Сестринский процесс при хроническом гепатите и циррозе печени

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ КАМЧАТСКОГО КРАЯ «КАМЧАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»  

Сестринский процесс при хроническом гепатите и циррозе печени

Для специальностей: код 34.02.01специальность «Сестринское дело»

Уровень подготовки базовый

Ибраева Аида Сабырбековна– преподаватель ГБПОУ КК «Камчатский медицинский колледж»

  г. Петропавловск-Камчатский, 2024

Основные жалобы больных с патологией печени

• Боли в области правого подреберья, протекает длительно или может носить характер приступов; боли ноющего, распирающего или в виде тяжести в правом подреберье, но могут быть интенсивными, периодически усиливаясь или ослабевая.
• Диспепсические жалобы: на снижение аппетита, горький привкус во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие живота, урчание, поносы, запоры.
• Кожный зуд наблюдается при обструктивных изменениях в желчных путях, печеночной недостаточности, носит упорный характер, усиливается ночью, лишая больного сна, что способствует функциональным сдвигам со стороны нервной системы. Обычно зуд сочетается с желтухой, чаще всего механической. Причина зуда — накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, депонирование их в коже, приводящее к раздражению кожных рецепторов.

Нарушение общего состояния . При расспросе больного с заболеванием печени можно выявить снижение работоспособности, изменения со стороны нервно-психические сферы: повышенную возбудимость, снижение памяти, головные боли, нарушение сна.

Желтуха — окрашивание кожи, видимых слизистых и склер в желтый цвет. Желтуха может развиваться быстро или постепенно , может быть истинной и ложной.

Увеличение размеров живота — важный симптом некоторых заболеваний печени. Причины увеличения живота при патологии печени и желчных путей: накопление жидкости в брюшной полости; значительное увеличение печени и селезенки; метеоризм (следствие нарушения пищеварения при нарушении желчеотделения.

Лихорадка . Высокая температура встречается при гнойном воспалении в желчном пузыре и желчных путях, абсцессе печени. Подъемы температуры бывают при желчной колике. Субфебрильная температура возможна при хроническом холецистите

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический гепатит — диффузное воспалительное заболевание печени, протекающее более 6 месяцев, с сохранением дольковой структуры печени

Этиология

• перенесенный острый вирусный гепатит (В, С, D, G);
• аутоиммунные реакции на фоне врожденного иммунодефицита (аутоиммунный гепатит);
• воздействие гепатотоксических медикаментов парацетомол, цитостатики, аминазин, большие дозы тетрациклина);
• генетически обусловленные формы( гемохромотоз, болезнь Вильсона- Коновалова, недостаточности антрипсина) ;
• Алкоголизм(алкольный гепатит).

Пути передачи вируса

• Парентеральный (B, C, D)
• Половой;
• Вертикальный.

Классификация

• По этиологическим и патогенетическим критериям:

• хронические вирусные гепатиты В, С, D, Е, микст-инфекция;
• неопределенный хронический вирусный гепатит;
• криптогенный хронический гепатит;
• аутоиммунный гепатит;
• лекарственный гепатит.

2.По степени активности: минимальная, умеренная, выраженная

Синдромы

• Болевой синдром - боли в правом подреберье или в эпигастральной области различного характера и интенсивности;
• Астеновегетативный синдром : головная боль, бессонница, кардиалгии, колебания АД, потливость, сердцебиение, повышенная раздражительность, депрессия, снижение работоспособности.
• Диспептический синдром : горечь и сухость во рту, постоянная тошнота, иногда рвота, вздутие живота; монотонные боли или тяжесть в правом подреберье, усиливающиеся при физической нагрузке. Иногда боли носят приступообразный характер с иррадиацией в грудную клетку, поясницу справа, усиливаются после погрешностей в еде.

• Холестатический синдром : иктеричность кожных покровов и зуд, потемнение мочи и посветление кала
• Геморрагический синдром : частые кровотечения износа, подкожные гематомы, петехиальная сыпь, меноррагии, кровавая рвота, дегтеобразный стул.
• Синдром печеночной энцефалопатии : снижение памяти, сонливость, головные боли, неадекватное поведение, периоды дезориентации.
• Суставной синдром : полиартралгии в крупных суставах и периодическая гипертермия;
• Синдром Шегрена (нарушение отделения секрета слезных, слюных желез);
• Лихорадочный синдром : повышение температуры,с ознобом и потоотделением.

Аутоиммунный гепатит

• Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием, при котором , кроме печени, поражаются множественные органы и системы. Выявляется миокардит, перикардит, плеврит, язвенный колит, гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, синдром Шегрена. Все внепеченочные проявления не доминируют в клинической картине и появляются позже развития клиники гепатита.

Основные клинические проявления гепатита

Малиновый язык

Ксантомы и ксантелазмы

Пальмарная эритема

Иктеричность склер

Петехиальная сыпь

Увеличение живота

Барабанные палочки

геникомастия

Белые ногти

Отеки нижних конечностей

Данные лабораторных исследований

• ОАК: анемия, лимфопения, увеличение СОЭ;
• БАК:гипербилирубинемия,гипопротромбинемия,гипоальбуминемия повышение содержания аминотрасфераз, щелочной фосфатазы.
• Имунологический анализ крови: снижение количества и функции Т- лимфоцитов- супрессоров, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов, обнаружение волчаночных клеток и антител к эритроцитам(положительная реакция Кумбса)- аутоиммунный гепатит;
• Определяются маркеры вируса гепатита

Инструментальная диагностика

УЗИ Сканирование печени Пункционная биопсия

лапароскопия

Лечение

• Диета № 5;
• Лечебный режим;
• Противовирусное лечение, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы; мочегонные средства
• Метоболическая и коферментная терапия;
• Дезинтоксикационная терапия.
• Трансплантация печени

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика заключается в профилактике и эффективном лечении вирусного острого гепатита, в рациональном питании, борьбе с алкоголизмом, наркоманией и

в использовании лекарственных .средств строго по назначению.

Вторичная профилактика диспансеризация пациентов. Контрольные осмотры проводятся 1 раз в год в течении первых 2 лет, затем -1-2 раза в год. Функциональные пробы проводят 2 раза в год, УЗИ печени 1раз в год. Контрольные осмотры и лабораторные осмотры проводят каждые 3-4 мес, а при продолжении иммунодепрессантной терапии-1-2 раза в год.

Цирроз печени

Хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующиеся значительным уменьшением количества функционирующих гепаптацитов, нарастающим фиброзом, перестройкой ноормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Здоровая печень

Цирроз печени

Этиология

• После вирусного гепатита В, С, D, после аутоиммунного гепатита;
• вследствие хронического алкоголизма;
• применение гепатотоксичных препаратов и токсических веществ;
• наследуемые болезни конституционно-семейного предрасположения;
• длительный венозный застой в печени при обструкции оттока; хроническая недостаточность кровообращения;
• генетически обусловленные аутоиммунные реакции с образованием аутоантител к внутрипеченочным желчным путям с последующим холангитом и холангиолитом(первичный билиарный цирроз печени).
• Криптогенный ЦП –неизвестной этиологии

Классификация

По этиологии:

• вирусные (В, С, Д);
• алкогольные; – токсические, в том числе лекарственные;
• неалкогольный стеатогепатит; – болезнь Вильсона–Коновалова; – вследствие дефицита α-1-антитрипсина;
• первичный билиарный цирроз;
• вторичный билиарный цирроз

По морфологии:

- мелкоузловой (диаметр узлов от 1 до 3 мм);

– крупноузловой (диаметр узлов более 3 мм);

– смешанный; – неполный септальный.

По течению:

- стадия компенсации;

– стадия субкомпенсации;

– стадия декомпенсации;

– терминальная стадия

Синдромы при циррозе печени

астеновегетативным;

диспептическим;

болевым;

холестатическим;

геморрагическим;

дисгормональным;

суставным;

лихорадочным;

гепаторенальный.

Синдром портальной гипертензии

обусловлен повышением давления в системе воротной вены и проявляется гепатоспленомегалией, асцитом, расширением подкожных вен свозможными кровотечениями. Описаны четыре стадии портальной гипертензии .

Расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке живота представляют собой анастомозы между системой воротной вены и нижней и верхней полых вен при синдроме портальной гипертензии. Анастомозы вокруг пупка носят название "голова медузы". По коллатералям брюшной стенки, расположенным выше пупка, кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену, по коллатералям ниже пупка – в нижнюю полую вену. При затруднении тока крови по нижней полой вене развиваются коллатерали между системами нижней и верхней полых вен, располагающихся в боковых отделах брюшной стенки.

Асцит ( скопление жидкости в брюшной полости) – проявление портальной гипертензии и поражение паренхимы печени в виде равно- 12 мерно увеличенного живота со сглаженным или выпяченным пупком, истонченной кожей, изменчивого по форме (при изменении положения тела больного) на фоне сравнительно тонких, неотечных конечностей. В случае сдавления нижней полой вены наряду с асцитом выявляют отек нижних конечностей. Асцит обусловлен гипоальбуминемией, снижением осмотического давления плазмы, портальной гипертензией, повышением уровня альдостерона с задержкой натрия и воды в организме, повышением проницаемости мембран сосудов.

Спленомегалия – увеличение селезенки в результате компенсаторной иммунной реакции и застойной венозной гипертрофии, обусловленной портальной гипертензией. Спленомегалия является частым признаком цирроза печени. Размеры печени и селезенки могут варьировать от небольших до выраженного увеличения.

Синдром гиперспленизма – повышение и извращение функции увеличенной селезенки, проявляется анемией, лейкопенией с нейтропенией, лимфоцитопенией и тромбоцитопенией, компенсаторной активацией костного мозга с повышением количества клеток, незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов.

Синдром печеночно-клеточной, или гепатоцеллюлярной недостаточности, проявляющийся снижением аппетита, тошнотой, непереносимостью алкоголя, табака, исхуданием, сухой шелушащейся кожей, гиповитаминозом, лихорадкой, паренхиматозной желтухой, печеночным запахом изо рта. Выраженность этого синдрома зависит от стадии (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная ).

22

Печеночный запах – сладковатый, ощущаемый при дыхании больных, обусловленный нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений, в частности, продуктов превращения метионина. При эндогенной коме запах схож с запахом сырой печени, при экзогенной – с запахом серы или переспелых фруктов.

Гепатопанкреатический синдром – снижение функции поджелудочной железы

Гепаторенальный синдром : жажда, апатия, слабость, олигурия, анурия, нарастание асцита, артериальная гипотензия.

Малые печеночные признаки

телеангиоэктазии, «лакированный язык», пальмарная эритема, гинекомастия и уменьшение оволосенения у мужчин, атрофия половых органов; сладковатый печеночный запах изо рта, обусловленный нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений, в частности, накоплением продукта превращения метионина — метилмеркаптана.

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз )

избыточное развитие соединительной ткани в области сухожилий сгибателей одного или нескольких пальцев. Процесс локализуется на ладони, развивается постепенно. Приводит к ограничению разгибания и формированию сгибательной контрактуры одного или нескольких пальцев.

Ранние симптомы портальной гипертензии (до появления асцита)

это метеоризм («ветер предшествует дождю») и диспептические расстройства (снижение аппетита, тошнота ).

В начальной (компенсированной) стадии ЦП

протекает латентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия не выражена. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели изменены незначительно или находятся в пределах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается характерная для цирроза печени картина. Клинически начальная стадия компенсированного цирроза печени - это гепатомегалия и спленомегалия, расширение диаметра v. portae при УЗИ

В стадии декомпенсации

внепеченочные признаки выражены ярко, что сочетается с отчетливыми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии. Больные приобретают «типичный» вид: пониженного питания, атрофия мышц, телеангиэктазии, пальмарная эритема, увеличенная бугристая или сморщенная печень, спленомегалия, асцит, «голова медузы», желтуха, геморрагии, отеки. В этой стадии (декомпенсированной), наряду с портальной гипертензией, выраженными внепеченочными признаками являются клинико-лабораторные проявления печеночной недостаточности и гиперспленизма

Основные клинико-биохимические синдромы при заболеваниях печени

Синдром

Изменение биохимических показателей сыворотки крови

Синдром цитолиза

Повышение аланиновой трансаминазы , аспарагиновой трансаминаз , лактатдегидрогеназы и изоэнзима ЛДГ5, гаммаглутамилтранспептидазы, концентрации ферритина и железа сыворотки

Синдром холестаза

Увеличение уровня щелочной фосфатазы , гаммаглутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы, прямого билирубина, холестерина, желчных кислот

Мезенхимально(иммунно)-воспалительный синдром

Ускорение СОЭ, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), увеличение уровня IgA, M, G, циркулирующих иммунных комплексов, фибриногена, С-реактивного белка, показателей тимоловой пробы

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, снижение синтеза факторов свертывания крови (проконвертин, проакцелерин и др.), трансферрина, холестерина, увеличение содержания аммиака и фенолов сыворотки крови.

Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости позволяет диагностировать гепатомегалию, спленомегалию, узлы-регенераты и неоднородность паренхимы печени, асцит.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) органов брюшной полости дает более точные данные о размерах и состоянии органов, выявляет или исключает опухоли, в том числе первичный рак печени, который может возникнуть при любой форме цирроза печени
• ЭГДС позволяет выявить наличие ВРВ в пищеводе и желудке, оценить риск кровотечения из них.
• Биопсия печени - «золотой стандарт» диагностики ЦП, проводится только в специализированных лечебных учреждениях
• Сцинтиграфия печени.

Сцинтиграфия печени

Сцинтиграфия печени – метод радиоизотопного исследования печени, при котором в организм вводятся радиоактивные изотопы с возможностью дальнейшей регистрации излучения.

Существует два варианта проведения исследования: статическая и динамическая .

Статическая сцинтиграфия печени

С помощью данного исследования печени врач может определить диффузные изменения паренхимы, наличие портальной гипертензии и гемангиом, а также наличие образований в печени.

Показания к проведению

• Дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени
• Определение количества функционирующей ткани
• Диагностика очаговых поражений печени
• Острые отравления, заболевания крови
• Динамическое наблюдение за изменением состояния печени при лечении или при прогрессировании заболевания.

Особенности исследования

• Проводится через 40-45 минут после введения в вену пациента радиофармпрепарата. Исследование краткосрочное и комфортное.
• Заключение выдается в тот же день. Подготовка не требуется .
• Используется препарат Технефит, Тс99м: фитатные комплексы. Он поглощается Купферовскими клетками, накапливается в паренхиме печени.
• Так выглядит нормальная статическая сцинтиграмма печени в передней, боковой и задней проекциях:

Динамическая гепатобиллиосцинтиграфия

Исследование позволяет оценить функциональное состояние печени, концентрационной и двигательной функций желчного пузыря, проходимость желчевыводящих путей.

Показания к проведению динамической сцинтиграфии печени

• Определение желчеобразующей функции печени

• Воспалительные и обменные заболевания печени и желчного пузыря

• Выявление дискинезий желчного пузыря (определение двигательной функции желчного пузыря)

• Дифференциальная диагностика механической и паренхиматозной желтухи (оценка нарушения желчеоттока и уровня обструкции общего желчного протока)

• Наличие признаков желудочно-кишечного рефлюкса желчи, подозрение на разлив желчи

• Контроль качества лечения

• Пороки развития желчевыделительной системы.

Противопоказания: с осторожностью во время беременности и периода грудного вскармливания.

Как проходит динамическая сцинтиграфия печени и желчных протоков

• Проводится сразу после внутривенной инъекции радиофармпрепарата.
• Исследование длительное - пациент лежит на гамма-камере около 1,5 часов. В середине процедуры желчеотток стимулируется приемом желчегонного завтрака (банан, жирные сливки, яичные желтки).
• В качестве радиофармпрепарата используется Бромезида, Тс99м: производные иммидоуксусной кислоты. Препарат поглощается полигональными клетками печени, в составе желчи выводится в кишечник, где не реабсорбируется. Визуализируется желчный пузырь, внутри- и внепеченочные желчные протоки

Подготовка к динамической сцинтиграфия печени

• Исследование проводится строго натощак (голодание за 4 часа и более перед исследованием). С собой необходимо иметь желчегонный продукт (например, банан, жидкие жирные сливки или два яичных желтка). Вечером до исследования - легкий ужин.
• Пациентам рекомендуется иметь с собой данные УЗИ, КТ, МРТ печени и желчевыводящих путей, выписки из истории болезни или амбулаторные карты.
• Заключение выдается в день исследования.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

• печеночная энцефалопатия (ПЭ);
• кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;
• асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости); гепаторенальный синдром (ГРС);
• гипонатриемия разведения;
• инфекционные осложнения

Особенности терапии некоторых форм цирроза печени

Причина цирроза печени

Терапия

Вирусный гепатит

Противовирусные средства

Аутоиммунный гепатит

Преднизолон 60-20 мг/сутки (монотерапия) или 5-15 мг/сутки в качестве поддерживающей дозы в сочетании с азатиоприном 25-50 мг/сутки или делагилом 0,25-0,5г/сутки

Алкогольгый гепатит

S-аденозилметионин

Первичный билиарный цирроз

Урсодезоксихолевая кислота

Гемохроматоз

Дефероксамин (десферал, десферин) 500-1000 мг/сутки в/м. Кровопускания Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета

Болезнь Вильсона-Коновалова

Пеницилламин (купренил) 1000 мг/сутки

Пищеводно-желудочное кровотечение

Проявления:

Вначале беспокойство, затем заторможенность; слабость; головокружение; шум в ушах; холодный липкий пот; кожа и слизистые бледные, цианотичные, пятнистые; пульс частый, малый и нитевидный; АД понижено; дыхание вначале частое, позднее поверхностное, редкое; рвота кровью или « кофейной гущей»; черный стул, обморок , коллапс. При венозном кровотечении веделяется кровь темно-вишневого цвета, при артериальном- ярко алая.

Неотложная помощь

Доврачебный этап:

• Успокоить , уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, положить лоток.
• Положить на эпигастральну область пузырь со льдом, запретить пить, курить, двигаться;
• Госпитализация в реанимационное или в хирургическое отделение.

В стационаре

• Одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором игл, жгут, все необходимое для определения группы крови и резус-фактора, кислород;
• Викасол1%-1мл,глюканат кальция 10%- 10 мл ,дицинон 12,5%-2мл,аминокапроновую кислоту 5% -100мл,натрия гидрокарбонат

4%-400мл.

Профилактика

• Своевременное выявление гепатитов;
• Ограничить употребление алкогольных напитков;
• Диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства

2-3 раза в год, им проводится по показаниям профилактическое лечение.

При необходимости определяется группа инвалидности .