© 2019, Назаренко Елена Анатольевна 1811 4
СДЕЛАЙТЕ СВОИ УРОКИ ЕЩЁ ЭФФЕКТИВНЕЕ, А ЖИЗНЬ СВОБОДНЕЕ
Благодаря готовым учебным материалам для работы в классе и дистанционно
Скидки до 50 % на комплекты
только до
Готовые ключевые этапы урока всегда будут у вас под рукой
Организационный момент
Проверка знаний
Объяснение материала
Закрепление изученного
Итоги урока
Была в сети 16.12.2019 14:31
Назаренко Елена Анатольевна
Преподаватель Акушерства и гинекологии
38 лет
1 078
49 404 
Учебно – методический комплекс Дисциплина - акушерство
Категория:
Прочее
16.12.2019 14:07
Просмотр содержимого документа
«Учебно – методический комплекс Дисциплина - акушерство»
Министерство здравоохранения Республики Дагестан
ГПОУРД "Каспийское медицинское училище им. А. Алиева»
Учебно – методический комплекс
Дисциплина - акушерство
ПМ.04. «Медицинская помощь женщине, новорожденному ,семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»
МДК.04.01 «Патологическое акушерство»
Тема»
Специальность 310202 «Акушерскоедело»
Составила – преподаватель акушерства и гинекологии
Назаренко Е.А. 2016- 2017 г
Содержание
1.Пояснительная записка
2.Методические указания
3.Требования к результатам освоения дисциплины
4. Глоссарий
5. Алгоритм манипуляций
6.Тест –контроль с эталоном ответов
7.Ситуационные задачи-с эталоном ответов
8. Рабочая тетрадь
9. Рекомендуемая литература
10. Электронная презентация «Переношенная беременность»
Пояснительная записка
Тема: «Переношенная беременность» входит в курс дисциплины ПМ.04. «Медицинская помощь женщине, новорожденному ,семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»
Создание учебно-методического пособия диктуется необходимостью более глубокого и последовательного изучения учебного материала и закрепления знаний, полученных студентами на теоретическом занятии. Будущим специалистам, планирующим работу в женской консультации, центрах планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий, в акушерско-гинекологических стационарах, полезны и необходимы сведения об основных методах диагностики в акушерстве и гинекологии. Исходя из требований к результатам освоения дисциплины,обучающийся должен уметь готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам; знать методы диагностики проблем пациента, в чем ему поможет работа с данным пособием. В настоящем пособии представлена основная информация о современных методах исследования в акушерстве и гинекологии. В пособие включены алгоритмы выполнения основных манипуляций, цели, показания и противопоказания к ним, перечислены методы диагностики неправильных положений плода, течения и ведения беременности и родов.
Учебный материал предназначен в помощь студентам медицинских училищ и колледжей для последовательного и углубленного изучения темы.
Министерство здравоохранения Республики Дагестан
ГПОУРД "Каспийское медицинское училище им. А. Алиева»
Учебно – методический комплекс
Дисциплина - акушерство
ПМ.04. «Медицинская помощь женщине, новорожденному ,семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»
МДК.04.01 «Патологическое акушерство»
Тема: « Неправильные положения плода»
Специальность 310202 «Акушерскоедело»
Составила – преподаватель акушерства и гинекологии
Назаренко Е.А. 2017- 2018 г
Содержание
1.Пояснительная записка
2.Методические указания
3.Требования к результатам освоения дисциплины
4. Глоссарий
5. Алгоритм манипуляций
6.Тест –контроль с эталоном ответов
7.Ситуационные задачи-с эталоном ответов
8. Рабочая тетрадь
9. Рекомендуемая литература
10. Электронная презентация «Неправильные положения плода»
Пояснительная записка
Тема: «Неправильные положения плода» входит в курс дисциплины ПМ.04. «Медицинская помощь женщине, новорожденному,семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»
Создание учебно-методического пособия диктуется необходимостью более глубокого и последовательного изучения учебного материала и закрепления знаний, полученных студентами на теоретическом занятии. Будущим специалистам, планирующим работу в женской консультации, центрах планирования семьи и вспомогательных репродуктивных технологий, в акушерско-гинекологических стационарах, полезны и необходимы сведения об основных методах диагностики в акушерстве и гинекологии. Исходя из требований к результатам освоения дисциплины,обучающийся должен уметь готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам; знать методы диагностики проблем пациента, в чем ему поможет работа с данным пособием. В настоящем пособии представлена основная информация о современных методах исследования в акушерстве и гинекологии. В пособие включены алгоритмы выполнения основных манипуляций, цели, показания и противопоказания к ним, перечислены методы диагностики неправильных положений плода, течения и ведения беременности и родов.
Учебный материал предназначен в помощь студентам медицинских училищ и колледжей для последовательного и углубленного изучения темы.
Мотивация темы занятия
Сегодня мы будем говорить о крайне сложной проблеме акушерства – перенашивании беременности. Всегда ли мы уверены в правильности постановки срока беременности? Конечно, нет. Часто встречаются ошибки. Своевременными называют роды, происходящие на сроке 38-42 недели, однако статистически доказано, что роды произошедшие позднее 41 недели сопровождаются большим числом осложнений, кроме того после 40 недели часто страдает состояние плода, что требует экстренного родоразрешения, в зависимости от ситуации – через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения. Но существует и другая сторона проблемы перенашивания - приошибки постановки срока, родовозбуждение и родоразрешение могут привести к рождению незрелого новорожденного, нарушении у него дыхания и других осложнений, связанных с незрелостью. Все это будет результатом неверно выбранной тактики, поэтому решение о родовозбуждении и родоразрешении очень ответственный момент. Кроме того, важно правильно выбрать метод родовозбуждения или родоразрешения, а для этого необходимо помнить о том, как оценивается состояние плода по данным УЗИ и КТГ, как оценить степень зрелости шейки матки и готовность беременной к родам. Сегодня мы с вами разберем методы подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения– это серьезная и важная задача, ошибка при выборе тактики может привести к серьезным и крайне тяжелым осложнениям со стороны матери и новорожденного. Если говорить об эпидемиологии, то по данным литературы, перенашивание происходит в 4–14% всех беременностей. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рождѐнных после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных плодов достигает 30%, что повышает частоту возникновения осложнений при родах.
В отделении патологии беременных студенты курируют беременных, путем наружных методов акушерского исследования, аускультации ставят диагноз«Перенашивания беременности», или в учебной комнате анализируется карта беременной, история родов.
Затем вместе с преподавателем разбирают частоту данной патологии, возможные осложнения, особенности ведения беременности, родов.
Подчеркнуть особенности врачебной этики и деонтологии в случае неправильного положения плода.
Осторожно разбирать особенности течения беременности, родов, прогноз для плода.
Подчеркнуть роль женской консультации в своевременной диагностике данной патологии, своевременной дородовой госпитализации в квалифицированное родовспомогательное учреждение.
Вопросы профориентации. Подчеркнуть большое значение правильной тактики акушерки при поперечном положении плода в плане профилактики осложнений для плода, снижение перинатальной смертности и материнской смертности.
Учебно-методическая карта практического занятия
ПМ.04. «Медицинская помощь женщине, новорожденному ,семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»
МДК.04.01 «Патологическое акушерство»
Специальность 310202 «Акушерское дело»
Тема: «Переношенная беременность»
Форма проведения :практическое занятие , доклиническая практика
Тип занятия: урок совершенствования знаний , умений и навыков
Продолжительность занятия: 4 академических часа.
Цели занятия
Учебная: добиться прочного усвоения системы знаний , формирование умений , объяснять факты на основе причинно- следственных связей , закономерностей. Освоение общих и соответствующих профессиональных компетенций. Ознакомление студентов с причинами возникновения неправильных положений плода. Овладение врачебными навыками, клиники, диагностики, терапии неправильных положений плода.
Развивающаяся: формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие мышления, речи, памяти.
Воспитательная:привитие умений и навыков учебной работы и коллективноготруда . Формирование у студентов целостногомировоззрения и современногонаучногомировоззрения, основанного на признанииприоритетов общечеловеческих ценностей, гуманности, милосердия, сострадания, уважениия к жизни и здоровью человека.
Обладать набором компетенций (ПК):
ПК 4.1. Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушерской и экстрагенитальной патологией.
ПК 4.2. Оказывать профилактическую и медико-социальную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.
ПК 4.3. Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.
ПК 4.4. Участвовать и осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии.
ПК 4.5. Участвовать в оказании помощи пациентам в периоперативном периоде.
Результатом освоения МДК.04.01 Патологическое акушерство является овладение обучающимися профессиональными (ПК), и общими (ОК) компетенциями:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 3.Принимать решения в стандартных и не стандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации необходимые для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5.Использование информационно- коммуникативые технологии в профессиональной деятельности
| Межпредметные и внутрипредметные связи |
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ:
анатомии,
топографической анатомии,
гистологии,
нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими:
эндокринологии,
терапии,
хирургии,
патологической акушерства,
гинекологии, акушерстве,
гинекологии,
гематологии,
гигиены,
терапии,
педиатрии.
ТЕМА: ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
Цель занятия: определить понятия переношенной и пролонгированной
беременности, изучить факторы риска возникновения перенашивания, методы
диагностики, акушерскую тактику, признаки переношенности у
новорожденного.
Вопросы для самоподготовки:
1. Причины возникновения родовой деятельности.
2. Определение сроков беременности и родов.
3. Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования.
4. Методы диагностики состояния плода.
5. Морфофункциональные особенности доношенного новорожденного.
6. Понятия переношенной и пролонгированной беременности.
7. Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной
беременности.
8. Факторы риска перенашивания беременности.
9. Влияние перенашивания на состояние плода и исходы дляноворожденного.
10.Диагностика перенашивания беременности.
11.Методы оценки состояния плода.
12.Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на
перенашивание беременности.
13.Осложнения со стороны матери и плода
Студент должен знать:
1. Дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной
беременности.
2. Факторы риска перенашивания беременности.
3. Влияние перенашивания на состояние плода и исходы дляноворожденного.
4. Диагностику перенашивания беременности.
5. Методы оценки состояния плода.
6. Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на
перенашивание беременности.
7. Методы подготовки родовых путей матери.
8. Осложнения со стороны матери и плода при перенашивании.
9. Акушерскую тактику при пролонгированной беременности.
10.Показания к кесареву сечению при перенашивании беременности.
11.Особенности переношенного новорожденного.
Студент должен уметь:
1. Определить сроки беременности и родов.
2. Провести приемы наружного исследования.
3. Интерпретировать данные наружного и внутреннего акушерского
исследования, результатов УЗИ, допплерографии и КТГ.
4. Провести дифференциальную диагностику переношенной и
пролонгированной беременности.
5. Выявить факторы риска перенашивания у пациентки.
6. Составить план ведения беременности и родов при диагностике
перенашивания беременности.
7.Определить срок родов
8.составить план подготовки к родам
9. методы и сроки родоразрешения.
Структура практического занятия
1.Организационная часть 5 мин(проверка присутствующих, готовность обучающихся к занятию, наличие формы и т.д.)
2.Начальная мотивация учебной деятельности 5 мин ( название темы, ее цель, значение, связь с современностью,перспективы развития вопроса).
3.Актуализация опорных знаний( воспроизведение ранее усвоенных знаний и применение их в новых ситуациях).
4.Контроль знаний 15 мин
4.1.Устный фронтальныйопрос.Вопросы для контроля освоения темы (собеседование):
1. Причины возникновения родовой деятельности.
2. Определение сроков беременности и родов.
3. Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования.
4. Методы диагностики состояния плода.
5. Морфофункциональные особенности доношенного новорожденного.
6. Понятия переношенной и пролонгированной беременности.
7. Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной
беременности.
8. Факторы риска перенашивания беременности.
9. Влияние перенашивания на состояние плода и исходы дляноворожденного.
10.Диагностика перенашивания беременности.
11.Методы оценки состояния плода.
12.Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих наперенашивание беременности.
13.Осложнения со стороны матери и плода.
5.Изучение нового материала. 25 мин
5.1.Демонстрация- инструктаж проведенияманипуляций. Освоение методов наружного акушерского исследования, выслушивания сердцебиения плода, определение ВДМ и окружности живота, предполагаемой массы плода, определение зрелости шейки матки, налаживание внутривенной системы для родовозбуждения, проведения окситоцинового теста , введения ламинарий ,влагалищное исследования.
5.2.Знакомство с медицинской документацией.Разбор историй родов сперенашиванием беременности. 15 мин
6. Самостоятельная работа студентов 90 мин.
Учебно-исследовательская работа студентов:
работа с основной и дополнительной литературой;
подготовка таблиц, слайдов, фото- и видеоматериалов;
анализ историй родов;
подготовка реферативного сообщения на тему: «Перенашивание беременности»
7.Закрепление материала 5-10мин
7.1.Решение заданий в тестовой форме. Решение кроссвордов. Ситуационных
задач по данной теме.
8.Подведение итогов .Отметить слабые стороны .Выставление оценок . Выводы.15 мин
9. Домашнее задание 5 мин.
Указывают тему, страницы, цели, литературу для подготовкипо данной теме.
Написание рефератов
Учебно-методическая карта теоретического занятия
ПМ.04. «Медицинская помощь женщине, новорожденному ,семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»
МДК.04.01 «Патологическое акушерство»
Специальность 310202 «Акушерскоедело»
Тема: «Перенашивание беременности»
Форма проведения :теоретическое занятие
Продолжительность занятия: 2академических часа.
Цели занятия
Учебная:обиться прочного усвоения системы знаний , формирование умений , объяснять факты на основе причинно- следственных связей , закономерностей. Освоение общих и соответствующих профессиональных компетенций. Ознакомление студентов с причинами перенашивания .Овладение врачебными навыками, клиники, диагностики, терапии перенашивания.
Развивающаяся:формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие мышления, речи, памяти.
Воспитательная:привитие умений и навыков учебной работы и коллективноготруда . Формирование у студентов целостногомировоззрения и современногонаучногомировоззрения, основанного на признанииприоритетов общечеловеческих ценностей, гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.
План теоретического занятия
Цель занятия: Ознакомить студентов с видами перенашивания, диагностикой, течением и ведением беременности и родов.
Оснащение лекционного урока: ноутбук, проектор, муляжи, куклы, таблицы, видеоролик, мультимедийная презентация.
Организационная часть(проверка присутствующих, готовность обучающихся к занятию, наличие формы и т.д.)5 мин
Введение: мотивацияучебной деятельности, название темы, цели, значение, перспективы развития. 5 мин
Основная часть:изложение нового материала.60 мин
План изложения нового материала:
1. Что такое переношенная беременность.
2. Методы диагностики переношенной беременности.
3. Причины возникновения переношенной беременности.
4. Особенности течения переношенной беременности.
5. Особенности течения родов при переношенной беременности.
6. Функцию фетоплацентарного комплекса при переношенной
беременности.
7. Методы родоразрешения беременных при переношенной беременности.
8. Показания и противопоказания к операции кесарева сечения.
9. Параметры переношенного новорожденного.
10. Правила ухода за переношенными детьми.
Заключение: повторение основных положений лекции, обобщение изложенного, практические указания студентам.20мин
Домашнее задание:Изучить лекционный материал по данной теме.5-10мин
Тестовые задания: ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
1. Истинно переношенная беременность:
1) беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого
срока родов и ребенок рождается с признаками переношенности;
2) беременность, которая продолжается более 7-10 дней после ожидаемого
срока родов;
3) беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого
срока родов и ребенок рождается без признаков переношенности.
2. Пролонгированная беременность:
1) беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается
рождением переношенного ребенка;
2) беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается
рождением доношенного ребенка;
3) беременность, которая продолжается не более 294 дней и заканчивается
рождением доношенного ребенка;
3. Факторы, приводящие к перенашиванию беременности:
1) воспалительные заболевания внутренних половых органов;
2) эндокринные заболевания;
3) неправильные положения плода и вставления головки;
4) все выше перечисленное.
4. Срок беременности и родов определяют по следующим данным:
1) поУЗИ, проведенном в 1триместре беременности; по дате последней
менструации;
2) по дате последней менструации; поУЗИ, проведенном в 1 триместре
беременности; по первой явке в Ж/К до 12 недель;
3) по, проведенном УЗИ в 1триместре беременности; по первой явке в ЖК до12 недель;
5. Переношенную беременность можно предположить исходя из следующих данных:
1) уменьшение объема живота на 5-10 см; наличие "незрелой" шейки матки;
изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение
звучности, частоты ритма);
2) снижение тургора кожи беременной; снижение массы тела беременной на 1кг и более; отсутствие роста или уменьшение высоты стояния дна матки; при влагалищном исследовании – уменьшение количества передних околоплодных вод, увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;
3) уменьшение объема живота на 5-10 см; наличие "незрелой" шейки матки;
снижение массы тела беременной на 1 кг и более; отсутствие роста или
уменьшение высоты стояния дна матки; при влагалищном исследовании –
уменьшение количества передних околоплодных вод, увеличение плотности
костей черепа, узость швов и родничков;
6. К осложнениям родового акта при переношенной беременности относят:
1) аномалии родовой деятельности;
2) внутриутробная гипоксия плода,
3) клинически узкий таз;
4) гипотония матки в 3периоде родов.
5) все перечисленное
7. Основным фактором, способствующим развитию гипоксии плода в родах при переношенной беременности, является:
1) нарушение маточно-плацентарного кровообращения и хроническая гипоксия плода в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте;
2) преждевременное излитие вод с последующим сокращением матки;
3) частые нарушения сократительной способности матки;
4) частые оперативные вмешательства в родах.
8. Предварительный план ведения родов, в том числе у женщин группы риска по перенашиванию должен составляться на этапе:
1) наблюдения в женской консультации;
2) при поступлении в акушерский стационар в сроке более 40 недель
беременности.
9. Родоразрешение при диагностированной переношенной беременности может проводиться:
1) консервативно - через естественные родовые пути;
2) оперативно - путем операции кесарево сечение.
10. Способ родоразрешения при переношенной беременности зависит:
1) от «зрелости» родовых путей;
2) от состояния, положения и размеров плода;
3) от состояния матери и размеров ее таза;
4) от наличия других отягощающих факторов (осложненный акушерский
анамнез, возраст женщины старше 30 лет и др.).
11. С целью подготовки шейки матки применяют:
1) физиотерапевтический метод, акупунктура и др.;
2) простагландины е2;
3) простагландины пг f 2;
4) спазмолитики.
12. В настоящее время с целью родовозбуждения применяют:
1) только немедикаментозные методы;
2) только хирургические (амниотомия);
3) только медикаментозные (простагландины);
4) комбинированный метод
13. К запоздалым родам не относятся:
1) роды в сроке 41-42 недели при рождении зрелого плода без признаков перенашивания;
2) роды в сроке 41-42 недели при рождении плода с признаками перенашивания;
3) роды в сроке 41-42 недели при рождении зрелого плода с признаками гипоксии;
14. Срок родов определяется:
а) по данным УЗИ;
б) по первой явке в женскую консультацию;
в) по первому шевелению плода;
г) по дате зачатия;
д) по формуле Негеле.
15. Способ родоразрешения при переношенной беременности зависит:
1)от «зрелости» родовых путей;
2)от состояния, положения и размеров плода;
3)от состояния матери и размеров ее таза;
4)от наличия других отягощающих факторов (осложненный акушерский анамнез, возраст женщины старше 30 лет и др.)
16. ) К признаком перезрелости новорожденного относится все, кроме
1) Длинные ногти
2) Отсутствие сыровидной смазки
3) «Банность» ладоней и стоп
4) Отек подкожной клетчатки
17. Родовозбуждение можно проводить только при
1) Зрелой шейке матки
2) Сроке 41 неделя
3) Повторных родах
4) Вскрытом плодном пузыре
18. Для диагностики переношенной беременности используют все методы кроме
1 Определение срока беременности по данным анамнеза
Б2Амниоскопия
3 УЗИ
4 Окситоциновый тест
19. Для переношенной беременности не характерно
1 )Высокое стояние дна матки
2) Уменьшение окружности живота
3) Ограничение подвижности плода, маловодие
4) Нарастание массы тела беременной
Формируемые профессиональные компетенции:
МДК 04.01. Патологическое акушерство
ПК 4.1. Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушерской и экстрагенитальной патологией и новорожденному.
ПК 4.2. Оказывать профилактическую и медико-социальную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.
ПК 4.3. Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии
ПК 4.4. Осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Технологическая карта учебного занятия
|
|
| |
|
|
| |
|
(45 мин) |
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной теме; список литературы для самостоятельной работы (Приложение № ). 1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на занятии (Приложение № ). |
уточняют, задают вопросы.
|
|
Основной
|
практического занятия.
|
Конспектируют. Работают в группах, презентуют результаты групповой работы |
|
Заключительно-результирующий (45 мин)
|
3.2. Оценивает деятельность групп (отдельных студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует и оценивает степень достижения цели учебного занятия. 3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает показатели и критерии его оценки. |
взаимооценку. Задают вопросы. Записывают задание. |
.Введение
1..Место проведения занятия, оснащение
муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике, лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций.
учебный фильма; «Запоздалые роды»
ситуационные задачи;
отделения и лаборатории родильного комплекса;
сантиметровая лента,стетоскоп;
комплект тестовых заданий.
детское реанимационное отделение, родильный зал
комплект тестовых заданий.
таблицы, слайды, кардиограф, кардиотокограмы, аппарат ультразвуковой диагностики, амниоскоп, медикаменты, тазомер, сантиметровая лента, история родов, история новорожденного, фантом, кукла.
С согласия пациентки, подготовить женщину с переношенной беременностью для проведения занятия..
инструменты используемые при родоразрешении
Приложения
Средства контроля: тестовые задания, ситуационные задачи, контрольные вопросы, практические задания.
1.2. Мотивация
|
|
|
Межпредметные и внутрипредметные связи |
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
Анатомия и физиология человека - Общие вопросы анатомии и физиологии, процессы репродукции. - Анатомия и физиология женской половой системы.
фармакология - фармакологическое действие и взаимодействие лекараственных препаратов.
Психология - Общение с пациентом
Физиологическое акушерство - течение беременности, родов, механизмы формирования родовой доминанты, начала родовой деятельности, раскрытия шейки матки.
гистологии, нормальной
и патологической физиологии,
эндокринологии
и микробиологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими:
эндокринологии,
терапии,
хирургии,
патологической акушерства,
гинекологии, акушерстве,
гинекологии,
гематологии,
гигиены,
терапии,
педиатрии.
|
|
При перенашивании роды могут осложняться:
выраженная слабость родовой деятельности. Так называют нарушение сократимости мышц матки, когда схватки слабые, редкие и не приводят к открытию шейки матки, что удлиняет роды и ведет к воспалительным заболеваниям матери и плода, а в самых тяжелых случаях – к гибели плода.
Нарастание гипоксии плода (недостаток поступления кислорода к различным тканям) и различные травмы плода.
При переношенной беременности чаще рождаются крупные дети (весом 4000 г и более), прохождение которых по родовым путям значительно затруднено, что приводит к родовым травмам малыша – кефалогематомам (кровоизлияниям под кожу головы), переломам ключиц, кровоизлияниям в мозг.
Клинически узкий таз – несоответствие размеров плода и костей таза матери, когда ребенок не может родиться через естественные родовые пути. При переношенной беременности это связано с тем, что чаще всего плод рождается крупным.
Травмы мягких тканей родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности). Они происходят за счет того, что плод при переношенной беременности часто имеет крупные размеры, кости черепа плотные, швы и роднички узкие, и при прохождении головки по родовым путям почти не происходит ее конфигурации (в норме кости черепа несколько заходят друг на друга для облегчения рождения головки)
• несвоевременным излитием околоплодных вод;
• патологическим прелиминарным периодом;
• слабостью или дискоординацией родовой деятельности;
• кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов) при запоздалых родах связано со сниженной сократимостью матки, частыми глубокими разрывами мягких тканей родовых путей (причиной этого чаще всего является крупный плод).
При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов).
Указанные состояния определяют план ведения родов.
Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.
В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.
Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге:
отсутствие пушковых волос;
повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах)
узость швов и родничков
зеленоватый оттенок кожи;
сухая "пергаментная" мацерированная кожа;
слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.
мацерация кожи (пропитывание кожи жидкостью и ее набухание), особенно на кистях рук и стопах (так называемые «банные» ладони и стопы), кожа ребенка при этом выглядит морщинистой;
небольшое количество сыровидной смазки, вплоть до полного ее отсутствия;
сниженный тургор кожи (эластичность), образование складок – «старческий» вид ребенка;
крупные размеры новорожденного (часто его вес превышает 4 кг);
длинные ногти, длинные волосы на голове;
При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.
А правильное
Профилактика геморрагического шока
Первый этап профилактических мероприятий проводят акушерки женских консультаций и дородовых отделений стационаров. Среди беременных выделяют группу риска по возможным кровотечениям, в которую включают женщин со следующей патологией:
гипоплазия, инфантилизм, пороки развития полового аппарата; воспалительные процессы гениталий; аборты и осложненное течение родов в прошлом; невынашивание и перенашивание беременности; многоводие, многоплодие, крупный плод;старший и юный возраст беременной; сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистой системы и печени; артериальная гипотония ;резус-отрицательная принадлежность крови; анемия беременных; множественная миома матки; гестоз;хронический ДВС-синдром; наследственные и врожденные дефекты системы гемостаза (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда); беременные с антифосфолипидным синдромом, длительно получавшие антикоагулянтную и антиагрегантную терапию;антенатальная гибель плода.
Все женщины этой группы, помимо целенаправленного лечения выявленной акушерской и соматической патологии, в конце беременности должны получать витамины группы В, С, Р, АТФ, кальция глюконат, кислородные коктейли или ингаляции кислорода, общее ультрафиолетовое облучение. Им необходимо проводить подготовку мягких родовых путей к родам. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам должна проводиться с особой тщательностью.
Второй этап профилактики геморрагического шока заключается в своевременном и правильном родоразрешении. Особое внимание необходимо обращать на коррекцию родовой деятельности при слабых, чрезвычайно сильных или дискоординированных схватках. Своевременно предоставлять отдых в родах, не забывать о необходимой терапии гестоза, проводить эффективное обезболивание родового акта, все оперативные вмешательства осуществлять при адекватном анестезиологическом пособии. Использовать методы профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Правильно оценивать кровопотерю, в том числе и при операции кесарева сечения, и своевременно восполнять ОЦК. В случаях, где необходимо осуществлять коррекцию коагуляционных свойств крови, адекватно применять ингибиторы протеаз, свежезамороженную плазму, концентрат тромбоцитов. В последние годы с появлением новых технологий возникла возможность предупреждать массивные кровотечения, используя аутоплазмодонорство.
Неотложная помощь
При тяжелом состоянии больной для успешности терапии одновременно в срочном порядке следует проводить как анестезиологические, так и реанимационные мероприятия.
Необходимо установить причину кровотечения. Госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы с доставкой больной на носилках, по возможности минуя приемное отделение, с передачей дежурному врачу. В процессе транспортировки при выраженной кровопотере необходимо начать внутривенное введение плазмозамещающих растворов, кровезаменителей еще до госпитализации больной; (1 - 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно, 250 - 500 мг дицинона внутримышечно, 1 - 2 мл 1 % раствора викасола внутримышечно). При коллаптоидном состоянии больной в связи с массивным внутрибрюшным кровотечением следует наладить постоянный контакт с веной и приступить к введению любых кровезамещающих растворов (изотонический раствор натрия хлорида, желатиноль, реополиглюкин, 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, коррекция метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.и др.), которое продолжить в процессе транспортировки вплоть до передачи дежурному врачу.Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.Срочно сообщить в ближайшую больницу пациентке.До приезда бригады проводить психопрофилактикус женщиной и ее родственниками.В отдаленных районах,где менее доступно,акушерка должна выполнить больший объем,включая оперативные вмешательства (ручное обследование полости матки, , перевязкой сосудов при травмах).
Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст. Коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия. Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза). Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие). Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).
Структурные элементы занятия. Методическое обоснование. Согласно хронокарте занятия. Зачем Как 1. Организационный момент. Организует и дисциплинирует студентов, развивает чувство ответственности. После приветствия, преподаватель обращает внимание на внешний вид студентов, оснащение аудитории наглядными пособиями. Отмечает отсутствующих. 2. Сообщение темы и развѐрнутого плана. Студенты получают представление о теме, структуре и объѐме данной лекции. Преподаватель даѐт студентам записать тему, цели и план лекции. 3. Начальная мотивация учебной деятельности. Преподаватель активирует внимание студентов, формирует познавательный интерес к лекции. Преподаватель приводит интересные факты по изучаемому материалу, отмечает значимость темы для будущей практической деятельности. 4. Сообщение и усвоение новой темы. Студенты получают необходимый объѐм знаний по теме лекции с учѐтом предстоящих практических занятий. Преподаватель излагает лекционный материал согласно плану и целям занятия, использует наглядные пособия. 5. Контроль усвоения новой темы Преподаватель оценивает усвоение материала, студент выявляет сложные для понимания и усвоения вопросы, закрепляет полученные знания, получает разъяснения по ошибкам усвоения. Преподаватель раздает тестовые задания, студенты отвечают на вопросы, преподаватель проверяет тесты, анализирует ошибки, разъясняет их. 6. Сообщение домашнего задания. С целью закрепления изучаемого Преподаватель предлагает студентам записать перечень вопросов для 8 материала с использованием лекционных конспектов и дополнительной литературы. Для привития навыков самоподготовки и активации мыслительных процессов.подготовки к практическому занятию, даѐт список литературы и методическое задание. 7. Заключительна я часть. С целью повышения степени восприятия лекции, материала, развития логического мышления. Преподаватель подводит итог проведѐнного лекционного занятия, отвечает на вопросы студентов.
Лекционный материал по теме «Переношенная беременность»
Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.
Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода.
Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания.
Причины, приводящие к формированию перенашивания:
I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.
II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.
III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности.
Клинические проявления. При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.
Клинические проявления, обнаруживаемым после родов:
а) признаки перезрелости (переношенность) плода (см. выше);
б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:
макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;
гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.
Диагностика.
1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.
2. Дополнительные методы исследования.
а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:
-уменьшение количества околоплодных вод – наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 недель беременности, затем оно быстро уменьшается, в среднем на 145 мл в неделю, достигая к 43-ей неделе беременности примерно 244 мл;
-мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания – за счет слупливающегося эпидермиса кожи плода;
-зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания меконием;
-небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной (казеозной смазки;
-наименьшая отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);
-изменение физико-химических и биохимических показателей: снижение осмотического давления амниотической жидкости; уровень рН смещается в сторону кислой реакции; уменьшение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы (ТЩФ); повышение концентрации мочевины, молочной кислоты, белка, глюкозы; отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С).
б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4.
г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка.
д) Электро- и фонокардиография плода.
е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод
ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед).
Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода.
Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест.
Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода.
Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях.
Течение беременности, родов и послеродового периода.
Переношенную беременность следует считать патологической.
Осложнения беременности: гестозы; угроза выкидыша и преждевременных родов; анемия; нарушение свертывающей системы крови у беременной (при антенатальной гибели); нарушение жирового обмена; маловодие; хроническая внутриутробная гипоксия плода; антенатальная гибель плода.
Осложнения в родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; клинически узкий таз; нарушение процессов отслойки плаценты; гипоксия плода в родах; родовая травма; разрывы мягких тканей родовых путей; увеличение числа оперативных вмешательств в родах.
Осложнения в послеродовом периоде: увеличение частоты гипо- и атонических кровотечений; послеродовые инфекционные заболевания; гипогалактия.
Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.
При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар.
Родоразрешение:
1. Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе «Физиологическое акушерство»).
2. Кесарево сечение.
Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности.
Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода.
Профилактика перенашивания беременности:
1. Правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, особенно в период полового созревания, для обеспечения своевременного и правильного развития физиологический функций организма.
2. Диспансерное наблюдение беременных, относящихся к группе риска по перенашиванию беременности.
3. Своевременная госпитализация в стационар для обследования.
4. Полноценное питание, богатое витаминами, особенно комплекс группы В.
5. Проведение физиопсихопрофилактической подготовки к родам, курс электроанальгезии (6-8 сеансов).
6. Проведение комплексного ультразвукового исследования, начиная с 40 недель, беременным группы высокого риска по возникновению перенашивания беременности – для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
7. При установлении диагноза истинно переношенной беременности – активная акушерская тактика ведения беременности и родов.
Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.
При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар.
Родоразрешение:
1. Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе «Физиологическое акушерство»).
2. Кесарево сечение.Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности.
Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода.
Тесты для закрепления лекционного материала.
1) Для диагностики переношенной беременности используют все методы
кроме
А Определение срока беременности по данным анамнеза
Б Амниоскопия
В УЗИ
Г Окситоциновый тест
2) Для переношенной беременности не характерно
А Высокое стояние дна матки
Б Уменьшение окружности живота
В Ограничение подвижности плода, маловодие
Г Нарастание массы тела беременной
3) При перенашивании и незрелой шейки матки показано
А Родовозбуждение
Б Амниотомия
ВПодготовка шейки матки к родам
Г Амбулаторное наблюдение
4) При перенашивании, незрелой шейке матки и ухудшении состояния плода
показано
А Подготовка шейки матки с последующим родовозбуждением
БРодостимуляция
В Кесарево сечение
Г КонтрольноеУЗисследование через два дня
5) При перенашивании и зрелой шейке матки показано
А Родовозбуждение
БРодостимуляция
В Наблюдение
Г Наложение вакуум-экстрактора
6) Активная тактика ведения беременности для профилактики осложненийвозникающих при перенашивании показана по достижению
А) 38 недель
Б) 40 недель
В) 41 недели
Г) 42 недель
7) Для подготовки шейки матки используют все кроме
А) Препидил гель
Б) Ламинарии
В) Катетер Фоллея
Г) Амнитомию
8) Родовозбуждение можно проводить только при
А) Зрелой шейке матки
Б) Сроке 41 неделя
В) Повторных родах
Г) Вскрытом плодном пузыре
9) К осложнениям родов при перенашивании относится все, кроме
А) Мекониальные воды
Б) Макросомия плода
В) Плотность костей черепа плода и узость родночков
Г) Бурная родовая деятельность
10) К признаком перезрелости новорожденного относится все, кроме
А) Длинные ногти
Б) Отсутствие сыровидной смазки
В) «Банность» ладоней и стоп
Г) Отек подкожной клетчатки
Контроль знаний студентов
Вопросы для самоконтроля знаний:
1. Понятия переношенной и пролонгированной беременности. 2.Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности.
3.Факторы риска перенашивания.
4.Влияние перенашивания на состояние плода и исходы для новорожденного. 5.Диагностика перенашивания.
6.Методы оценки состояния плода.
7.Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на перенашивание беременности.
8.Осложнения со стороны матери и плода.
Тестовые задания
Выберите все правильные ответы
1. Истинно переношенная беременность:
1) беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого
срока родов и ребенок рождается с признаками переношенности;
2) беременность, которая продолжается более 7-10 дней после ожидаемого
срока родов;
3) беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого
срока родов и ребенок рождается без признаков переношенности.
2. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ:
1) беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается
рождением переношенного ребенка;
2) беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается
рождением доношенного ребенка;
3) беременность, которая продолжается не более 294 дней и заканчивается
рождением доношенного ребенка;
3. ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ПЕРЕНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ:
1) воспалительные заболевания внутренних половых органов;
2) эндокринные заболевания;
3) неправильные положения плода и вставления головки;
4) все выше перечисленное.
4. СРОК БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО СЛЕДУЮЩИМ
ДАННЫМ:
1) по УЗИ, проведенном в I триместре беременности; по дате последней
менструации;
2) по дате последней менструации; по УЗИ, проведенном в I триместре
беременности; по первой явке в ЖК до 12 недель;
3) по УЗИ, проведенном в I триместре беременности; по первой явке в ЖК до
12 недель;
5. ПЕРЕНОШЕННУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ
ИСХОДЯ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ДАННЫХ:
1) уменьшение объема живота на 5-10 см; наличие "незрелой" шейки матки;
изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение
звучности, частоты ритма);
2) снижение тургора кожи беременной; снижение массы тела беременной на 1кг и более; отсутствие роста или уменьшение высоты стояния дна матки; при
влагалищном исследовании – уменьшение количества передних
околоплодных вод, увеличение плотности костей черепа, узость швов и
родничков;
3) уменьшение объема живота на 5-10 см; наличие "незрелой" шейки матки;
снижение массы тела беременной на 1 кг и более; отсутствие роста или
уменьшение высоты стояния дна матки; при влагалищном исследовании –
уменьшение количества передних околоплодных вод, увеличение плотности
костей черепа, узость швов и родничков;
6. К ОСЛОЖНЕНИЯМ РОДОВОГО АКТА ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ ОТНОСЯТ:
1) аномалии родовой деятельности;
2) внутриутробная гипоксия плода,
3) клинически узкий таз;
4) гипотония матки в III периоде родов.
7. ОСНОВНЫМ ФАКТОРОМ, СПОСОБСТВУЮЩИМ РАЗВИТИЮ
ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ,
ЯВЛЯЕТСЯ:
1) нарушение маточно-плацентарного кровообращения и хроническая гипоксия
плода в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте;
2) преждевременное излитие вод с последующим сокращением матки;
3) частые нарушения сократительной способности матки;
4) частые оперативные вмешательства в родах.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ У
ЖЕНЩИН ГРУППЫ РИСКА ПО ПЕРЕНАШИВАНИЮ ДОЛЖЕН
СОСТАВЛЯТЬСЯ НА ЭТАПЕ:
1) наблюдения в женской консультации;
2) при поступлении в акушерский стационар в сроке более 40 недель
беременности.
9. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ДИАГНОСТИРОВАННОЙ ПЕРЕНОШЕННОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ МОЖЕТ ПРОВОДИТЬСЯ:
1) консервативно - через естественные родовые пути;
2) оперативно - путем операции кесарево сечение.
10. СПОСОБ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ЗАВИСИТ:
1) от «зрелости» родовых путей;
2) от состояния, положения и размеров плода;
3) от состояния матери и размеров ее таза;
4) от наличия других отягощающих факторов (осложненный акушерский
анамнез, возраст женщины старше 30 лет и др.).
11. С ЦЕЛЬЮ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИМЕНЯЮТ:
1) физиотерапевтический метод, акупунктура и др.;
2) простагландины Е2;
3) простагландины F2ά;
4) спазмолитики.
12. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ С ЦЕЛЬЮ РОДОВОЗБУЖДЕНИЯ
ПРИМЕНЯЮТ:
1) только немедикаментозные методы;
2) только хирургические (амниотомия);
3) только медикаментозные (простагландины);
4) комбинированный метод
Тестовые задания Выберите все правильные ответы
1) беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов и ребенок рождается с признаками переношенности;
2) беременность, которая продолжается более 7-10 дней после ожидаемого срока родов;
3) беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов и ребенок рождается без признаков переношенности.
2. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ:1) беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением переношенного ребенка;
2) беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного ребенка;
3) беременность, которая продолжается не более 294 дней и заканчивается рождением доношенного ребенка;
3. ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ПЕРЕНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ:1) воспалительные заболевания внутренних половых органов;
2) эндокринные заболевания;
3) неправильные положения плода и вставления головки;
4) все выше перечисленное.
4. СРОК БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО СЛЕДУЮЩИМДАННЫМ:
1) по УЗИ, проведенном в I триместре беременности; по дате последней менструации;
2) по дате последней менструации; по УЗИ, проведенном в I триместре беременности; по первой явке в ЖК до 12 недель;
3) по УЗИ, проведенном в I триместре беременности; по первой явке в ЖК до 12 недель;
5. ПЕРЕНОШЕННУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ
1) уменьшение объема живота на 5-10 см; наличие "незрелой" шейки матки;
изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма);
2) снижение тургора кожи беременной; снижение массы тела беременной на кг и более; отсутствие роста или уменьшение высоты стояния дна матки; при влагалищном исследовании – уменьшение количества передних околоплодных вод, увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;
3) уменьшение объема живота на 5-10 см; наличие "незрелой" шейки матки;
снижение массы тела беременной на 1 кг и более; отсутствие роста или уменьшение высоты стояния дна матки; при влагалищном исследовании – уменьшение количества передних околоплодных вод, увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;
6. К ОСЛОЖНЕНИЯМ РОДОВОГО АКТА ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ОТНОСЯТ:1) аномалии родовой деятельности;
2) внутриутробная гипоксия плода, 3) клинически узкий таз;
4) гипотония матки в III периоде родов.
7. ОСНОВНЫМ ФАКТОРОМ, СПОСОБСТВУЮЩИМ РАЗВИТИЮ ГИПОКСИИ ПЛОДА В РОДАХ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ,ЯВЛЯЕТСЯ:
1) нарушение маточно-плацентарного кровообращения и хроническая гипоксия плода в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте;
2) преждевременное излитие вод с последующим сокращением матки;
3) частые нарушения сократительной способности матки;
4) частые оперативные вмешательства в родах.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЖЕНЩИН ГРУППЫ РИСКА ПО ПЕРЕНАШИВАНИЮ ДОЛЖЕН СОСТАВЛЯТЬСЯ НА ЭТАПЕ:1) наблюдения в женской консультации;
2) при поступлении в акушерский стационар в сроке более 40 недель беременности.
9. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ДИАГНОСТИРОВАННОЙ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ МОЖЕТ ПРОВОДИТЬСЯ:1) консервативно - через естественные родовые пути;
2) оперативно - путем операции кесарево сечение.
10. СПОСОБ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИЗАВИСИТ:
1) от «зрелости» родовых путей;
2) от состояния, положения и размеров плода;
3) от состояния матери и размеров ее таза;
4) от наличия других отягощающих факторов (осложненный акушерский анамнез, возраст женщины старше 30 лет и др.).
11. С ЦЕЛЬЮ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИМЕНЯЮТ:1) физиотерапевтический метод, акупунктура и др.;
2) простагландины Е2;
3) простагландины F2;
4) спазмолитики.
13. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ С ЦЕЛЬЮ РОДОВОЗБУЖДЕНИЯПРИМЕНЯЮТ:
1) только немедикаментозные методы;
2) только хирургические (амниотомия);
3) только медикаментозные (простагландины);
4) комбинированный метод.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Перворожавшая 28 лет, беременность 41-42 недели. Дважды находилась в стационаре в связи с угрозой прерывания беременности. Родовая деятельность отсутствует. Положение плода продольное, головное предлежание. БПП, КТГ, КТ, доплерометрия - состояние плода удовлетворительное, диагноз.
План ведения беременности и родов. Какое надо сделать дополнительное обследование?
Задача № 2
Повторнорожавшая 29 лет, беременность 42-43 недели. Первая беременность закончилась нормальными родами 7 лет назад. 2-я, 3-я, 4-я беременности закончились медицинскими абортами. Масса женщины 96 кг, 300 г. Родовая деятельность отсутствует. Положение плода продольное, головное предлежание. Диагноз. Какие нужны обследования.
Какой план ведения беременности и родов?
Задача № З
Поторнорожавшая, 29 лет, направлена в отделение дородовой подготовки через 2-3 недели после ожидаемого срока родов. Размеры таза 23-26-29-17 см. Родовая деятельность отсутствует. Масса плода 4000,0 г. Головка подвижная над входом в малый таз. Околоплодные воды целы.
Диагноз, дополнительное обследование, какой план ведения беременности и родов?
Задача № 4
Первородящая, 21 года, поступила в родильный дом с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота через 4-5мин. в течение 9 часов. При осмотре: размеры таза24-27-29-19см, индекс Соловьева 14,5 см. живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки до сроков доношенной беременности; ОЖ 104см, ВДМ 41 см. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода ритмичное, приглушено 110 уд.в мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края маточного зева плотноватые, открытие маточного зева4-5см, плодный пузырь цел, передних околоплодных вод снижено – произведена амниотомия, получено скудное количество мутных, околоплодных вод; предлежит головка, кости головки плотные, швы узкие, головка слегка прижата ко входу в малый таз. Мыс достижим, диагональнаяконьюгата11 см.
Диагноз. Тактика ведения?
Задача № 5
Перворожавшая, 33 года, беременность 42-43 недели. Тазовый конец над входом в малый таз. Положение плода продольное. Родовая деятельность отсутствует. По данным БПП, КТГ, КТ, доплерометрии - состояние плода удовлетворительное.
Диагноз? Какой план ведения беременности и родов?
Задача № 6
Перворожавшая, 22 года, беременность 42 недели, положение плода поперечное, головка определяется слева. Родовая деятельность отсутствует. Околоплодные воды целы. По данным БПП, КТГ, КТ, доплерометрии – ФПН нет. Масса плода 3500,0 г.
Диагноз? Какой план ведения беременности и родов?
Теоретические вопросы к занятию
1. Что такое переношенная беременность.
2. Методы диагностики переношенной беременности.
3. Причины возникновения переношенной беременности.
4. Особенности течения переношенной беременности.
5. Особенности течения родов при переношенной беременности.
6. Функцию фетоплацентарного комплекса при переношенной
беременности.
7. Методы родоразрешения беременных при переношенной беременности.
8. Показания и противопоказания к операции кесарева сечения.
9. Параметры переношенного новорожденного.
10. Правила ухода за переношенными детьми.
Практические вопросы к занятию
1. Выделить группу риска по переношенной беременности.
2. Поставить диагноз переношенной беременности.
3. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса при переношенной
беременности.
4. Обосновать тактику ведения переношенной беременности и метода родоразрешения.
5. Провести профилактику осложнений в родах и послеродовом периоде
при переношенной беременности.
Манипуляции
Манипуляция №1
Приемы наружного акушерского исследования
Цель: Определить уровень стояния дна матки, положение, позицию и вид позиции, предлежание, отношение предлежащей части ко входу в таз.
1.Обьяснить беременной цель и ход манипуляции, получить информационное согласие.
2.На подготовленную заранее кушетку постелить пеленку.
3.Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
4.Уложить беременную на кушетку, на спину, обнажить живот.
5.Встать справа от беременной.
6.Последовательно применить 4-ре приема:
Первый прием - положить ладони обеих рук на дно матки, осторожным надавливанием вниз определить - уровень стояния дна матки и крупную часть плода, находящуюся в дне.
Второй прием -переместить обе руки на боковые поверхности матки до уровня пупка, произвести пальпацию поочередно одной ,потом другой рукой и определить положение, позицию и вид позиции.
Позицию и вид определить по спинке (спинка пальпируется как гладкая , ровная площадка) Если спинка плода пальпируется слева-1-я позиция, если справа- 2-я. Если спинка обращена больше к передней стенке матки -1-ий вид, если к задней - задний вид.
Третий прием - расположить правую руку над лобком так, чтобы большой палец обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а остальные-с другой. Определить предлежащую часть. Если пальпируется крупная, твердая, хорошо баллотирующаяся часть - это головка, если крупная, мягкая, плохо баллотирующая часть-это тазовый конец.
Четвертый прием -повернуться лицом к ногам беременной, расположить ладони обеих рук в области нижнего сегмента на предлежащей части кончиками пальцев определить отношение головки к плоскостям таза -над входом, во входе или в полости таза.
11.Помочь беременной встать с кушетки (повернувшись на бок)
12.Скинуть пеленку в накопительную емкость.
13.Снять перчатки скинуть в дез.раствор.(с последующей утилизацией в желтый мешок-класс-Б.)
14.Вымыть и осушить руки.
16.Занести данные в историю родов или индивидуальную карту беременной
1 прием 2 прием
3 прием 4 прием
Манипуляция №2
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки
Цель: определение срока беременности, предполагаемой массы плода.Измерение производится после предварительного опорожнения мочевого пузыря.
Оснащение: пеленка, перчатки, см. лента, антисептик, ватные шарики, индивидуальная карта или история родов.
Алгоритм.
1.Объяснить женщине цель и методику манипуляции, получить согласие.
2.Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
3.На предварительно подготовленную кушетку постелить пеленку.
4. Предложить беременной лечь на кушетку, на спину, ноги выпрямить, живот и верхнюю треть бедер обнажить
5.Встать справа от беременной.
6. Подвести сантиметровую ленту под поясницу женщины.
7. Зафиксировать ленту на уровне верхнего угла ромба Михаэлиса сзади, а спереди на уровне пупка.
8. Определить окружность живота в см.
Измерение высоты дна матки
Расположить сантиметровую ленту по средней линии живота.
Зафиксировать начало ленты у верхнего края лонного сочленения одной рукой.
Отметить ребром ладони второй руки, наиболее выступающий уровень дна матки (на сантиметровой ленте).
Определить высоту стояния дна матки в см.
Помочь беременной встать с кушетки(повернувшись на бок)
Скинуть пеленку в накопительную емкость , обработать см. ленту дезраствором двукратно, кушетку-однократно.
Снять перчатки скинуть в дезраствор (с последующей утилизацией в желтый мешок -класс-Б.)
Вымыть и осушить руки.
Занести данные в историю родов или индивидуальную карту беременной.
Окружность живота обозначается - О Ж.
Высота дна матки - ВДМ.
Манипуляция №3
Определение предполагаемой массы плода
1.По формуле Жорданиа.
По ОЖ и ВДМ можно вычислить предполагаемую массу плода –
ПМП=ОЖх ВДМ
Например, ОЖ=95 см, ВДМ=32 см, ПМП= 95 Х32=2940 .Предполагаемая масса плода в данном случае = 2940 гр.
2. По формуле Ланковица М=(ВДМ +окружность живота женщины в см + масса тела женщины в кг + рост женщины в см)х10.
3.Определение предполагаемой массы плода по Якубовой: ПМП= (ОЖ +ВДМ) Х 100 /4
4.По Стройковой. Согласно этой формуле нужно получить 2 числа. Первое число получается путем деления веса женщина на определенный коэффициент. Для женщин с массой тела ниже 50 кг он равен 15, 51-53 кг – 16, 54-56 кг – 17 и т.д. Второе число получается путем умножения окружности живота на высоту матки. По точности эта формула немного уступает формуле Ланковица.
5.Определение массы плода по данным УЗИ.
Манипуляция №4
Определение высоты стояния дна матки
Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки-5 недель, когда матка несколько увеличена и круглой формы.
8 недель - матка величиной с небольшой женский кулак.
12 недель - матка величиной с головку новорожденного, дно у верхнего края лобка или слегка выступает над ним.С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению к другим ориентирам; пупок, мечевидный отросток.
16 недель - дно матки на середине расстояния между пупком и лобком, на 6 см выше лобка.
20 недель - дно матки на 12 см выше лона или 2 п/п ниже пупка.
24 недели - дно матки на уровне пупка, 18-20см выше лона.
28 недель - дно матки на 24-26 см выше лобка или на 2 п/п выше пупка.
32 недели - дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, дно матки на 28-30 см выше лобка,окружность живота - 80-85 см.
36 недель - дно матки на уровне мечевидного отростка или на 34-36см. выше лобка, окружность живота - 90 см.
40 недель - дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным отростком и высота ее равна 37-38см., окружность живота - 96-98 см.
Манипуляция: Определение срока родов
1.По последней менструации: от первого дня последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней (формула Негеле).
ПДР = Дата менструации — 3 месяца + 7 дней
2. По овуляции
ПДР = Дата овуляции + 38 недель.
3.Дату родов по дате зачатия
Если женщине точно известна дата полового акта, в результате которого произошло зачатие, можно предложить еще один способ определения даты родов. Физиологически он основан на том же цикле, что и расчет по базальной температуре, но не требует никаких предварительных измерений и графиков.ПДР = дата зачатия + 266 дней
То есть если половой акт произошел 10 марта, ожидаемая дата родов будет 22 ноября. Погрешность данной формулы 3-5 дней, она связана с периодом жизни сперматозоида в организме женщины.
4. По первому шевелению плода: у первородящих в 20 недель, у повторнородящих в 18 недель. К дате первого шевеления прибавляют у первородящей-20 недель, у повторнородящей-22 недели.3.По первой явке в женскую консультацию. К дате, определенного при первой явке срока беременности, прибавляют недостающие недели до 40.
4.По данным УЗИ.Во время ультразвукового исследования можно достаточно точно определить размеры плода и его зрелость. Это позволит предположить дату родов.УЗИ после 20 недели врач может вам сообщить другие данные.
5.По дате ухода в отпуск по беременности: К этой дате прибавляют 10 недель.
6.По обьективным данным
1.Для удобства расчетов пользуются следующей формулой (формула Скульского):
X=((L× 2) -5)/5
Где X – предполагаемый срок беременности в лунных месяцах;L – длина плода в матке при измерении тазомером; 2 – коэффициент удвоения; 5 в числителе – толщина стенок живота и стенки матки;5 в знаменателе – цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода ( по формуле Гаазе).
Например:
X=((22,5× 2) -5)/5=8
Где 8 – количество акушерских месяцев, или 32 недели беременности. Для получения длины плода – формула Гаазе:
В первую половину беременности ( до 20 недель) – L= X²
Во вторую половину беременности ( после20 недель) – L= X×5,
где Х- количество лунных месяцев.
Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине; по возможности тщательнее ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки в конце 8 месяца (32 недели) плода в среднем равен 9,5 см, конце 9 месяца (35-36 недель)- 11 см.
2.По формуле И.Ф Жорданиа:
X= L+С
ГдеX-предполагаемый срок беременности в неделях; L-длина плода в матке измеренная тазомером; С -лобно-затылочный размер.
Например:
Если L=22см,С=10 см, тоX=32 см т.е срок беременности равен 32 неделям.
Используя все перечисленные методы определения срока беременности в 1 триместре, удается установить срок беременности с точностью до первой недели.
Глоссарий по теме « Переношенная беременность»
Крупный плод — плод массой более 4 -5 кг.
Кесарево сечение — акушерская родоразрешающая операция, при которой плод и детское место извлекаются через разрез на матке и передней брюшной стенке.
Окситоциновый тест — для выяснения степени готовности организма к родам, степени возбудимости матки используют внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Его введение прекращают при появлении сокращений матки. Тест положительный, если сокращения матки появляются в течение 3 минут от начала введения.
Переношенная беременность — устанавливается в тех случаях, когда гестационный срок превышает 287–290 дней (или 41–42 недели).
Пролонгированная беременность — увеличение продолжительности беременности свыше 287 дней без ухудшения состояния плода и признаков перезрелости плода. Это физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.
Триместр — условное разделение продолжительности беременности по 3 месяца.
Фетометрия — измерение различных анатомических структур плода при ультразвуковом исследовании.
Апгар (оценка по шкале Апгар) — метод объективного определения состояния новорожденного путем оценки сердечной деятельности, дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и окраски кожи.
Меконий — темно-зеленое или черное дегтеобразное вещество, которое присутствует в толстой кишке младенца и формирует первый стул после рождения
Овуляция — ежемесячное выделение зрелой яйцеклетки из яичника.
Срок — предполагаемая дата родов.
ПДР —дата предполагаемая дата родов.
Частота сердцебиений плода — сердечный ритм плода, в норме составляет 120—160 уд./мин.
Гестационный возраст — определение возраста плода в матке.
Зрелость шейки матки — является одним из критериев готовности организма беременной к родам. Различают три разновидности готовности шейки матки к родам: зрелая, созревающая и незрелая шейка матки. Наиболее достоверные признаки: консистенция, длина влагалищной части, проходимость цервикального канала, место нахождения предлежащей части плода.
Перинатальный период — (околородовой период) — период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, перинатальный период начинается с 22 недели.
Пролонгированная беременность — увеличение продолжительности беременности свыше 287 дней без ухудшения состояния плода и признаков перезрелости плода. Это физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.
Кроссворд на тему» Перенашивание беременности»
По горизонтали
2. Триместр в котором предлежащая часть плода опускается и давит на мочевой пузырь
6. Беременность протекающая с теми или иными осложнениями со стороны матери и/или ребенка
8. Нормальная беременность, при которой плодное яйцо располагается в матке
По вертикали
1. Отсутствии беременности у пары, имеющей регулярные половые контакты в течение двух лет
3. Внедрение плодного яйца в слизистую оболочку матки
4. Нормально протекающая беременность, заканчивающаяся нормальными родами с рождением здорового ребенка
5. Состояние женщины в период между оплодотворением и родами. В среднем длится 280 дней 7. Близнецы соединенные между собой какой-либо частью тела вследствие нарушения их развития
Эталон ответа на тему» Перенашивание беременности»
Манипуляция №5
Выслушивание сердцебиения плода и его оценка
Цель: определение внутриутробного состояния плода
Оснащение: акушерский стетоскоп, перчатки,антисептик,ватные шарики, пеленка, индивидуальная карта или история родов.
1.Объяснить женщине цель и методику манипуляции, получить информационное согласие.
2.На предварительно подготовленную кушетку постелить пеленку
3.Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.
4.Уложить беременную на кушетку,на спину,обнажить живот .
5.Встать справа от беременной, лицом к ней.
6.Определить приемами Леопольда положение и позицию плода.
7.Установить стетоскоп на передней брюшной стенке беременной со стороны спинки плода,ближе к головке. - При первой позиции – слева. - При второй позиции – справа.При головномпредлежании сердцебиение выслушиваетсяниже пупка. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается выше пупка.
При поперечном положении плода позиция определяется по головке. Сердцебиение определяется на уровне пупка ближе к головке. При многоплодной беременности отчетливо выслушивается в разных отделах матки.
8.Приложить ухо к стетоскопу, руки убрать.
9.Подситать количество сердечных ударов плода в одну минуту.
10.Оценить количество ударов, ясность и ритмичность.
Сердцебиение плода в норме:
-Во время беременности- 120-140ударов в минуту, ясное, ритмичное.
-В родах – 110-160 в минуту, ясное,ритмичное.
11.Помочь беременной встать с кушетки (повернувшись на бок)
12.Стетоскоп протереть ветошью, смоченной в дезрастворе, надев перчатки.
13.Скинуть пеленку в емкость, обработать кушетку ветошью с дезраствором однократно.
14.Снять перчатки скинуть в дезраствор (с последующей утилизацией в желтый мешок -класс-Б.)
15.Вымыть и осушить руки.
16.Занести данные в историю родов или индивидуальную карту беременной.
В настоящее время КТГ –ведущий метод наблюдения за характером сердечной деятельности. КТГ дает возможность регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода ,но и производить запись его ЭКГ,которую расшифровывают специальными компьютерными программами.
Манипуляция :Влагалищное исследование у роженицы
Влагалищное исследование в родах выполняют при поступлении роженицы в стационар и при излитии околоплодных вод
1.Объяснить женщине цель и методику манипуляции. Получить информационное согласие.
2. Опорожнить мочевой пузырь.
3. Положить на кресло стерильную пеленку..
4. Предложить пациентке лечь на кресло.
5. Обработать руки одним из ускоренных способов.
6. Надеть стерильные перчатки.
7. Обработать наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер антисептиком, в направлении сверху вниз, двумя разными тампонами.
8. Развести указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.
9. Привести пальцы правой руки в акушерское положение: большой палец отвести кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони, средний и указательный выпрямить и сомкнуть.
10.Ввести во влагалище первый и второй пальцы.
11. Провести исследование и определить;
-растяжимость стенок и влагалища, состояние сводов, наличие патологических изменений.
- форму, величину, степень зрелости шейки матки.
-состояние наружного зева шейки матки (края зева: тонкие, толстые) и степень его раскрытия.
-состояние плодного пузыря (целостность, напряженность).
-характер предлежащей части.
-отношение предлежащей части к плоскостям таза.
-исследуют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза.
-если мыс достижим, измерить диагональную конъюгату.
-характер выделений из половых путей.
12. Извлечь пальцы правой руки из влагалища.
13.Помочь роженице встать с кресла.
14.Пеленку скинуть в емкость.
15.Снять перчатки и сбросить в емкость с дез.р-ром (с последующей утилизацией в желтый мешок -класс-Б.)16.Вымыть и осушить руки.
Влагалищное исследование, которое проводят на конечных сроках беременности и в процессе схваток, но при еще целом плодном пузыре, дает немного информации относительно положения плода. Существует возможность лишь определить факт, что у входа в малый таз отсутствует предлежащая часть плода. При открытии маточного зева до 4 и более сантиметров, а также при излитии вод влагалищное исследование выполняют с осторожностью, поскольку оно может спровоцировать выпадение петли пуповины, ножки или ручки плода. При излившихся водах акушер может прощупать ребра плода, подмышечную впадину или лопатку, в некоторых случаях определяется кисть или локоть.
.
Манипуляция:Пельвиометрия.
Цель: на основании измерения размеров большого таза оценить форму и размеры малого таза.
Оснащение:тазомер, перчатки, ватные шарики,антисептик,пеленка,индивидуальная карта беременной.
1.Обьяснить беременной цель и ход манипуляции.
2.На подготовленную заранее кушетку постелить пеленку.
3.Вымыть и осушить руки,надеть перчатки.
4.Уложить беременную на кушетку,на спину,обнажить живот.
5.Встать справа от беременной лицом к ней.
6.Взять тазомер так,чтобы пуговки тазомера были между указательными и большими пальцами.
7.Пропальпировать указательными пальцами передневерхние ости подвздошных костей и прижать к ним пуговки тазомера
8.Определить по шкале тазомера данный размер-это дистанция спинарум-25-26см
9.Пропальпировать указательными пальцами гребни подвздошных костей и к наиболее отдаленным точкам прижать пуговки тазомера.
10. Определить по шкале тазомера данный размер-это дистанция кристарум -28-29см
11.Отыскать наиболее выдающиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижать к ним пуговки тазомера.Это расстояние называется дистанция трохантерика и в норме 30-31см.
12.Предложить женщине лечь на бок,спиной к акушерке,нижнюю ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах,а верхнюю выпрямить.
13.Пуговку одной ветви тазомера установить на середине верхненаружного края симфиза.Другую пуговку прижать к надкрестцовой ямке. Это расстояние называется - конъюгата экстерна=20-21см.
14.Помочь беременной встать с кушетки(повернувшись на бок)
16.Обработать тазомер шариком со спиртом,
17.Скинуть пеленку в накопительную емкость,
14.Снять перчатки и поместить в дезраствор (с последующей утилизацией в желтый мешок-класс-Б.)
15.Вымыть и осушить руки.
Манипуляция:Подготовка к операции кесарево сечение
Операцию назначают на конец третьего триместра — 38−39 неделю беременности. Перед плановой операцией проводится следующая подготовка:
Полное обследование беременной ( общий анализ крови, биохимический анализ крови, кровь на группу и резус-фактор, бактериоскопия мазка,общий анализ мочи, кровь на ВИЧ и RW, коагулограмму; ЭКГ, УЗИ, консультации специалистов,).
Консультация анестезиолога.
Накануне операции – легкий обед и ранний ужин.
Вечером накануне и утром перед операцией ставят очистительную клизму.
Сбривают волосяной покров с передней брюшной стенки и наружных половых органов и обмывают их кипяченой водой с мылом, обрабатывают дезраствором.
Непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь при помощи катетера
В предродовой палате проводят премедикацию.
На каталке роженицу отвозят в операционную, где на нее одевают стерильную косынку, бахилы.
Перед экстренной операцией нет времени для проведения полного обследования, поэтому проводят только самые необходимые мероприятия: срочно берут анализ крови, проводят подготовку операционного поля, катетеризацию мочевого пузыря.
Манипуляция: Родостимуляция (родовозбуждение)
Показания: Слабость родовой деятельности (первичная,вторичная), перенашивание беременности.
Медикаментозный метод
С целью родостимуляции применяют:
1.Окситоцин.Родостимуляцию с помощью окситоцина проводят при зрелой шейке матки.
Противопоказания: при тяжелом гестозе, при выраженной артериальной гипертензии, при почечной недостаточности, хронической гипоксии,ФПН ,клинически и анатомически узкий таз.
Методика введения: 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы (декстрозы) или изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в 1 мин. (10 капель/мин). Через каждые 15—20 мин дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 8 мл/мин (40 капель/мин).
Если введение окситоцина в оптимальной дозировке в течение 2 ч не дает клинического эффекта или наблюдается ухудшение состояния плода — этот вид родостимуляции необходимо прекратить!
2.Простогландины (простенон,энзапрост-Ф; простин F2,)Простогландины возбуждают родовую деятельность, способствуют созреванию шейки матки.
Методика применения:Одну ампулу препарата ПГF2 (энзапрост-Ф; простин F2), 5мг разводят в 500мл. изотоническом растворе хлорида натрия и вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу каждые 15 мин на 8 капель, но не более 40 капель/мин.
Простогландины могут применяться местно в виде:-геля(дипростон)-вводится в канал ш/м 0,5мг.каждые 4-6ч.
- ламинарии (гигроскопическая палочка, впитывая влагу и утолщаясь- расширяет ш.м.) –вводится в цервикальный канал в течении 1-3-х дней.
3.Комбинированное медикаментозное родовозбуждение . Одновременное введение Окситоцина (2.5 ед.) и простогландина (2,5мг).
Побочные действия: гипертонус матки вплоть до развития тетануса, тошнота, рвота, гипертензия, тахикардия, аритмия, брадикардия, аллергические реакции, ПОНРП.
Хирургический метод
Амниотомия- Это искусственное вскрытие плодного пузыря
Комбинированный метод
Один из медикаментозных методов + хирургический
Манипуляция: Методика проведения окситоцинового теста и его модификации.
1. В локтевую вену матери вводят дробно окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят с интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,05—0,06 ЕД. Создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина).
Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем 0,2 мл полученного раствора вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.
2. В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 капель в минуту, затем дозу удваивают каждые 10 мин (не более 16 капель в минуту) до появления маточного сокращения.
Международным критерием теста является появление не менее 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кПа (30—40 мм рт. ст.) на протяжении 60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсутствии достаточной активности матки в течение 30 мин.
Составить самой
Приложение
Схема 1. Алгоритм ведения родов при перенашивании
777777777777777
Изображение 1. Препидил гель
Подготовка шейки матки с помощью геля с ПГ (Препидил гель) Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГE2, приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость раннейамниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности 18 следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ2. После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнѐнные роды.
Манипуляция. Технология проведения метода преиндукционной подготовки шейки матки к родам ламинариями:
1.Объяснить пациентке цель и методику манипуляции.Попросить опорожнить мочевой пузырь.
2.Вымыть и осушить руки,обработать одним из антисептиков,надеть перчатки.
3.На предварительно подготовленное кресло положить стерильную пеленку.
4.Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло.
5.Обработать НПО антисептиком (1%йодонат, йодопирон и др.),в направлении сверху вниз двумя разными тампонами.
6.Взять зеркало Куско в правую руку и ввести во влагалище(по общепринятым правилам)
7.Затем переднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. При необходимости проводят зондирование цервикального канала для определения его направления и глубины.
8.Зафиксировав палочку ламинарии пинцетом или зажимом у места крепления нитей, её вводят в цервикальный канал таким образом, чтобы она обязательно лежала полностью внутри цервикального канала, слегка выступая за пределы наружного зева, а внутренним концом находилась на уровне внутреннего зева.
9.Через 24 часа палочку ламинарии удаляют в зеркалах Куско потягиванием за нить, расположенную на её проксимальном конце. При необходимости вводят новую палочку ламинарии
10 .Снять перчатки и положить в емкость с дезраствором.
11.Вымыть и осушить руки.
А. Ламинария введена точно до уровня внутреннего зева шейки матки – правильно.
Б и В. Ламинария введена неправильно - недостаточно глубоко (Б) и слишком глубоко (В). Соответственно повышается вероятность недостаточного эффекта и повреждения плодных оболочек.
Г. Правильно введенная ламинария расширилась и раскрыла шейку матки.
Размещение катетера Фолея в цервикальном канале
Манипуляция: Внутривенное капельное вливание
1. Проверьте герметичность упаковочного пакета, срок годности, наличие колпачков на иглах. Осмотрите флакон с лекарством, убедитесь в названии, дозировке вводимого лекарства, в сроке годности.
2. Вымойте и обработайте руки двумя ватными шариками, смоченными спиртом.
3. Вскройте упаковочный пакет и достаньте систему (работать на рабочем столе), положите на крышку стерилизатора, на стерильную салфетку, стерильный лоток.
4. Алюминиевую крышку обработайте ватным шариком со спиртом, пинцетом, взятым из дез.раствора вскройте алюминиевую крышку флакона и обработайте резиновую пробку флакона ватным шариком со спиртом.
5. Снимите колпачок с иглы воздуховода (короткая трубка с фильтром) и введите ее до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепите на флаконе аптечной резинкой на уровне дна флакона.
6. Закройте винтовой зажим, снимите колпачок с иглы на коротком конце системы и введите эту иглу в пробку флакона.
7. Переверните флакон и закрепите его на штативе.
8. Поверните капельницу в горизонтальное положение, снимите иглу с колпачком на конце длинной трубки системы и откройте зажим, медленно заполните капельницу до половины объема.
9. Закройте зажим и возвратите капельницу в исходное положение. Фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для переливания.
10. Откройте зажим, медленно заполните систему (то есть длинную трубку) до полного вытеснения воздуха и появления капель из соединительной канюли в резиновой трубке.
11. Проверьте отсутствие пузырьков воздуха в системе - система заполнена.
12. Положите в стерильный лоток пять ватных шариков, иглу с колпачком, стерильную салфетку, а также приготовьте две полоски лейкопластыря, жгут, подушечку, перчатки.
Последовательность действий при подсоединении системы:
1. Наденьте перчатки.
2. Наложите жгут, обработайте перчатки двумя ватными шариками, смоченными спиртом.
3. Обработайте двумя стерильными шариками место инъекции.
4. Произведите венепункцию иглой от системы.
5. Когда из канюли иглы покажется кровь, развяжите жгут, откройте зажим и «струя в струю» соедините иглу с системой.
6. Закрепите иглу двумя лейкопластырями.
7. Вытрите кровь ватным тампоном, смоченным спиртом, положите использованный тампон в 3% раствор хлорамина.
8. Отрегулируйте количество капель (40-60 в мин.).9. Закройте стерильной салфеткой. Во время вливания следите за самочувствием пациента, за иглой, чтоб не вышла из вены, за количеством капель, чтобы поступал раствор, не было перегиба трубок.
Изображение 2. Ламинария для интрацервикального введения
2
Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель: нарушение самостоятельного отделения плаценты.
Алгоритм действий:
освободить мочевой пузырь;
наружные половые органы обработать раствором антисептика;
дать наркоз ингаляционный или внутривенный;
левой рукой развести половую щель;
конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отечный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;
далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная рука помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.
после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;
правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключением плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;
после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Родильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.
Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию
Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы .Первая схема (при зрелой шейке матки) – Родовозбуждение
В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более. Рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза
Родовозбуждение – это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Проводится только при зрелой шейке матки. Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины: некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvicdisproportion) и детского паралича; существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5– 1 случай на 1000 беременностей). Как проводят родовозбуждение 1)
Медикаментозные методы: мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин. Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход. Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита. Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.
2) Амниотомия
3) Механические методы: катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение. Каждый из этих методов имеет свои «мишени» 17 Мифепристон – миометрий, хориодецидуа, шейка матки ПГЕ2 – шейка матки, миометрий. Катетер Фолея, ламинарии – шейка матки. Амниотомия – плодные оболочки, миометрий. Окситоцин – миометрий. Вторая схема (при незрелой шейке матки) – подготовка шейки матки с дальнейшим родовозбуждением. При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы: применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки; применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением. Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путѐмамниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы. При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путѐм внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС. При перенашивании целесообразно проводить программированные роды — искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям.
Вебинар для учителей
Свидетельство об участии БЕСПЛАТНО!
Полезное для учителя
Реализация образовательных программ осуществляется с применением исключительно электронного обучения и ДОТ
