18 толмаган жолдау бланкісі

18-ге толмаған тұлғалар үшін

шұғыл психологиялық көмек көрсету кабинетіне (ШПКК)

Жолдау

(Астана, Шевченко көшесі 1, №4 қалалық емхана, кабинет 300В, тел 51 88 2)

Тегі _----------------------------____________________________________

Аты _________

Әкесінің аты ------------------------------------------------------

Туған жылы --------------------------------------------------

Тұрғылық жері ------------------------------------------------

Оқу орны ---------------------------------------------------

Кеңес алуға жолдау мақсаты: ---------------------------------------------

Аутодеструктивті мінез-құлықтын бағасы

(шкала бойынша аутодеструктивті мінез-құлыққа бейім) ----------------------------------

Психологтің аты-жөні (жолдау толтырылған ) _________________

Жолдау уақыты _________________ Жазылу уақыты _______________

Заңды өкілінің аты-жөні __________________________

Заңды өкілінің қолы _________________________