12345678914еу54н5н

Приложение № 3

к приказу Министерства образования и науки

Республики Дагестан

от «___»_________2016г. № ______

В Главную аттестационную комиссию Министерства образования и науки Республики Дагестан

педагогического работника______________________

(Ф.И.О. аттестуемого)

(должность)

_____________________________________________________________________________

(предмет)

_____________________________________________

место работы(полное наименование образовательного учреждения)

район, город,

имеющего (ей) высшее (среднее профессиональное) образование____________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил(а)

______________________________________________

(полученная специальность и квалификация)

заявление

Прошу провести аттестацию в целях установления __________________ квалификационной категории по должности «__________________________».

В настоящее время имею ____________ квалификационную категорию по должности _______________________, со сроком действия до __________.

число, месяц, год

Общий трудовой стаж составляет ____ года (лет), стаж педагогической работы (по специальности) __ года (лет), в должности работаю___ года (лет), в образовательной организации _____ года (лет)

Имею_______________________________________________________

(награды, звания, ученая степень, ученое звание)

Освоил (-а) программу повышения квалификации _________________

__________________________________________________________________.

(наименование программы, дата, учреждение)

Аттестацию прошу провести в моем присутствии (без присутствия).

С порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

«______» _____________ 201__г. Подпись_______________________

Телефон рабочий (с кодом)_______________, телефон мобильный__________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 г. №152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных.