Абилитация детей с нарушением слуха после кохлеарной имплантации.

РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕСЛЫШАЩИХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ (ИЗ ОПЫТА РАБОТЫ)

Бальжиева М.В.

ГКОУ «Специальная (коррекционная) общеобразовательная

Кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, а система мероприятий.   Она включает 3 этапа:

1) предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов. Кохлеарную имплантацию делают людям с двусторонней глухотой или глубокой потерей слуха, когда пациенту не помогают современные правильно подобранные и настроенные слуховые аппараты. Решение о целесообразности проведения операции принимает специальная комиссия в центре кохлеарной имплантации. Решение принимается по данным комплексного обследования индивидуально для каждого пациента.

2) хирургическую операцию, достаточно дорогостоящую, она стоит порядка 1млн 200 тыс. рублей, которая проводится под общим наркозом и длится 40 мин –3 часа. Это операция на ухе, а не на мозге, поэтому ее выполняет лор-хирург в лор-клинике. Большинство пациентов, в том числе и дети, после окончания действия наркоза в этот же день могут вставать, общаться. На следующий день после операции пациент может самостоятельно двигаться почти без ограничений. Повязка на голове остается несколько дней. Через 7–10 дней у пациента снимают швы и выписывают его из больницы. Через 4-6 недель после операции, когда полностью заживет послеоперационная рана, подключается речевой процессор КИ, находящийся во внешней части. До этого момента человек не слышит.

3) послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с КИ. Послеоперационная слухоречевая реабилитация – самый долгий и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого зависит от многих факторов, прежде всего от возраста, в котором проведена имплантация: в возрасте до 2 лет (80 % таких пациентов посещают массовые школы); в возрасте 2-3 лет (60 % таких пациентов посещают массовые школы); в возрасте 3-7 лет (от незначительных до хороших); в возрасте 7-15лет (от незначительных до хороших); в возрасте старше 15 лет (ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития); дети, имеющие глухих родителей (проблема организации речевой среды в семье).

Опыт моей работы с детьми после КИ позволяет отметить, что при развитии слухового восприятия с помощью речевого процессора используются те же приемы и методы, как и при работе со слуховыми аппаратами, но результат при этом достигается несравнимо быстрее. Таблица сравнение

После подключения речевого процессора ребенку становиться доступно всё моногообразие окружающих звуков (ощущают звуки интенсивностью 26-40 дБ, что соответствует легкой тугоухостью -1 степень по международной классификации). Однако, воспринимает он их сквозь призму фоновова щума. Ранее незнакомые слуховые ощущения удивляют, настораживают и даже пугают своей новизной. Новые звуки могут вызвать у ребёнка не только улыбку, радость, удивление, но и раздрожение, испуг и опасение. Необходимо приучать прислушиваься к звукам и естественным образом реагировать на них. Реакции бывают разные, но, как правило, сначала, услышав звучание, ребенок замирает и сосредаточенно прислушивается. Поиск звука начинается с движением глаз, затем почти сразу он реагирует поворотом головы и тела в направлении звука.

Слуховое восприятие развиваю по следующим направлениям: обнаружение звука, локализация источника звука в пространстве, различение речевых и неречевых звуков, различение и опознавание различных характеристик звуков, различение и опознавание неречевых звуков окружающей среды, различение, опознавание и распознавание различных речевых сигналов (фонем, слов, фраз). Важно, чтобы ребенок умел реагировать на стимулы, произносимые как голосом нормальной разговорной громкости, так и шепотом - как рядом с ребёнком, так и на расстоянии 4-6 метров от него.

Важное направление в своей работе считаю - развитие эмоциональных взаимоотношений между ребенком и его близкими. Это особенно важно потому, что именно в ответ на эмоциональное заражение у ребенка возникают естественные эмоциональные реакции: улыбка, заразительный смех, и, особенно важно - голосовые реакции. Я стремлюсь к тому, чтобы научить родителей правильному использованию невербальных средств общения: естественных жестов, позы, «живой» мимики, разнообразных интонаций. Благодаря эмоциональному заражению во время игры, у ребенка появляется произвольное подражение действиям и речи взрослого, развивается потребность в общении и сотрудничестве с ним. Этому способствуют специально организованные игры на занятиях, а затем и дома родителями.

В определении последовательности работы я исхожу из понимания единства логики и закономерностей речевого развития слышащего и глухого ребенка. Так, Наталья Александровна Рау, основательница первого в Европе и России детского сада для глухих детей писала: «Последовательность в развитии речи должна быть слепком с развития речи нормального ребека. Стадии, этапы развития речи должны быть одни и те же, что у нормального ребёнка; разница будет только в средствах, способах и времени…». Поэтому, как и в воспитании слышащего ребёнка, формирование естественной коммуникации и речи имплантированного ребенка, начинается с работы над пониманием обращенной к нему речи. Как в норме, понимание речи начинается складываться в конкретных жизненных ситуациях (дай мишку, покажи часы)…

Появление первых слов, освоенных ребенком спонтанно в ходе общения и взаимодействия становиться незабываемым событием в жизни родителей… Появлению первых слов предшествуют голосовые реакции , вскоре начинает произносить звукокомплексы, детский лепет, первые слова-«па»-упал, звукоподражания-«ав-ав». На этом этапе родители имплантированного ребёнка, как и родители слышащего ребенка, не всегда точно понимают его и на помощь снова приходят естественные жесты. Чем больше расширяется обьем понимаемой речи и используемой речи, тем более активно ребенок общается и взаимодействует с родителями, в таком взаимодействии появляются первые очень простые фразы. Звуковой состав входящих в них слов постепенно уточняется благодаря слуховому контролю, хотя все еще может оставаться неточным.

Для того, чтобы ребенок смог понимать речь, недостаточно научить его обнаруживать, различать, опознавать и распознавать речевые сигналы. Ребенок должен овладеть языковой системой, т.е. овладеть значением множества слов, их звуковым составом, правилами изменения и соединения слов в предложении и использования языковых средств общения, т.е. накопление импрессивного словаря. Это самый длительный период слухоречевой реабилитации. Он может длиться до 10 лет. Между возможностью воспринимать все звуки речи, которую дает КИ и пониманием речи существует огромная дистанция. Это связано, прежде всего с накоплением в памяти слуховых образов слов и пассивного словаря с формированием связи между слуховым образом слова и его значением, формированием граммитеческой системы языка. Благодаря этому ребенок всё больше понимает речь окружающих, спонтанно осваивает новые слова. В этот период ребенок напоминает иностранца, который живет в другой стране и изучает ее язык. Он все слышит, но понимает отдельные словаи часто используемые фразы по ситуации общения. Особое внимание необходимо уделять развитию слухового восприятия грамматической стороны речи. Ребенок с КИ, как ребенок с 1 степенью тугоухости, недостаточно точно слышит окончания, предлоги, приставки. Поэтому он не осваивает правила словообразования и словоизменения в зависимости от рода, числа, падежа, а это критично для русского языка. В накоплении словаря ведущая роль принадлежит родителям. Ребенок научился хорошо понимать бытовую речь и говорить.

Следующий этап – дальнейшее накопление словарного запаса, развитие грамматической системы и общих представлений об окружающем мире.показателем его достижений является умение ребенка понять прочитанный сложный текст, умение пересказать прочитанное, связно рассказать о различных событиях и явлениях, умение общаться с разными людьми с помощью речи (анологичен 7 лет-му возрасту). Этого этапа развития могут достичь очень немногие ранооглохшие школьники и взрослые.

Развитие речи и слуха ребенка напрямую зависит ещё от его психофизического уровня развития. Поэтому после кохлеарной имплантации необходимо проводить занятия по развитию невербальных функций: двигательной активности, восприятия окружающего мира, внимания, памяти, воображения, мышления, эмоционально-волевой сферы.

Длительность обучения зависит от возраста потери слуха, от возраста в момент проведения кохлеарной имплантации, от сформированности речи до проведения операции, от активного участия родителей и окружающих близких людей в процессе реабилитации, от индивидуальных особенностей человека.

Сегодня уже не возникает сомнения, что кохлеарная имплантация является самым эффективным методом реабилитации глухих.

Особо хочется отметить новое направление КИ

Кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, а система мероприятий.   Она включает 3 этапа:

1) предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов..

2) хирургическую операцию,

3) послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с КИ.

Слухоречевая реабилитация глухих детей после КИ это многолетний процесс, который можно разделить на 4 этапа.

1-ый этап. Начальный этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ. Его длительность- 3-12 недель.

Задачи этого этапа:

1.Достижение параметров настройки процессора КИ, позволяющих ребенку воспринимать все звуки речи на расстояние не менее 4 -6м.

2.Вызывание у ребенка интереса к окружающим звукам, голосу человека, слушанию и анализу, действиям со звуками.

3.Вызывание у ребенка интереса к своему голосу, игре с голосом, мотивации пользования голосом для общения.

4.Обучение родителей приемам вызывания у ребенка интереса к звукам и слушанию, развитию у ребенка слуха и речи в ежедневных ситуациях, игре, целенаправленных занятиях.

Решение всех четырех задач создает основу для спонтанного развития процессов слухового/слухоречевого анализа. Этот этап соответствует периоду развития детей с нормальным слухом до 4-6 мес.

2 этап. Основной этап развития слухового/слухоречевого восприятия с КИ. Его длительность -6-18 мес. ( при обучении иностранному языку)

Задачи второго этапа:

1.Достижение оптимальных и стабильных параметров настройки процессора КИ. Это возможно только благодаря появлению у ребенка слухового опыта с КИ, формированию у него умения точно оценивать свои ощущения, накоплению у родителей опыта наблюдений за реакциями ребенка на звуки.

2.Развитие/формирование у ребенка всех мозговых процессов анализа звуков и речи как звуковых сигналов: Обнаружение, различение, узнавание, распознавание.

Слуховое внимание. Включает развитие произвольного и непроизвольного внимания, селективного внимания;

Фонематический слух. Э то основа для развития способности узнавать и запоминать слова только на слух;

Слуховой контроль голоса, слухоартикуляторная координация. Ребенок должен уметь повторить простое слово на слух, даже если он не знает его значение. Это предполагает, что параллельно с развитие слухового восприятия на этом этапе проводится интенсивная работа по развитию голоса, увеличения подвижности и переключаемости артикуляторного аппарата, развитию звукопроизношения и др.;

Слуховая и слухоречевая память. Все дети с КИ на этом этапе имеют выраженные проблемы слухоречевой памяти, т.к слуховые центры коры мозга не развивались критический период- до 2 лет, что затрудняет накопление словарного запаса у ребенка.

3.Развитие у ребенка потребности к речевому общению и его начальных навыков. Решение этих задач создает основу для спонтанного развития понимания речи и собственной устной речи у ребенка с КИ

. Этот этап соответствует периоду развития детей с нормальны слухом до 2 лет.

3 этап. Языковой этап развития восприятия речи и соственной речи. Его длительность – боллее 5 лет. Цель этого этапа: овладение ребенком основными компонентами языковой системы и устной речью как основным средством общения. Этот этап соответствует периоду развития детей с нормальным слухом до 5 -7 лет. Основные задачи реабилитации на этом этапе связаны с развитием языковой системы (системы родного языка - пассивный/активный словарь, грамматика), благодаря чему речь сстановится основным средством общения и познания. Однако в этот период у ребенка также совершенствуется слухоречевое восприятие и произносительные навыки.

Задачи этапа:1.Развитие слухоречевой памяти и слухового внимания, увеличение скорости обработки речи;

2. Накопление пассивного( импрессивного) словаря параллельно с расширением представлений об окружающем мире;

3. Развитие грамматической системы;

4.Развитие понимания устной речи слухозрительно и на слух (на основе накопления словаря и развития общих представлений о мире, развитие грамматической системы);

5.Накопление активного (экспрессивного) словаря;

6. Развитие диалогической речи;

7. Развитие связной речи;

8.Совершенствование голосового контроля, звукопроизношения, интонационно-ритмических характеристик речи на основе слухового контроля;

9. Развитие навыков чтения и понимание прочитанного.

4 этап. Этап развития связной речи и понимания сложных текстов. Это значительно более высокий уровень овладения родным языком. Ребенок, достигший этого этапа, понимает прочитанный сложный текст. Может перессказать прочитанное, связно рассказать о разных событиях, умеет общаться с разными людьми с помощью речи. Этот этап соответствует периоду развития речи у детей с нормальным слухом старше 7 лет. Этого уровня достигает только часть детей с КИ. В основном, это дети без дополнительных нарушений, имплантированные возрасте до 2 лет, дети, слухопротезированные возрасте до года, дети, прошедшие систему слухоречевой абилитации.

Задачи 4 этапа:

1. Расширение общих представлений об окружающем мире;

2. Увеличение словарного запаса;

3. Дальнейшее развитие грамматической системы.

Многолетняя ежедневная коррекционная работа по развитию ребенка с КИ ложится, прежде всего, на плечи его родителей .Дети разного возраста и уровня общего развития, с наличием или отсутствием сопутствующих нарушений. Единую методику выработать для всех невозможно. Таким образом, к каждому осуществляется индивидуальный подход. Результаты развития устной речи у детей различны.

Послеоперационная слухоречевая реабилитация – самый долгий и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого зависит от многих факторов, прежде всего от возраста, в котором проведена имплантация:

в возрасте до 2 лет (80 % таких пациентов посещают массовые школы);

в возрасте 2-3 лет (60 % таких пациентов посещают массовые школы); Сенситивный период до 4 лет.- критический

в возрасте 3-7 лет (от незначительных до хороших);

в возрасте 7-15лет (от незначительных до хороших);

в возрасте старше 15 лет (ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития);

Результатом реабилитационной работы с категорией подростков и взрослых с врожденной глухотой, ограниченным слуховым опытом и низким уровнем развития устной речи является повышение качества их жизни за счет улучшения слухового восприятия после КИ. Поэтому вопрос о перспективности таких кандидатов снимается.главное – правильно оценить перспектиы и поставить цель реабилитационного процесса, тогда ее достижение будет возможным. Я считаю,не перспективных кандидатов на Ки не бывает.

дети, имеющие глухих родителей (проблема организации речевой среды в семье).

Хочется отметить, что за последние 6 лет семеро детей с КИ интегрированы в в общеобразовательные школы, а также учащиеся 1 вида с КИ переведены на обучение в классы 2 вида.

Но в тоже время мы сталкиваемся с такими проблемами как:

- поломки КИ

- проблема настройки КИ, ее адекватности

- отдаленность от центров по обслуживанию КИ ( Реабилитационные центры, гле оказывают помощь имплантированным детям, как правило, сконцентрированы в крупных городах, - Москва, Санкт-Петербург)

Центр реабилитации после КИ «Тоша &Со» - рук-ль Мунтян Елена Витальевна

- материальные затруднения в приобретении батареек

- родительская помощь (в том числе и двуязычие )

- отсутствие мотивации у подростков.

Детей с Ки «неохотно» принимают в массовые детские сады и школы.

Большинство сурдопедагогов имеют небольшой опыт работы с детьми после КИ, либо вовсе не имеют, в связи с увеличением числа имплантированных детей в России возрастает актуальность проблемы подготовки и переподготовки педогогических кадров к работе с этой категорией детей, обучения родителей. (В России ки-с 1991г., масштабно-2007г) сейчас 8 тыс.с КИ

Необходимы перемены в деле организации воспитания и обучения детей с нарушеным слухом. Создание комбинированые детские сады, школы

ВЫВОД: Сама по себе кохлеарная имплантация не позволяет глухим детям сразу же после подключения речевого процессора различать звуковые сигналы и пользоваться речью в коммуникативных целях. Поэтому, после проведения первой настройки процессора ребенок нуждается в педагогической помощи по развитию слухового восприятия и развитию речи. Главная цель реабилитации с кохлеарным имплантом - научить воспринимать, различать, опознавать и распознавать окружающие звуки, понимать их значение и использовать этот опыт для развития речи.

Медицинский статус пациента меняется один раз, и происходит это вследствие успешно проведённой операции. Иначе смотрит на это сурдопедагог, перед которым стоит задача реабилитации детей после операции, поскольку для него важен социально-психологический статус ребёнка, а он меняется трижды. До момента подключения речевого процессора мы имеем дело с детьми с тяжёлыми нарушениями слуха, их статус определён и известен. Ребенок может характеризоваться как глухой, с тяжелой тугоухостью, оглохший (сохранивший речь или теряющий ее), с дополнительными нарушениями. И до момента подключения речевого процесссора для успешной работы с каждой группой таких детей сурдопедагогу достаточно традиционных компетенций и принятых класссификаций. Они служили ему ориентирами для дифференциации педагогической работы с разными группами детей. После подключения речевого процессора мы имеем дело с имплантированными детьми, статус которых меняется - они «уже не глухие, но ещё не слышащие». Благодаря проведенной операции каждый ребёнок с кохлеарным имплантом приобретает «физический слух» и он уже потенциально способен воспринимать многие неречевые и речевые звучания и реагировать на них. Вместе с тем он продолжает вести себя в быту как глухой человек, опираясь на умения и навыки, сформированныеранее в условиях тяжёлого нарушения речи. Для ребенка сохраняют особое значение зрительные опоры и привычные средства восприятия речи и самой коммуникации: чтение с губ, письменная речь, дактилология, жестовая речь, привычка контролировать произношение при помощи кинестических опор. Не успели перестроиться и родители: радуясь успешно проведенной операции, они часто продолжают общаться с ребёнком привычными способами, средствами, выработанными ранее - в период воспитания ими своего ребенка, как глухого. Родители требуют повернуться или сами поварачивают имплантированного ребенка лицом к себе во время разговоров, говорят с ним неестественно. Утрируя артикуляцию, много раз повторяют сказанное без его просьбы об этом, подкрепляют свою речь жестами, письменной речью, используют дактиологию, контролируют произношение отдельных звуков.

До тех пор, пока не произойдет перестройка коммуникации и взаимодействия имплантированного ребенка в семье, в его повседневной жизни, он сохраняет этот особый противоречивый статус-уже не глухой, но еще неслышащий. Отечественная сурдопедагогика впервые сталкивается с таким ребенком, это новое для нее явление. После благополучного завершения запускающего этапа реабилитации статус вновь меняется - теперь мы имеем дело с ребенком, который начинает вести себя и взаимодействовать с окружающим, как слышащий. И вновь сурдопедагог впервые имеет дело с такими детьми.стр 38-39