Диагностика и лечение пневмоний, плевритов.

Диагностика и лечение пневмоний, плевритов.

Пневмония - это острый экссудативный процесс в паренхиме легких, с распространением на соединительную ткань и сосудисто-нервный пучок вдоль бронхов.

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ X), кодируется в рубриках - J13- J18 .

Этиология

1. Бактерии - пневмококк, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла, протей, гемофильная палочка и т.д.

2. Вирусы - гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус простого герпеса, краснухи, кори, ветряной оспы, энтеровирус.

3. Разные - микоплазмы, риккетсии, простейшие ( пневмоциста), хламидии, грибы.

Факторы риска развития пневмоний

1. Сахарный диабет

2. Хронический алкоголизм

3. Белковое голодание

4. Возраст старше 60 лет.

Вторичные пневмонии

1. Ателектаз пневмония

2. Аспирационная

3. Инфаркт-пневмония

4.Застойная

5. Паракарцинозная

6. Токсигенная

7.Посттравматическая.

Патогенез

В респираторные отделы легких микроорганизмы поступают в основном бронхогенным путем. Микроорганизмы, попадая непосредственно в альвеолы, вызывают серозный отек, который служит им хорошей средой для размножения и быстрого последующего проникновения в соседние альвеолы.

Патанатомия

1. В стадии прилива, которая продолжается от 12 ч до 3 сут, происходит быстрое образование фибринозного экссудата. Отмечается резкое полнокровие легочной ткани.

2. В дальнейшем ткань легкого становится плотной, безвоздушной, несколько напоминающей по структуре печень, что нашло отражение в названии этой стадии — стадия опеченения, или гепатизации. В стадии красного опеченения (продолжительностью 1—3 сут) в воспалительном экссудате, помимо фибрина, обнаруживается большое количество эритроцитов.

3. В стадии серого опеченения (продолжительностью 2-6 сут) наблюдаются распад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов.

4. В стадии разрешения происходит восстановление нормальной структуры легочной ткани.

Клиника.

Заболевание возникает остро. Среди полного здоровья внезапно появляется озноб, отмечается повышение температуры тела до 39- 40 °С.

Быстро присоединяются головная боль, небольшой сухой кашель, общая слабость. При поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадировать в различные области живота, имитируя картину острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка или острого панкреатита («торакоабдоминальный синдром»).

К концу первых суток болезни или на второй день кашель усиливается, появляется мокрота с примесью крови («ржавая»). Общее состояние больных становится тяжелым. При осмотре часто обнаруживается румянец на щеках, больше выраженный на стороне поражения, отмечаются герпетические высыпания на губах и в области носа, участие в дыхании крыльев носа, цианоз носогубного треугольника.

Дыхание становится поверхностным, его частота достигает 30-40 в минуту, определяется тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечаются отставание при дыхании соответствующей половины грудной клетки, усиление голосового дрожания и появление притупленного перкуторного звука над пораженными долей или сегментом. При аускультации над зоной воспаления выслушивается ослабленное дыхание (часто с бронхиальным оттенком), выслушивается крепитация. В стадии разгара болезни в связи с уплотнением легочной ткани и исчезновением воздуха в альвеолах (фаза гепатизации) перкуторно над пораженной долей определяется тупой звук, пальпаторно выявляется усиление голосового дрожания, при аускультации наблюдается исчезновение крепитации.

Лабораторные и дополнительные методы исследования.

1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Анализ мокроты - ( макроскопия, микроскопия – большое количество лейкоцитов), анализ мокроты на КУМ, анализ мокроты на АТ, посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

3.Ренттенография ОГК в двух проекция (прямая, боковая) - инфильтрация.

4.Компьютерная томография ОГК

5.Бронхоскопия - если пневмония затяжная, то нужно исключить инородное тело, новообразование.

6.ЭКГ.

Классификация.

1. По этиологии - вирусные, бактериальные, микоплазменные, пневмоцистные и т.д.

2. По локализации - одно- или двухсторонние.

Верхне-, средне- или нижнедолевые.

3. Очаговые, сегментарные, долевые.

4. По течению - острые, затяжные (более месяца, но не более трех).

5. По степени тяжести - легкой, средней, тяжелой.

Современная классификация

1. Негоспитальная пневмония (внегоспитальная пневмония).

2. Госпитальная пневмония (нозокомиальная, внутрибольничная)– пневмония, развивающаяся через ≥ 48 ч после госпитализации.

3.Аспирационная.

4. У лиц с иммунодефицитом.

Осложнения пневмоний

1. Острая сосудистая недостаточность.

2. Кровохарканье.

3. Экссудативный плеврит.

4. Ателектаз.

5. Абсцесс легкого.

6. Острый бактериальный шок.

7. Спонтанный пневмоторакс.

8. Острая левожелудочковая недостаточность.

9. Дыхательная недостаточность.

10. ДВС - синдром.

Лечение пневмоний

1.Постельный режим, в период лихорадки — обильное питье.

2 .Показания для госпитализации – тяжелая степень тяжести, выраженный интоксикационный синдром, дыхательная недостаточность, сопутствующая патология ИБС, СД, ХОБЛ и т.д., возраст старше 60 лет)

3.Сразу после установления диагноза заболевания начинают антибактериальную терапию.

3.1.Полусинтентические пенициллины – ампициллин. Оксациллин. При легкой и средней степени тяжести перорально по 0,5*4 раза в день в течение 7 дней.

3.2. Защищенные пенициллины Амоксиклав, Аугментин по 500 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки 7-10 дней.

3.3.Цефалоспорины - цефотаксим и цефтриаксон, которые сохраняют активность в отношении большинства штаммов S.pneumoniae, характеризуются высокой активностью против H.influenzae и ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S.aureus.

По 1 грамму в/м 2 раза в день в течении 7 – 10 дней или в/в 2,0 1 раз в сутки.

3.4. Макролиды - азитромицин, кларитромицин хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, превышающие таковые в сыворотке крови. По 500 мг 1 раз в день в течении 7 – 10 дней.

3.5.Фторхинолоны– моксифлоксацин и левофлоксацин, которые активны в отношении большинства ключевых возбудителей, включая S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии,Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

Левофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки.

Мксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки.

Левофлоксацин и моксифлоксацин в комбинации с цефалоспоринами III поколения являются альтернативным режимом эмпирической терапии тяжелой ВП.

4.Дезинтоксикационная терапия – при легкой степени обильное питье, при ср. и тяжелой внутривенное введение физ.раствора с витаминами, реамберин и т.д.

5.Нестероидные противовоспалительные средства – после еды, запивая щелочным питьем. Мовалис, ацетилсалициловая кислота, парацетамол и т.д

6.Противокашлевые, отхаркивающие препараты.

7.При бронхоспазме – эуфиллин в табл. По 0,15 3 раза в день или внутривенно на физ.растворе.

Другие методы лечения пневмоний – ингаляции, электрофорез на грудную клетку, УВЧ, СВЧ.

В стадию разрешения после нормализации температуры – массаж грудной клетки, банки, горчичники, дыхательная физкультура.

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит (pleuritis) - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся накоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит, pleuntis exudativa) или же выпадением на воспаленной поверхности плевры фибрина (сухой, или фибринозный, плеврит, pleuritis sicca).

Этиология и патогенез.

Чаще плеврит является проявлением или осложнением других заболеваний.

1. Туберкулезный плеврит.

2. Осложнение пневмонии.

3.Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.).

4. Карциноматозного (первичное или, чаще, метастатическое) поражения плевры при онкологических заболеваниях (рак легкого, мезотелиома плевры, рак молочной железы и др.).

5. Травмы грудной клетки, эмболии легочной артерии (как следствие инфаркта легкого и инфарктной пневмонии).

6.Паразитарные заболевания (эхинококкоз, амебиаз).

7. Иногда плевриты являются осложнением острого панкреатита. Подобные «сочувственные» плевриты могут возникать также как осложнение поддиафрагмального абсцесса.

8. В ряде случаев плевриты развиваются в позднем периоде инфаркта миокарда (при синдроме Дресслера).

Патогенез плевритов имеет свои особенности, обусловленные характером фонового заболевания.

При инфекционных плевритах могут быть непосредственное инфицирование плевры, лимфогенное или (реже) гематогенное проникновение возбудителя в плевру. При туберкулезных плевритах важное место занимает предшествующая сенсибилизация организма с последующей гиперергической реакцией. Такие плевриты являются по своему происхождению инфекционно-аллергическими.

Классификация.

1. Сухой плеврит.

2. Экссудативный плеврит.

По характеру экссудата выделяют

⁃ серозно-фибринозные

⁃ серозные

⁃ гнойные

⁃ геморрагические плевриты.

В зависимости от наличия или отсутствия ограничения плеврального экссудата выделяют

⁃ диффузные

⁃ осумкованные плевриты.

Сухой плеврит

Клиническая картина. Больные жалуются на колющие боли в грудной клетке, усиливающие при кашле и уменьшающиеся при ограничении подвижности грудной клетки (вынужденное положение на больном боку). В случае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в область передней стенки живота.

При осмотре больного можно отметить

- поверхностное дыхание

- отставание при дыхании одной половины грудной клетки;

При перкуссии определяется лишь некоторое уменьшение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Ведущим, а иногда и единственным объективным признаком сухого плеврита является шум трения плевры, выслушиваемый на фоне несколько ослабленного дыхания над зоной фибринозных наложений.

При ренттенологическом исследовании могут выявляться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности.

Течение сухого плеврита определяется основным заболеванием. У многих больных симптомы плеврита исчезают через 2-3 недели. Течение сухого плеврита туберкулезной этиологии оказывается более длительным.

В ряде случаев отмечается переход сухого плеврита в экссудативный.

Экссудативный плеврит

Клиническая картина. Особенности клинических проявлений экссудативного плеврита также во многом зависят от характера основного заболевания.

При туберкулезном плеврите нередко наблюдаются сопутствующие симптомы, связанные с поражением верхушек легких. При экссудативном плеврите, обусловленном бронхогенным раком, может отмечаться упорное кровохарканье.

Если плеврит возникает у больных с системной красной волчанкой, то в клинической картине иногда доминируют симптомы перикардита, поражения суставов или почек.

Также отмечаются общие симптомы, связанные с накоплением экссудата в плевральной полости.

Больные жалуются на тяжесть (тупую боль) в боку, одышку, небольшой сухой кашель.

При гнойном плеврите (эмпиеме плевры) отмечаются высокая лихорадка с ознобами, явления интоксикации. Плевриты, обусловленные опухолевым

поражением плевры и характеризующиеся постепенным накоплением выпота в плевральной полости, могут протекать малосимптомно.

При осмотре больного с экссудативным плевритом отмечаются асимметрия грудной клетки с выбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании.

С помощью физических методов исследования скопление жидкости в плевральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400—500 мл. При перкуссии отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу (линия Эллиса-Дамуазо- Соколова), верхняя точка которой располагается по задней подмышечной линии. Образование этой линии объясняется тем, что при экссудативном плеврите выпот легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000—- 1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

При аускультации везикулярное дыхание в зоне экссудата резко ослаблено или не прослушивается совсем. Выше границы экссудата определяют усиление голосового дрожания и бронхофонии, а также бронхиальный оттенок дыхания, что связано с уплотнением легочной ткани вследствие поджатия легкого. В случае значительного скопления жидкости в плевральной полости у больных могут отмечаться тахикардия, снижение диуреза.

Дополнительные методы исследования.

1.Общий анализ крови - зависит от этиологии заболевания.

При парапневмонических плевритах отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.

При гнойном плеврите лейкоцитоз становится высоким и появляется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При туберкулезном плеврите высокого лейкоцитоза, как правило, не бывает, однако обнаруживается относительный лимфоцитоз.

2.При рентгенологическом исследовании обнаруживают гомогенное затемнение с косым расположением верхней границы. В случае небольшого количества выпота затемнение отмечается лишь в реберно-диафрагмальном синусе.При массивном выпоте тень жидкости может занимать практически все легочное поле, а тень средостения смещается в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить осумкованные плевриты (в виде пристеночного затемнения), междолевой плеврит (затемнение в виде веретена или треугольника по ходу междолевой борозды), диафрагмальный плеврит.

3.Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевральная пункция с последующим тщательным лабораторным анализом пунктата, цитологическим исследованием, посевом на специальные среды и т. д.

4. По показаниям применяют также торакоскопию и биопсию плевры.

Течение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. Так, в случае проведения соответствующей терапии ревматические плевриты подвергаются рассасыванию уже через 2-3 нед. Более длительным и упорным течением характеризуются плевриты туберкулезной этиологии. Плевриты при онкологических заболеваниях отличаются прогрессирующим течением и плохим прогнозом.

Лечение.

Лечение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. При пара- и метапневмонических плевритах проводят антибактериальную терапию, при ревматических плевритах применяют нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, по показаниям — глюкокортикостероиды. В случае туберкулезного плеврита в течение нескольких месяцев проводят терапию противотуберкулезными препаратами.

С симптоматическими целями применяют анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные средства, а в период рассасывания, при отсутствии противопоказаний - физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру.