Диагностика и лечение различных форм туберкулеза

Тема лекции: «Диагностика и лечение различных форм туберкулеза»

Знать:

1.Основные принципы диагностики различных форм туберкулеза.

2.Лабораторные, инструментальные методы диагностики.

3.Основные принципы лечения туберкулеза.

4.Показания к госпитализации.

5.Фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов

6.Показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

7. Побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп.

Уметь:

1. Применить полученные знания в диагностике и лечении туберкулеза

Образовательные:

Знать основные методы диагностики различных форм туберкулеза. Алгоритм диагностики туберкулеза. Основные принципы лечения туберкулеза. Показания к госпитализации. Основные группы противотуберкулезных препаратов.

дыхания.

2. Принципы диагностики внелегочных форм туберкулеза.

3.Принципы лечения туберкулеза.

4.Основные принципы ХТ.

5.Классификация противотуберкулезных препаратов.

Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания.

Процесс диагностики включает несколько этапов

I.Отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи.

1.Лица с жалобами, подозрительными на туберкулез – кашель более 3-х недель, кровохарканье, субфебрильная температура тела более 2-х недель, ночная потливость, снижение массы тела.

2.Лица с рентгенологическими изменениями, подозрительными на туберкулез ( очаговые тени, инфильтрация, диссеминация, деструкция) при прохождении ежегодной ФГ ОГК.

3.Дети и подростки с положительными реакциями на диагностические тесты (реакция Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест- внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении , разработан в 2008 году в РФ).

Реакцию Манту с 2 ТЕ оценивают через 72 часа, регистрируют в медицинских документах наличие инфильтрата и гиперемии.

Реакция считается

Отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии или при наличии только уколочной реакции.

Сомнительной – при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата.

Положительной – при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более

- слабоположительной – 5-9 мм

- средней интенсивности – 10-14 мм

- выраженной – 15-16 мм

- гиперергической – инфильтрат 17 мм и более, везикуло-некротическая реакция любого размера.

Диаскинтест- внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении , разработан в 2008 году в РФ.

ДСТ обладает максимально высокой чувствительностью, максимально высокой специфичностью, минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии.

Результат пробы оценивает через 72 часа врач, фельдшер или специально обученная медицинская сестра.

Отрицательный - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2-3 мм ( возможно в виде синячка).

Сомнительной - при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата.

Положительный

- слабо выраженный – при наличии инфильтрата до 5 мм

- умеренно выраженный – при размере инфильтрата 5-9 мм

- выраженные - при размере инфильтрата 10 мм и более

- гиперергический - при размере инфильтрата 15 мм, везикуло-некротической реакции любого размера, лимфангит, лимфаденит независимо от размеров инфильтрата.

II.Дообследование в учреждениях ПМСП

1. .Общий анализ крови ( ускоренная СОЭ, лимфопения, моноцитоз)

2.3-х ратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ)

3.Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

III.Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы.

1.Обзорная рентгенография ОГК

2.Линейная томография

3.Микробиологические исследования, включающее исследование двух образцов диагностического материала методом микроскопии, ПЦР (полимеразная цепная реакция), посева на жидкие и/или твердые питательные среды, определение лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (1 и 2 ряда).

4.Диаскинтест.

Если диагноз неясен, проводятся дополнительные методы исследования

5.КТ ОГК

6.Фибробронхоскопия с биопсией

7.Трансторокальная аспирационная биопсия легкого

8.Пункционная биопсия плевры.

9.Диагностичнские операции с биопсией легкого, лимфоузлов, плевры.

Гистологически при туберкулезе обнаруживают клетки Пирогова-Ланхганса.

Диагностика внелегочных форм туберкулеза включает обязательные исследования

1.ОАК, ОАМ

2.Биохимическое исследование крови.

2.Обзорная рентгенограмма ОГК ( для исключения туберкулеза легких)

3.Туберкулинодиагностика ( у взрослых и детей старше 7 лет ДСТ).

4.Дополнительные методы исследования в зависимости от пораженного органа.

Рентгенограмма сустава в 2-х проекциях, позвоночника в 2-х проекциях, КТ пораженных органов, иногда МРТ, исследование мочи, спинномозговой жидкости).

Лечение туберкулеза.

1.Показания к госпитализации в специализированные противотуберкулезные учреждения

1.1.Больные, являющиеся бактериовыделителями.

1.2.Наличие тяжелой сопутствующей патологии (декомпенсированная СН, декомпенсированный СД) у больных без бактериовыделения.

1.3. Плохая переносимость ПТП.

При отсутствии бактериовыделения больные туберкулезом получают лечение амбулаторно.

2.Диета стол №11.

 Стол №11 – это физиологически полноценная диета повышенной калорийности. Достигается это за счёт увеличения содержания в ней продуктов, богатых белком, особенно животного происхождения. Плюс к этому в рацион обильно включают жиры, углеводы, легкоусвояемые продукты, витамины, минеральные соли. Также диета №11 обогащена аскорбиновой кислотой и пищевыми волокнами.

3.Режим постельный до нормализации температуры тела.

Основной метод лечения туберкулеза – это химиотерапия.

Принципы химиотерапии туберкулеза

1.ХТ является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме (бактерицидный эффект).

2.ХТ должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

3.ХТ проводится в 2 фазы

- Интенсивная фаза – направлена на ликвидацию клинических проявлений туберкулеза, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения. Продолжительность фазы составляет от 60 доз до 240 доз.

- Фаза продолжения лечения – направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Продолжительность фазы составляет от 120 доз до 360 доз.

4.Препараты, применяемые для лечения туберкулеза подразделяются на

- препараты первого ряда или основные

Изониазид (H) таблетки по 0,1 0,3 (повышение АД, тошнота, рвота, гастралгия, токсический гепатит)

Рифампицин (R) капсулы по 0,15, 0,3 (тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина в сыворотке крови, окрашивание мочи в оранжево-красный цвет)

Пиразинамид (Z) таблетки по 0,5 (нарушение функции печени, тошнота, рвота, диарея, артралгия,аллергические реакции: кожная сыпь, зуд)

Этамбутол (E) таблетки по 0,4 (снижение аппетита, тошнота, рвота,снижение зрения)

Стрептомицин (S) флаконы 1,0 для внутримышечного введения ( тошнота. рвота, диарея, снижение слуха)

- препараты второго ряда ( для лечения МЛУ, ШЛУ)

Канамицин (Km)1,0 для в/м введения

Амикацин (Am)1,0 для в/м введения

Капреомицин (Cm)1,0 для в/м введения

Левофлоксацин (Lfx) таблетки 0,25 0,5

Моксифлоксацин ( Mfx) 0,4

Протионамид (Pt) 0,75

Этионамид (E) 0,75

Циклосерин (Cs) 0,75

Бедаквилин (Bq) 0,2

- препараты третьего ряда

Линезолид 0,2

Кларитромицин 0,5

Меропенем 1,0

Деламанид 0,05

5.Режим ХТ – это комбинация противотуберкулезных и АБП, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований.

В настоящее время существует 5 режимов ХТ.

6.В процессе ХТ обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов (контролируемое лечение).

7.В процессе ХТ больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных эффектов (гепатопротекторы, витаминотерапия).

Принимать противотуберкулезные препараты рекомендуется утром, натощак, однократно.

Другие методы лечения туберкулеза

Оперативное лечение – дренирование плевральной полости, резекция легкого ( или другого пораженного органа),удаление доли легкого (лобэктомия), удаление органа ( пульмонэктомия, нефрэктомия).