Анкета для родителей учащихся 5 класса

Анкета (начало учебного года)

Информация необходима для заполнения классного журнала, социального паспорта школы и др. документов.

Сведения об учащемся

1.ФИО (ребенка) __________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________

3. Национальность и родной язык _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Место жительства: по прописке ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Фактически ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

5. Детский сад (где обучался до первого класса) __________________________________________________

6. Домашний телефон __________________________, эл.почта_____________________________________

7. Проблемы со здоровьем (если есть)

• Заболевания органов зрения

• Заболевания желудочно-кишечного тракта

• Заболевания ЦНС

• Противопоказания по медицинским обследованиям _________________________________________

______________________________________________________________________________________

• Другое (укажите, что именно) ____________________________________________________________
  ______________________________________________________________________________________

8.Внеурочная занятость (кружки, секции, доп.образование) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях

Сведения о матери

1. ФИО _________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1. Сотовый телефон ______________________________________________________________________

2. Образование ___________________________________________________________________________

3. Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон, эл.почта _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об отце

1. ФИО _________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1. Сотовый телефон ______________________________________________________________________

рабочий _______________________________________________________________________

1. Образование ___________________________________________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон, эл.почта _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отметьте (подчеркните) нужное:

Ваша семья :

1. Полная ИЛИ неполная (статус мать-одиночка)

2. Малообеспеченная (да или нет)

3. Дети проживают с родными родителями ИЛИ опекаемые

4. Количество детей в семье (укажите имя и год рождения каждого ребенка) ______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

1. Проживание в квартире, собственном доме, общежитии, на квартире (нужное подчеркнуть)

2. Дополнительная информация для учителя:

Что еще считаете нужным сообщить о себе, о ребенке, о семье _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какую помощь родители могут оказать в учебно-воспитательном процессе (организация экскурсий

на предприятия, цветное копирование, рисование и т.д.) ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Анкета заполнена (кем) ______________________________________________________________________

Спасибо за сотрудничество!