим химиотерапии возможно только по решению врачебной комиссии врачебной организации при наличии жизненных показаний (в случае туберкулеза с ШЛУ МБТ — при отсутствии возможности сформировать и реализовать адекватный режим химиотерапии).

В курсе химиотерапии при туберкулезе выделяют две фазы: интенсивную и фазу продолжения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинически проявлений заболевания, на максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития ЛУ, а также на уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть этапом подготовки к хирургическому этапу лечения.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

Понятие «режим химиотерапии» включает: комбинацию противотуберкулезных препаратов, их лекарственные формы и дозы, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения. Только при соблюдении всех вышеперечисленных условий режим может считаться адекватным.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ:

1. Первый ( I ) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол. Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулёза к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приёма 60 доз. Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (при микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев (при туберкулёзе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулёзе) ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

2. Второй А ( II а ) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

При чувствительности микобактерий туберкулёза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии – 8 месяцев.

3. Второй Б ( II б ) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).

В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону). Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и проводят в соответствии с режимами Первым ( I ), Вторым А ( II а ), или Четвертым ( IV ).

4. Третий ( III ) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей – из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулёза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения – фазе продолжения. В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.

5. Четвертый ( IV ) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулёза, причем необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения. В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения – не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

6. Пятый ( V ) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину, фторхинолонам и инъекционным аминогликазидам одновременно.

В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 4 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из 3 группы, препарат нового поколения, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулёза, причем необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения. В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения – не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Критерии выбора режима химиотерапии

При формировании режима химиотерапии следует учитывать следующие обстоятельства: - Наличие ЛУ МБТ. Эти сведения с высокой степенью достоверности могут быть получены при молекулярно-генетическом и микробиологическом исследовании диагностического материала от больного. В ряде случаев о наличии ЛУ МБТ у пациента могут косвенно свидетельствовать: анамнестические сведения (тесный контакт с бактериовыделителем с известным спектром ЛУ МБТ), проведенные ранее неэффективные курсы химиотерапии либо отсутствие результата от текущего курса химиотерапии (сохранение бактериовыделения и/или рентгенологически документированное прогрессирование специфического воспаления).

- Наличие у пациента противопоказаний к применению того или иного препарата, которое может быть обусловлено индивидуальной непереносимостью, сопутствующими заболеваниями и их последствиями либо проводимым по их поводу лечением, особыми физиологическими состояниями (беременность, кормление грудью и прочее).

- Возможность реализации запланированного режима с учетом психологических особенностей пациента и его приверженности к лечению.

Организационные формы проведения химиотерапии

Реализация режима химиотерапии возможна в различных условиях

(круглосуточный стационар, дневной стационар, санаторий, стационар на дому, амбулаторное лечение). В любом случае должен быть обеспечен контроль за приемом лекарственных препаратов со стороны медицинского персонала и преемственность при смене организационной формы лечения.

При определении условий проведения химиотерапии должны быть

учтены:

 наличие эпидемической опасности со стороны больного для окружающих;

 вероятность развития тяжелых НПР;

 возможность проведения контроля за соблюдением режима и дозы приема препаратов;

 результаты мониторинга НПР при обследовании больных туберкулезом в процессе лечения;

 наличие сопутствующих заболеваний, сказывающихся на трудоспособности и функциональном состоянии пациента;

 приверженность пациента к лечению;

 социально-экономические особенности жизни пациента.

Контрольное обследование больных туберкулезом

Контрольные обследования служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

 клинические анализы крови и мочи (в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения — 1 раз в 3 мес);

 определение содержания билирубина, аланинаминотрансферазы

(АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови (в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения — 1 раз в 3 мес);

 исследование диагностического материала — микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкую/плотные среды (из одного образца) диагностического материала (ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4 последовательных месяцев, далее — каждые 2 мес, и по завершении лечения — не менее чем из двух образцов);

 определение ЛЧ МБТ в интенсивной фазе (ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение ЛЧ МБТ проводят при обнаружении МБТ любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ);

 рентгенологические исследования пораженного органа (органов) (каждые 2 мес. в интенсивной фазе, в середине фазы продолжения и в конце основного курса терапии).

Приложение 1.

Стандартные режимы химиотерапии

Режим	Фаза курса химиотерапии
	Интенсивная	Продолжения
I	2 H R Z E S Длительность фазы 2 – 3 месяца	4 H R* / 4 H3 R3* Длительность фазы 4- 6 месяцев
II а	2 H R Z E S + 1 H R Z E Длительность фазы 3 - 4 месяца	5 H R E / 5 H3 R3 E3 6 H R E *** / 6 H3 R3 E3*** Длительность фазы 6 – 8 месяцев.
II б	3 H R Z E Pt Cap/K Fq	В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий
III	2 H R Z E	4 H R/ 4 H3 R3 6 H E
IV	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность Z E Pt Cap/K Fq Rb Cs PAS Длительность фазы не менее 6 мес.	Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность E Pt Fq Rb Cs PAS Длительность фазы не менее 12 мес.
V	Z E Pt Азитрал, Бедаквилин Rb Cs PAS Длительность фазы не менее 6 мес	Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность E Pt Азитрал Rb Cs PAS Длительность фазы не менее 12 мес.

Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, K – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты из группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.

В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

Приложение 2

Фронтальный опрос по основным вопросам темы:

1. Перечислите основные группы ЛС, применяемых при лечении туберкулеза?

2. Во сколько фаз проходит курс лечения туберкулеза, какие?

3. Сколько режимов химиотерапии имеется?

4. Контрольное обследование больных туберкулезом во время прохождения курса химиотерапии?

5. Чем определяется выбор условий проведения режимов лечения?

6. Перечислите критерии выбора режимов лечения?

Приложение 3

Задание на дом:

1. Подготовиться к устному опросу по пройденной теме.

2. СРС: Составить кроссворд на тему Принципы лечения туберкулеза.

(10 слов по вертикали, 10 по горизонтали)

Литература:

Основная литература:

1. Сестринский уход во фтизиатрии. Учебник для медицинских училищ и колледжей Ю. В. Пылаева 2020г.

2. «Фтизиатрия» национальные клинические рекомендации П. Ф. Яблонский 2018г.

3. Санитарно-эпидемиологические правила 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза».

Дополнительная литература:

1. Фтизиатрия. Национальное руководство. М. И. Перельман. 2007г.

2. Приказ Минздрава РФ № 951 от 29 декабря 2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствовании диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».

3. Приказ МЗ РФ от 19 июня 2019 г. N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а так же лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза