Лекция № 2 ЛД
НАРКОТИЧЕСКИЕ И НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
1. Анатомо – физиологические особенности центральной нервной системы.
Нервная система представляет собой совокупность нейронов.
Функции НС:
1) интегративно-координационная: обеспечивает функции различных органов и физиологических систем, согласует их деятельность между собой;
2) обеспечение тесных связей организма с окружающей средой на биологическом и социальном уровнях;
3) регуляция уровня обменных процессов в органах и тканях, а также в самой себе; 4) обеспечение психической деятельности высшими отделами ЦНС.
По локализации различают:
1) центральный отдел – головной и спинной мозг;
2) периферический отдел – нервы, ганглии, отростки нервных клеток головного и спинного мозга, в котором по функциональным особенностям различают:
1) соматический отдел, регулирующий двигательную активность;
2) вегетативную нервную систему, регулирующую деятельность внутренних органов, желёз внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма.
Анатомически и функционально вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую, парасимпатическую.
Симпатические и парасимпатические центры находятся под контролем коры больших полушарий и гипоталамических центров. В симпатическом и парасимпатическом отделах имеются центральная и периферическая части. Центральную часть образуют тела нейронов, лежащих в спинном и головном мозге. Эти скопления нервных клеток - вегетативные ядра. Отходящие от ядер волокна, вегетативные ганглии, лежащие за пределами ЦНС, и нервные сплетения в стенках внутренних органов образуют периферическую часть вегетативной нервной системы.
Классификация препаратов угнетающего и стимулирующего действия на ЦНС
По фармакологическими эффектами, ЛС, влияющие на ЦНС, классифицируются:
I. Средства угнетающие ЦНС:
Средства для наркоза.
Снотворные средства.
Противоэпилептические ср-ва – (противосудорожные), противопаркинсонические
Наркотические и ненаркотические анальгетики.
Психотропные средства: а) нейролептики; б) транквилизаторы; в) седативные с-ва II. Средства стимулирующие ЦНС:
Антидепрессанты;
Психостимуляторы;
Ноотропные средства;
Общетонизирующие средства (адаптогены)
Аналептики.
анальгетические средства
Избирательно снижают, подавляют болевую чувствительность, не влияя существенно на другие виды чувствительности и не нарушая сознания.
Достичь обезболивания можно, применяя:
1) местные анестетики (новокаин, дикаин, лидокаин и пр.),
2) общие анестетики (средства для наркоза)- препараты, угнетающие ЦНС, позволяющие выполнять хирургические вмешательства и другие процедуры.
3) Спазмолитики – лекарственные средства, ослабляющие или полностью устраняющие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов - это холинолитики, ганглиолитики, миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин).
4) Анальгетики, подразделяющиеся на наркотические и ненаркотические.
1. Наркотические анальгетики.
Обладают сильной анальгетической активностью, при первом введении вызывают эйфорию, при повторном – явление лекарственной зависимости (наркомании). При передозировке развивается глубокий сон, переходящий в наркоз, кому и заканчивающийся остановкой деятельности дыхательного центра.
Механизмы анальгетического действия наркотиков.
1. Нарушается передача болевого импульса
2. Нарушение интеграции болевого импульса
3. Нарушение эмоциональной оценки боли
Классификация наркотических анальгетиков:
органические препараты, производные алкалоидов опия.
Морфина гидрохлорид (морфин). Morphini hydrochloridum (табл. по 0, 01; амп. 1% - 1 мл). Повышает порог болевой чувствительности, снижая восприятие боли, изменяет эмоциональную реакцию на боль. Седативный эффект. Тормозит центр терморегуляции, приводит к резкому снижению температуры тела при отравлениях. Угнетает дыхательный центр, центральные звенья кашлевого рефлекса, обладает выраженной противокашлевой активностью.
Показания к применению: острые боли, угрожающие развитием болевого шока. Хронические боли у безнадежных умирающих больных. Как средство премедикации во время наркоза, до наркоза. Как противокашлевое средство при кашле, угрожающем жизни больного (при обширных операциях, травмах грудной клетки, при острой левожелудочковой недостаточности, при остром отеке легких).
Побочные эффекты: Дисфория (пониженное настроение), запор, сухость во рту, затуманенность мышления, головокружение, тошнота, рвота, угнетение дыхания, головная боль, повышенная утомляемость, брадикардия. Иногда встречаются непереносимость в виде тремора и бреда, а также аллергических реакций.
Противопоказания к применению морфина. Абсолютных нет. Относительные связаны с угнетением дыхательного центра: ранний детский возраст (до 3-х лет); у беременных женщин (особенно в конце беременности, во время родов); при различных видах дыхательной недостаточности; при тяжелых травмах головы.
ОМНОПОН (Omnoponum, в амп. по 1 мл - 1% и 2% раствор). Новогаленовый препарат опия в виде смеси 5 алкалоидов опия. Содержит 48-50% морфина и 32-35% других алкалоидов. Обладает меньшим спазмогенным действием. Фармакодинамика аналогична морфину. Используют вместе с атропином. Показания к применению те же.
КОДЕИН (Codeinum в табл. по 0, 015). Как анальгетик значительно слабее морфина. Имеет более слабое сродство к опиатным рецепторам. Противокашлевое действие кодеина слабее, чем у морфина, однако вполне достаточное для практики.
Показания к применению: при сухом, саднящем, непродуктивном кашле – очень редко, второй этап борьбы с хронической болью у онкобольного (ВОЗ), согласно трехступенчатой схемы. Кодеин (50-150 мг через 5 часов) + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства (антидепрессанты, психотропные).
2) синтетические наркотические анальгетики:
а) производные дифенилпиперидина
ПРОМЕДОЛ (Тримеперидин табл. - 0, 025; амп. по 1 мл - 1% и 2% раствор). По обезболивающей активности уступает морфину в 2-4 раза. Продолжительность действия 3-4 часа. Реже вызывает тошноту и рвоту, в меньшей степени угнетает дыхательный центр. Снижает тонус мочеточников и бронхов, расслабляет шейку матки и немного усиливает сокращения стенки матки. Препарат выбора для премедикации.
ФЕНТАНИЛ - обладает кратковременным (30-40 мин) и быстрым обезболивающим и седативным действием. По анальгезирующей способности многократно превосходит Морфин (в 100 раз). Оказывает угнетающее воздействие на сосудодвигательный и дыхательный центры. Возбуждает рвотный центр, а также центры блуждающего нерва, повышает тонус сфинктеров мочевого и желчного пузырей. Снижает почечный кровоток, перистальтику кишечника и АД. Способствует наступлению физиологического сна, вызывает эйфорию.
б) производные дефинметана (дипидолор).
в) производные бензоморфина (пентазоцин, ликсир).
г) разнообразные по химической природе вещества: трамал, деларин, нальбуфил, имодиум.
Трамадо́л (трамал) — психотропный опиоидный анальгетик, частичный агонист опиоидных рецепторов. Обладает сильной анальгезирующей активностью с быстрым и длительным эффектом. Уступает по активности морфину. Действие через 15-30 мин после приема внутрь и продолжается до 6 ч. В терапевтических дозах не влияет значимым образом на гемодинамику и дыхание, не изменяет давления в легочной артерии, незначительно замедляет перистальтику кишечника. Оказывает некоторое противокашлевое и седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва. При продолжительном применении развитие толерантности и привыкания.
Показания: болевой синдром сильной и средней интенсивности.
Противопоказания: гиперчувствительность, отравление алкоголем, снотворными, наркотическими анальгетиками и др. психоактивными лекарственными средствами, беременность, период лактации, детский возраст.
C осторожностью:опиоидная зависимость, нарушение сознания, ВЧГ, ЧМТ, эпилептический синдром, состояния, сопровождающиеся ухудшением дыхания или выраженным ухудшением контроля над собой.
Режим дозирования: в/в, в/м, п/к, внутрь, ректально. Суточная доза — 0,4 г.
Для однократного применения 50-100 мг.
Побочные эффекты: Повышенное потоотделение, полиурия или дизурия, анурия, головокружение, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, парадоксальная стимуляция ЦНС (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушения сна, спутанность сознания, нарушения координации движений, депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии, неустойчивость походки. Сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, запоры или диарея, дисфагия. Тахикардия, обморок, коллапс. Аллергические реакции. Резкое снижение АД. Нарушение зрения, вкуса. Диспноэ. Лекарственная зависимость. Синдром «отмены».
Передозировка: миоз, рвота, коллапс, кома, судороги, угнетение дыхательного центра, апноэ.
НП: Обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Опиатоподобные эффекты могут быть купированы налоксоном, судороги — бензодиазепином.
Особые указания: не следует одновременно употреблять этанол. Исключить деятельность, требующую повышенного внимания и концентрации.
Острое отравление морфином и опиатами
Для взрослых летальная доза - 250 мг. Состояние очень тяжелое. Сон, переходящий в стадию наркоза, далее кома и паралич дыхательного центра. Угнетение и урежение дыхания. Кожа бледная, холодная, цианотичная. Понижение температуры тела и мочеотделения, снижение АД. Развивается брадикардия, резкое сужение зрачка (точечный размер зрачка), в конце от гипоксии зрачок расширяется.
НП: введение специфических антагонистов - НАЛОКСОН (наркан), либо частичный антагонист – НАЛОРФИН, устраняют влияние на опиатные рецепторы, восстанавливают нормальную функцию ЦНС. Налорфин -в/в в дозе от 3 до 5 мг, при необходимости повторяя инъекции через 30 минут. Промывание желудка - даже при парентеральном введении морфина, так как происходит частичное его выделение слизистой ЖКТ в просвет кишечника. Согревание больного, если возникают судороги - противосудорожные. При глубоком угнетении дыхания производят ИВЛ.
2. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Анальгезирующие средства, не оказывающие существенного влияния на ЦНС, не вызывающие наркомании и наркоза. Не обладают седативным и снотворным эффектом;
Как правило, современные ненаркотические анальгетики, обладают выраженным противовоспалительным эффектом.
Выделяют:
1) классические ненаркотические анальгетики.
2) нестероидные противовоспалительные средства - НПВС.
Ненаркотические анальгетики обладают 3-мя основными фармакологическими эффектами.
1) Анальгезирующим или обезболивающим действием.
2) Жаропонижающим действием.
3) Противовоспалительным действием.
Показания к применению: в качестве анальгетиков и антипиретиков, противовоспалительных препаратов при дегенеративных, воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, системных коллагенозах.
Противопоказания: Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные заболевания органов ЖКТ, с осторожностью при бронхиальной астме, ХОБЛ, нарушения свертывания крови, активное желудочно-кишечное кровотечение; тяжёлая почечная недостаточность, ЧМТ, повышенное ВЧД, внутричерепное кровоизлияние, заболевания зрительного нерва, нарушение цветового зрения, тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени, состояние после проведения аортокоронарного шунтирования, воспалительные заболевания кишечника, третий триместр беременности.
Побочные эффекты с различной частотой проявления:
1) ульцерогенный эффект - раздражение слизистой оболочки желудка, развитие эрозий, иногда с кровотечением. Диспепсия, тошнота, рвота.
2) геморрагии (кровоизлияния и кровотечения). При применении салицилатов не только нарушается свертывание крови, но возрастает и ломкость сосудов.
3) В больших дозах - шум в ушах, звон, ослабление слуха, беспокойство, а в более тяжелом случае - галлюцинации, потеря сознания, судороги, нарушение дыхания.
4) У лиц, страдающих БА или ХОБЛ - бронхоспазм.
5) гипогликемия.
6) отеки.
7) аллергические реакции.
По химическому строению ненаркотические анальгетики делятся на:
1) производные салициловой кислоты:
а) Кислота ацетилсалициловая - (аспирин, Acidum acetylsalicylicum);
в табл. по 0, 1 - детская; 0, 25; 0, 5.
Показания к применению ↑+ В качестве дезагреганта для профилактики образования пластиночно-фибриновых тромбов. 75-150-300 мг/сут
Комбинированные препараты: «Кардиомагнил», «Тромбопол», «ТромбоАСС», «Аспирин кардио», «АСК» –гидроксид магния + ацетилсалициловая кислота.
Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой , 1 таб. АА кислоты 75 мг или 150 мг, магния гидроксид 15,2 мг. Показания к применению: — первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, таких как тромбоз и острая сердечная недостаточность при наличии факторов риска (СД, дислипидемия, АГ, ожирение, курение, пожилой возраст);
— профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов;
— профилактика тромбоэмболии после хирургических вмешательств на сосудах;
— нестабильная стенокардия.
Противопоказания к применению: см. выше
ЦИТРАМОН (аспирин+фенацетин+кофеин, какао и лимонная кислота).
Фармакологическое действие:↑ + кофеин возбуждает психомоторные центры головного мозга, расширяет сосуды, улучшает кровоток, обезболивающее действие, устраняет сонливость и ощущение усталости, стимулирует физическую и умственную активность.
Способ применения: по 1 таблетке 2–3 раза в день.
Побочные действия и противопоказания: см. выше.
б) натрия салицилат (Natrii salicylas).
2) производные пиразолона:
а) амидопирин (Amidopyrinum) - используется в комбинированных средствах;
б) анальгин (метамизол натрия, Analginum, в табл. по 0, 5; амп. по 1; 2 мл - 25% и 50% раствор), Баралгин=спазмалгон (комбинированные);
БАРАЛГИН = анальгин + 2 синтетических вещества (1- с папавериноподобным действием, 2- со слабым ганглиоблокирующим действием). Показан при почечной, печеночной, кишечной коликах, при спазмах сосудов головного мозга, при головной боли, при мигрени. Выпускают в таблетках, в р-х для инъекций.
в) бутадион
3) производные анилина:
а) фенацетин (Phenacetinum - в комбинированных препаратах);
б) парацетамол (Paracetamolum, в табл. по 0, 2).
Жаропонижающее, анальгезирующее и умеренно противовоспалительное свойство. Угнетает возбудимость центра терморегуляции и синтез простагландинов, медиаторов воспаления с выраженным органическим эффектом. Быстрое жаропонижающее и анальгетическое действие через 20-30 минут в течение 4ч. Практически не оказывает влияние на слизистую оболочку желудка. Не вызывает бронхоспазм при использовании у лиц, страдающих БА. Не оказывает влияния на свертывающую систему крови.
Показания к применению, побочные эффекты: см. выше.
4) производные алкановых кислот:
а) Ибупрофен (Нурофен) в табл. по 0, 2. По эффективности активнее салицилатов. Хорошо всасывается из ЖКТ. Лучше переносится, чем АА. При приеме внутрь ниже частота побочных реакций.
Механизм действия: на 92-99% связывается с белками плазмы. Медленно проникает в полость суставов, но задерживается в синовиальной ткани, создавая в ней большие концентрации, чем в плазме крови и медленно исчезая из нее после отмены. По 1-2 таб 3-4 раза в сутки после еды 5-7 дней.
НАПРОКСЕН (напросин; табл. по 0, 25) - Быстро всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови - через 2 часа. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость. Обладает хорошим анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом. Назначают 2 раза в сутки.
б) Диклофенак натрия (Ортофен, вольтарен), Кеторолак (кеторол, кетанол, Кетанов);
ДИКЛОФЕНА́К
Хорошо выражены все 3 эффекта. Хорошо всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация в крови через 2-4 часа. Быстро проникает в синовиальную жидкость. Обладает низкой токсичностью. Хорошо переносится.
Механизм действия: торможение биосинтеза простагландинов.
Противопоказания: см выше.
Форма выпуска и способ применения:
- Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 25(50) мг. По 1 таб 3 р/д до 5-7 дней.
- Таблетки ретард 100 мг, покрытые пленочной оболочкой, по 1 таб 1-2 р/д до 5-7 дней.
- Суппозитории ректальные, 1-2 р/д до 5-7 дней.
- Р-р для инъекций.
5) производные индола: Индометацин (Метиндол);
ИНДОМЕТАЦИН (Indometacinum; капсулы и драже по 0, 025; суппозитарии - 0, 05) - Один из самых сильных НПВС, является эталонным, анальгетический эффект длится в течение 2 часов. Токсичен, поэтому в 25-50% случаев возникают выраженные побочные эффекты (см. выше)
6) оксикамы:
Мелоксикам (мовалис, месипол, матарен плюс)
НПВС, селективный ингибитор ЦОГ-2.
Механизм действия: снижение биосинтеза простагландинов в результате угнетения ферментативной активности ЦОГ- 2, что уменьшает риск развития побочного действия на верхние отделы ЖКТ и незначительно влияет на ЦОГ-1.
Фармакокинетика: После приема внутрь или ректального введения абсорбция из ЖКТ составляет 89%. Прием пищи не влияет на абсорбцию.
Режим дозирования: Внутрь по 7.5-15 мг 1 раз/сут до 14 дней. Максимальная суточная доза составляет 15 мг. В/м 15 мг 3-5 дней. Наружно - 2 раза/сут тонким слоем на чистую сухую кожу над очагом поражения и слегка втирают в течение 2-3 мин.
Побочное действие: см. выше
ПИРОКСИКАМ (изоксикам, судоксикам). Удовлетворительно всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови через 2-3 часа. При приеме внутрь хорошо абсорбируется, период полувыведения около 38-45 часов, поэтому он может быть использован один раз в сутки.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: см. выше
Дозы от 10 до 20 мг (1 или 2 таблетки) вызывают анальгетический (через 30 минут после приема) и жаропонижающий эффекты, а более высокие дозы (20-40 мг) - противовоспалительный (к концу 1 недели постоянного приема).
Ксефокам (Лорноксикам).
Форма выпуска: лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 8 мг: фл. 5 шт. Таблетки «Ксефокам рапид»
Фармакологическое действие: селективное НПВС. Оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие.
Показания: кратковременная терапия острых болей от легких до умеренно сильных.
Режим дозирования Максимальная суточная доза составляет 16 мг.
Препарат следует применять в минимальной эффективной дозе минимально возможным коротким курсом.
7) сульфонамиды
Нимесулид (найз, нимесил) - сильнодействующий жаропонижающий анальгетик. В короткие сроки уменьшает отек мягких тканей и устраняет болевой синдром различной степени интенсивности. В меньшей степени активности оказывает жаропонижающий эффект.
Форма выпуска: таблетки, суспензии и гель для местного применения.
Фармакокинетика: достаточно быстро всасывается из желудка. Наибольшая концентрация достигается через 1,5–2 часа. Время полувыведения - 3 часа.
Способ применения: таблетки и суспензия для взрослых по 100 мг 2-4 раза в сутки, после еды. Детям в возрасте старше 2-х лет оптимальная доза 3-4 мг на кг массы 2-3 раза в сутки. В виде геля: Небольшое количество геля наносится на чистые и сухие кожные покровы наиболее болезненного участка и, не втирая распределяется равномерным слоем 2-4 раза в сутки не более 10 дней.
Противопоказания, побочные эффекты:
см. выше
8) коксибы
Целекоксиб (Целебрекс).
Капсулы 200 , 400 мг.
Фармакологическое действие: обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием, блокируя образование воспалительных простагландинов за счет ингибирования циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Фармакокинетика: при приеме натощак хорошо всасывается, достигая Cmax в плазме крови примерно через 2-3 часа.
Способ применения: 200мг 1-2 раза в сутки, макс. 600мг/сут.
5 985
6 639 
