Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения

Лекция на тему: «Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.»

Цель:

• Ознакомиться с общими особенностями течения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
• Выработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий

План:

• Актуальность
• Введение
• Классификация абсцессов и флегмон ЧЛО
• Этиология и патогенез воспалительных процессов челюстно-лицевой области
• Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области
• Обследование больного с одонтогенными заболеваниями челюстно-лицевой области
• Оценка тяжести состояния больного и прогноз заболевания
• Общие принципы лечения больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области
• Обратная связь
• Список использованной литературы

Актуальность:

• вопросы одонтогенной инфекции остаются наиболее актуальными для клиники, как в теоретическом, так и в практическом отношении.
• Данные заболевания не следует рассматривать как чисто хирургическую проблему,
• частота воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в значительной мере зависит от эффективности лечения кариеса зубов и его осложнений, заболеваний тканей пародонта.

Введение Воспалительный инфильтрат

• Диффузное острое воспаление кожи, подкожной клетчатки, характеризующиеся их уплотнением, без некроза и нагноения. По существу – серозное воспаление клетчатки.

Абсцесс

• Ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием полости.

Флегмона

• Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки, не склонное к отграничению. Флегмоны, развившиеся вследствие перехода гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами. Флегмоны склонны к распространению по клетчаточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

• Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.

• Признаки флегмон являются общими с симптомами гнойно-воспалительных процессов (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль). Они и определяют жалобы больных, которые отмечают также боли и припухлость в месте развития воспаления, болезненность при движении, перемене положения тела.
• Местные проявления подкожной флегмоны характеризуются классическими признаками воспаления. Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная и лоснится, а затем постепенно бледнеет и становится нормальной окраски. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь.

Поверхностная флегмона

• Для поверхностной флегмоны характерен диффузный болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной кожей или слизистой оболочкой.
• По мере развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется флюктуация.

Флегмона щечной области

Глубокие флегмоны

• При глубоко расположенных гнойниках эти признаки выражены менее резко, а иногда совсем отсутствуют.
• Для большинства флегмон челюстно-лицевой области характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания.
• Сведение челюстей возникает обычно при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц.

Флегмона крыловидной ямки

Классификация абсцессов и флегмон ЧЛО (основанная на анатомо-топографической локализации)

I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны тканей прилежащих к верхней челюсти

Поверхностные: подглазничная и щечная области

Глубокие: подвисочная и крыловидно небная ямки

б — височная область: 1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — скуловая кость; 4 — височная кость; 5 — воспалительный инфильтрат

Рис. Схема локализации флегмон.

а — крылонёбной и подвисочной ямок: 1 — головка нижней челюсти; 2 — воспалительный инфильтрат; 3 — медиальная крыловидная мышца;

Классификация абсцессов и флегмон ЧЛО (основанная на анатомо-топографической локализации)

I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны тканей прилежащих к нижней челюсти

Поверхностные: поднижнечелюстные, подподбородочная, околоушно-жевательные области.

Глубокие: крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область

Рис. Схема локализации флегмон подчелюстного пространства: 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — двубрюшная мышца;

3 — воспалительный инфильтрат

Схема локализации флегмон дна полости рта и подбородочного пространства

Классификация абсцессов и флегмон ЧЛО (основанная на анатомо-топографической локализации)

II. Вторичные абсцессы и флегмоны в соседних с околочелюстными тканями областях, в которые гнойный процесс распространяется по протяжению

Позадичелюстная, скуловая, височная области, глазница, грудино-ключично-сосцевидная область шеи и др.

Классификация абсцессов и флегмон ЧЛО (основанная на анатомо-топографической локализации)

III. Абсцессы и флегмоны языка

IV. Распространенные флегмоны лица и шеи.

б — горизонтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2 — медиальная крыловидная мышца; 3 — околоушная железа; 4 — глоточно-предпозвоночная фасция; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — шилодиафрагма; 8 — нёбная миндалина; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11 — задний отдел окологлоточного пространства

Рис. Схема локализации окологлоточного пространства:

а — фронтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2— медиальная крыловидная мышца; 3 — латеральная крыловидная мышца; 4 — височная мышца; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — боковая стенка глотки;

• В последнее время наблюдаются значительные изменения в проявлениях воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области.
• На ряду с атипичным торпидным течением болезни, увеличилось число прогрессирующих форм, нередко опасных для жизни больного.
• Несмотря на совершенствование методов лечения осложненного кариеса,
• увеличивается число больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области.

• Отсутствие единой методологической позиции затрудняет
• правильную, раннюю диагностику и
• лечение одонтогенных воспалительных заболеваний,
• поэтому актуальна разработка новых методов патогенетической терапии,
• на основе современных представлений о механизмах возникновения и течения воспаления.

Этиология и патогенез воспалительных процессов челюстно-лицевой области

• Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области во всех случаях имеют инфекционный характер.
• Присутствие микроорганизмов в зоне воспаления в умеренном количестве стимулирует фагоцитоз.
• Однако повышение «Критического уровня» микробных тел, который индивидуален для каждого организма, неизбежно приводит к развитию воспаления, вызывающего значительные нарушения местного и общего характера.
• Тем не менее, нельзя говорить о роли возбудителя в этиологии воспалительных процессов без учета его вирулентности и реактивности организма.

• В большинстве случаев воспаление имеет одонтогенную природу,
• т.е. микроорганизмы попадают в ткань через частично или полностью некротизированную пульпу зуба,
• либо через патологические пародонтальные карманы.
• Поэтому такие абсцессы и флегмоны относятся к одонтогенным .
• В случаях, когда абсцессы и флегмоны сопутствуют одонтогенному остеомиелиту и осложняют его течение, их называют остеофлегмонами .

• Абсцессы и флегмоны возникшие в результате
• инфицирования поврежденных кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта,
• а также осложнившие такие заболевания, как фурункулез,
• сиаладенит,
• язвенный стоматит,
• нагноение гематом при травмах,
• лимфоидных образований глоточного кольца относят к неодонтогенным .

Возбудителями абсцессов и флегмон являются в основном

• облигатные анаэробы:

• бактероиды, фузобактерии, пептострептококки;
• бактероиды,
• фузобактерии,
• пептострептококки;
• факультативные анаэробы: стафилококки и стрептококки.
• стафилококки и
• стрептококки.

• Установлена определенная закономерность во взаимоотношениях популяций микробов, возбудителей одонтогенной инфекции.
• Анаэробно-аэробные ассоциации наиболее часто включают 3-4 вида.
• Находясь в смешанных культурах, бактерии вступают в антогонистические и синергические отношения.
• Этим можно объяснить ухудшение клинической картины заболевания при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях.
• Так, например, отмечено, что гнойно-воспалительные процессы с участием ассоциации из пептококков и пептострептококков сопровождаются более тяжелым течением и обширным поражением, чем воспаление, вызванное монокультурой анаэробных положительных кокков.

• Тяжесть воспалительного процесса и возникновение осложнений в большей степени связано с концентрацией бактерий и мало зависит от видового состава.
• Важная роль в возникновении атипично протекающих гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области,
• увеличение числа тяжелых прогрессирующих форм отводится антибиотикорезистентным формам бактерий.

• Все вышеизложенное свидетельствует о клинической значимости микробиологических исследований в комплексном обследовании больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
• Результаты этих исследований позволяют врачу не только определить чувствительность микрофлоры инфекционного очага к антибиотикам,
• но и прогнозировать течение заболевания, составить план рациональной терапии.

Уровень общей иммунологической реактивности организма во многом определяет

• характер течения одонтогенно-воспалительного процесса и
• выраженность деструкции костной ткани.

По формам проявления различают нормальную, повышенную и пониженную реактивность.

• Особенно актуальна проблема ранней диагностики типов воспалительной реакции – нормоэргической, гипоэргической и гиперэргической, так как она определяет тактику врача в выборе местного и общего лечения.

При нормоэргическом типе воспалительной реакции

• умеренно выражены
• симптомы интоксикации и
• болевой синдром, как правило,
• воспалительным процессом поражается одна анатомическая область.
• Степень нарушения функций соответствует объему и локализации поражения.
• Температура тела в пределах 38°С.
• Характерно увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов и рост концентрации IgG в два раза, отмечается тенденция к увеличению IgM.
• Показатели клеточной защиты существенно не изменяются.
• Таким образом, при нормоэргическом воспалении происходит повышение уровня гуморальной защиты на фоне нормального ответа клеточного иммунитета.

• При гипоэргическом типе воспалительной реакции заболевание начинается незаметно, при удовлетворительном самочувствии больного.
• Температура тела субфебрильная.
• Болевой синдром, степень ограничения функции, симптомы интоксикации слабо выражены.
• Чаще воспалительный процесс распространяется на две и более анатомические области.
• При вскрытии гнойного очага на фоне обширной инфильтрации тканей определяется незначительное гнойное отделяемое.
• Фагоцитарная активность лейкоцитов в пределах нормы или снижена незначительно.
• Отмечается увеличение IgG в два раза и незначительное снижение клеточной иммунологической защиты.
• Таким образом, повышение уровня гуморального ответа носит компенсаторный характер.

• При гиперэргическом типе реакции отмечается быстрое течение, иногда молниеносное начало заболевания.
• Болевой синдром, степень ограничения функции, симптом интоксикации резко выраженный.
• Температурная реакция превышает 38,5 °С.
• Воспалительные процессы распространяется на две и более анатомические области.
• При вскрытии патологического очага определяется значительное гнойное отделяемой.
• На снижение клеточного иммунитета и гуморальной защиты указывают следующие показатели: увеличение фагоцитарной активности в 3-4 раза по сравнению общепринятой нормой, снижение IgG и рост концентрации IgM в два раза.

• Известно, что возникновению острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области предшествует ряд причинных факторов :
• иммунодефицитные состояния,
• гиповитаминозы,
• сахарный диабет,
• заболевания почек,
• недостаточность кровоснабжения,
• а также охлаждение,
• перегревание,
• физическое и эмоциональное перенапряжение,
• чрезмерное общее ультрафиолетовое облучение и др.

• Конституционный статус организма и возраст больного также влияют на устойчивость организма к тем или иным патологическим факторам.
• Таким образом, реактивность организма отражает его защитно-приспособительтные способности и обусловлена наследственными и приобретенными факторами.
• Во многом она зависит от пола, возраста, условий и среды проживания.

• Особенностью одонтогенной инфекции является то, что
• организм больного не может самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий, прекратить поступление микроорганизмов в пародонт через канал корня зуба.
• Поэтому, рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию инфекционно-воспалительного очага в пародонте не приходится.
• В лучшем случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг одонтогенной инфекции, находящийся в состоянии динамического равновесия с организмом больного.

• При нарушении установившегося равновесия между инфекционным очагом и организмом больного,
• из-за нарушения путей оттока экссудата через канал корня зуба,
• в инфекционном очаге повышается концентрация микробов, их токсинов и продуктов тканевого распада,
• которые по законам диффузии и осмоса в большей мере начинают проникать через соединительно-тканную капсулу в прилежащие ткани.
• Затем начинают проявляться все признаки воспаления: альтерация, нарушение кровообращения, пролиферация.
• Поэтому при лечении одонтогенных флегмон, первоочередной задачей является удаление «причинного» зуба с одновременным вскрытием и дренированием гнойного очага.

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области

• Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей.
• Наличие большого количества связанных между собой клетчаточных пространств,
• обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует быстрому распространению гнойного экссудата.
• Очень опасно распространение инфекции в соседние с лицом и шеей области – полость черепа и средостение.

Топографо-анатомическое деление головы и шеи

I — область свода черепа:

1 — лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parietooccipitalis),

2 — височная область (regio temporalis);

II — область лица:

1 — передняя область (regio facialis anterior),

2 — боковая область (regio facialis lateralis);

III — надподъязычная часть шеи (regio suprahyoidea):  

1 — подподбородочная область (regio submentalis),

2 — поднижнечелюстная область (regio submandibularis);

IV — подподъязычная часть шеи (regio infrahyoidea):

1 — передняя область,

2 — боковая область,

3 — задняя область

• Клинические наблюдения В.Ф. Войно-Ясенецкого и др. свидетельствуют о возможности перехода воспаления вдоль жирового тела щеки из одного клетчаточного пространства в другое:
• Нижняя доля лежит в щечной области,
• средняя доля – под скуловой дугой,
• верхняя глубокая часть комка распространяется в височную область,
• задний его отросток проникает в подапоневротическое клетчаточное пространство,
• верхний отросток прилежит к нижней глазничной щели,
• медиальный отросток проникает в крылонебную ямку.

• Вовлечение жирового тела щеки в воспалительный процесс чревато возможностью проникновения инфекции в полость черепа .
• Анатомическими путями инфицирования мозговых оболочек являются:

• Клетчаточное пространство щеки  клетчатка клыковой ямки  подглазничный канал  жировая клетчатка глазницы  верхняя глазничная щель  полость черепа
• Клетчаточное пространство щеки 
• клетчатка клыковой ямки 
• подглазничный канал 
• жировая клетчатка глазницы 
• верхняя глазничная щель  полость черепа

• Жировое тело щеки  клетчатка подвисочной ямки, крыловидное венозное сплетение  овальное и круглое отверстие  полость черепа
• Жировое тело щеки 
• клетчатка подвисочной ямки, крыловидное венозное сплетение 
• овальное и круглое отверстие  полость черепа

• Особенности течения воспалительных процессов верхней челюсти в значительной мере обусловлены топографией верхнечелюстной пазухи. При низком расположении дна пазухи возможно её инфицирование из патологических периапекальных одонтогенных очагов и развитие эмпиемы пазухи.
• Особенности течения воспалительных процессов верхней челюсти в значительной мере обусловлены
• топографией верхнечелюстной пазухи.
• При низком расположении дна пазухи возможно её инфицирование из патологических периапекальных одонтогенных очагов и развитие эмпиемы пазухи.

• Клетчаточные пространства прилежащие к верхней челюсти тесно сообщаются друг с другом. Так при инфицировании поднижнечелюстного клетчаточного пространства возможно распространение инфекции в подъязычную, подбородочную области, в окологлоточное пространство с возможным распространением в заднее средостение , в позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, с возможным распространением в переднее средостение, а также на все клетчаточные пространства надподъязычной области.
• Клетчаточные пространства прилежащие к верхней челюсти тесно сообщаются друг с другом.
• Так при инфицировании поднижнечелюстного клетчаточного пространства возможно распространение инфекции
• в подъязычную,
• подбородочную области,
• в окологлоточное пространство с возможным распространением в заднее средостение ,
• в позадичелюстную ямку,
• фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, с возможным распространением в переднее средостение,
• а также на все клетчаточные пространства надподъязычной области.

Обследование больного с одонтогенными заболеваниями ЧЛО

• При обследовании больного с одонтогенными флегмонами ЧЛО врач ориентируется на наличие классических местных признаков воспаления:
• припухлость или инфильтрация тканей,
• боль
• гиперемия кожных покровов или СОПР,
• повышение температуры и
• нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речеобразования.
• Однако, выраженность каждого из перечисленных симптомов варьирует, что в первую очередь зависит от локализации воспалительного процесса.
• Вследствие различного расположения клетчаточных пространств могут отсутствовать один или несколько признаков воспаления. Так при флегмонах крылонебной ямки, окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного, подмассериального пространства и глубоких отделов височной области отсутствуют гиперемия кожи, флюктуация.

• При флегмонах, развивающихся в области расположения жевательных мышц, рано появляется ограниченное открывание рта (флегмоны крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного, поджевательного пространства, глубоких отделов височной области). Нарушается прием пищи вследствие ограниченного открывания рта, болей при глотании или же затрудненного глотания при абсцессах и флегмонах притонзилярного, окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта. Нарушается дыхание вследствие инфильтрации и отека верхних дыхательных путей. При флегмонах глазницы возможно нарушение зрения.
• При флегмонах, развивающихся в области расположения жевательных мышц, рано
• появляется ограниченное открывание рта (флегмоны крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного, поджевательного пространства, глубоких отделов височной области).
• Нарушается прием пищи вследствие ограниченного открывания рта, болей при глотании или же затрудненного глотания при абсцессах и флегмонах притонзилярного, окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта.
• Нарушается дыхание вследствие инфильтрации и отека верхних дыхательных путей.
• При флегмонах глазницы возможно нарушение зрения.

• Нарушается дыхание вследствие инфильтрации и отека верхних дыхательных путей. При флегмонах глазницы возможно нарушение зрения. Таким образом, знание особенностей течения одонтогенных флегмон ЧЛО позволит улучшить топическую диагностику, поможет сформировать основные принципы патогенетической терапии, определиться в выборе места лечения.
• Нарушается дыхание вследствие инфильтрации и отека верхних дыхательных путей.
• При флегмонах глазницы возможно нарушение зрения.
• Таким образом, знание особенностей течения одонтогенных флегмон ЧЛО позволит улучшить топическую диагностику, поможет сформировать основные принципы патогенетической терапии, определиться в выборе места лечения.

Оценка тяжести состояния больного и прогноз заболевания

• Существуют различные способы оценки состояния больного с острой одонтогенной инфекцией на основании данных
• гематологического,
• биохимического,
• иммунологического обследования.
• Однако, на догоспитальном этапе не всегда представляется возможность провести комплексное обследование больного,
• поэтому актуальны индексные оценки, включающие как общеклинические, так и лабораторные показатели.

• Для прогнозирования, выбора метода лечения и оценки динамики патологического процесса мы рекомендуем интегральный показатель тяжести (ИТП ), предложенный М.М. Соловьевым и Т.Н. Алеховой, с учетом температуры тела, пульса и гемограммы .
• Для прогнозирования, выбора метода лечения и оценки динамики патологического процесса мы рекомендуем интегральный показатель тяжести (ИТП ), предложенный М.М. Соловьевым и Т.Н. Алеховой, с учетом температуры тела, пульса и гемограммы .

• ИПТ= 0,36 х Х1 + 0,0056 х Х2 + 0,01 х Х3 -12,42 где ИПТ – интегральный показатель тяжести в баллах Х 1 – температура тела Х 2 – содержание лейкоцитов, тыс.1мкл/100 Х 3 – СОЭ, мм/ч 12,42 – т.н. свободный член множественной регрессии
• ИПТ= 0,36 х Х1 + 0,0056 х Х2 + 0,01 х Х3 -12,42 где ИПТ – интегральный показатель тяжести в баллах Х 1 – температура тела Х 2 – содержание лейкоцитов, тыс.1мкл/100 Х 3 – СОЭ, мм/ч 12,42 – т.н. свободный член множественной регрессии
• ИПТ= 0,36 х Х1 + 0,0056 х Х2 + 0,01 х Х3 -12,42
• где ИПТ – интегральный показатель тяжести в баллах
• Х 1 – температура тела
• Х 2 – содержание лейкоцитов, тыс.1мкл/100
• Х 3 – СОЭ, мм/ч
• 12,42 – т.н. свободный член множественной регрессии

• Принцип прогнозирования с использованием математического моделирования следующий. При значении ИПТ до 1,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса оценивается как легкое, а прогноз удовлетворительный. При значении ИПТ от 1,5 до 2,5 балл ов течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный. При значении ИПТ свыше 2,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса следует трактовать как тяжелое, а прогноз заболевания неблагоприятный.
• Принцип прогнозирования с использованием математического моделирования следующий.
• При значении ИПТ до 1,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса оценивается как легкое, а прогноз удовлетворительный.
• При значении ИПТ от 1,5 до 2,5 балл ов течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный.
• При значении ИПТ свыше 2,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса следует трактовать как тяжелое, а прогноз заболевания неблагоприятный.

• ИПТ по Соловьеву позволяет прогнозировать тяжесть течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО, адекватно отражает динамику воспаления. В данном индексе одновременно использовано несколько клинико-лабораторных показателей, доступных любому медицинскому учреждению.
• ИПТ по Соловьеву позволяет прогнозировать тяжесть течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО,
• адекватно отражает динамику воспаления.
• В данном индексе одновременно использовано несколько клинико-лабораторных показателей, доступных любому медицинскому учреждению.

• Существенную помощь по оценке тяжести и вероятного прогноза заболевания может сказать определение по гемограмме лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу, вычисляемого по формуле:
• Существенную помощь по оценке тяжести и вероятного прогноза заболевания может сказать определение по гемограмме лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу, вычисляемого по формуле:

ЛИИ= (4ми+3ю+2п+с)(пл+1)

(л+м)(э+1)

где

ми – миелоциты;

ю – юные формы;

п – палочкоядерные нейтрофилы;

с – сегментоядерные нейтрофилы;

пл – плазматические клетки;

л – лимфоциты;

м – моноциты;

э – эозинофилы.

ЛИИ в норме составляет 0,47

• Анализ показал, что у больных с одонтогенными медиастенитами значения ЛИИ колебались от 1,5 до 17,0 в среднем составляло 4,6, при поверхностных флегмонах 0,9, при глубоких флегмонах 1,2. Считается, что повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о влиянии бактериальных токсинов, а ЛИИ в пределах 2-3 об интоксикации продуктами аутолиза

• Одним из критериев тяжести состояния больных является степень интоксикации. Оценка данного показателя основывается на жалобах больного и неспецифических симптомах (общее состояние больного, окраска кожных покровов, тахикардия и т.д.). Для контроля эффективности проводимого лечения необходима количественная оценка степени интоксикации

• Наибольшее распространение получила методика определения токсичности «парамецийным методом».
• При этом этом методе определяется время жизнедеятельности микроорганизмов в биологически активных жидкостях.
• Однако многие авторы отмечают недостаточную информативность данного теста из-за субъективности, чувствительности микроорганизмов к условиям внешней среды, а так же недостаточную чувствительность к незначительным колебаниям токсичности.

• Тяжесть состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями в значительной степени определяются синдромом эндогенной интоксикации. Этот симптомакомплекс связан с повреждением соединительной ткани, нарушением микроциркуляции, накоплением промежуточных продуктов обмена веществ, метаболитов, токсическим воздействием эндогенных и бактериальных токсинов.

• К вторичным эндогенным токсинам относятся вещества полипептидной природы со средней молекулярной массой, которые присутствуют в крови здоровых людей в количестве 0,21 УЕ оптической плотности и считаются неспецифическими маркерами эндогенной интоксикации.

• Уровень молекул со средней молекулярной массой (МСМ) в крови мы определяем по Скрининг-методу Н.И.Габриэляна. Методика заключается в следующем: берется 0,3мл плазмы крови, добавляется 0,3мл раствора 10% трихлоруксусной кислоты, центрифугируется при 4000об/мин 15минут. Затем к 0,3мл супернатанта добавляется 2,7мл дистиллированой воды. Оптическая плотность определяется на спектрофотометре при длинне волны 254нм в кювете 1см против воды. Физиологическая концентрация молекул средней массы составляет 0,24 условных единиц оптической плотности

• При повышении уровня М.С.М. от 0,3 до 0,4 ЕОП — течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный.

• При повышении уровня МСМ до 0,5 ЕОП — течение инфекционного про­цесса трактуется как тяжелое, а прогноз неблагоприятный. Данный метод дает возможность регистрировать минимальные колебания токсичности техничес­ки прост, позволяет в течение 40 минут получить результат.

• Известно, что большая часть данных полипептидов выводится с мочой .

• Физиологическая концентрация М.С.М. в моче 0,21 ЕОП.

• Показатели количества средних молекул в моче коррелируют с аналогичными исследованиями в плазме крови тех же больных.

• Вышеуказанные методики позволяют объективно оценить тяжесть инфекционного процесса, своевременно определить тактику лечения.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

• Конкретной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является
• купирование инфекционного процесса и
• восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок.

• Поэтому при выборе лечебных мероприятий следует учитывать
• стадию заболевания,
• характер воспалительного процесса,
• вирулентность возбудителей инфекции,
• тип ответной реакции организма,
• локализацию очага поражения,
• сопутствующие заболевания и
• возраст больного.

• В острой стадии заболевания, когда нарастают воспалительные явления,
• основная задача лечения сводится к
• ограничению зоны распространения ин­фекционного процесса и
• восстановлению равновесия между очагом хроничес­кой одонтогенной инфекции и организмом больного.
• В этой стадии заболева­ния основные лечебные мероприятия направлены на
• снижение вирулентности инфекционного начала и
• направленную регуляцию иммунологических реакций.

• Первоочередным мероприятием, приводящим к снижению вирулентности инфекционного начала, является дренирование инфекционного очага путем рассечения мягких тканей над местом скопления гноя.
• У больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами одновременно с дренированием инфекционного очага в мягких тканей,
• производится санация первичного очага воспаления в челюсти путем удаления «причинного зуба».
• Вместе с экссудатом из инфекционного очага удаляется часть микроорганизмов, их токсинов и продуктов тканевого распада, являющихся эндогенными факторами повреждения, медиаторами воспаления.
• Поэтому принцип немедленной эвакуации гноя из клетчаточных пространств и первичного очага воспаления — «причинного зуба» — остается основополагающим при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.
• Чем раньше произведено оперативное вмешательство, тем лучше прогноз заболевания, тем ниже вероятность развития таких грозных осложнений, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, медиастенит, сепсис.

• Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются неотложными состояниями, требующими наряду с хирургическим вмешательством рационального комплексного анестезиологического обеспечения и адекватной инфузионной терапии с использованием патогенетических средств кор­рекции нарушенного гомеостаза.
• При выборе оптимального оперативного доступа к инфекционному очагу необходимо учитывать анатомо-топографические особенности данной области, связь клетчаточных пространств между собой, расположение верхушек корней зубов по отношению к диафрагме дна полости рта и дну верхнечелюстной пазухи, конституциональные особенности пациента.

• Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки при вскрытии абсцессов и флегмон определяется протяженностью инфильтрата. Слизистую оболочку, кожу, подкожную мышцы и фасции на пути к инфекционному очагу следует рассекать, а глубжележащие ткани расслаивать по ходу клетчаточных пространств.

• У больных с гнилостно-некротическими флегмонами при больших участках некроза показана некрэктомия.

• В комплексном лечении гнойных ран в первой фазе (в стадии гидратации) необходимо обеспечить хороший отток экссудата, то есть выделение продуктов воспаления из раны наружу.
• Адекватное дренирование раны во многих случаях снижает интоксикацию организма больного, помогает ему бороться с инфекцией и предотвращает развитие гнойных осложнений.

• В последнее время большое внимание уделяется совершенствованию способов дренирования гнойного очага.
• Разработаны методы вакуумного дренирования, фракционного и непрерывного промывания ран, позволяющие проводить дозированное и целенаправленное введение лекарственных веществ в зависи­мости от характера воспалительного процесса, его распространенности и стадии процесса.

• Созданы принципиально новые дренажные материалы, содержащие биологически активные вещества — трипсин, террилитин, гепарин, гордокс.

• Все более широко используется дренирующие сорбенты — сорбилекс, дебризан, гевелин, обеспечивающие сорбцию раневого экссудата. Ряд авторов ука­зывает на детоксикационную активность азотосодержащих активированных углей и сорбционно-активных волокнистых материалов на основе целлюлозы.

• Препараты, используемые в I фазе раневого процесса, должны оказывать на рану комплексное многонаправленное действие — антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Наиболее полно этим требованиям отвечают современные отечественные мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе — левосин, левомеколь, левонорсин, диоксиколь, сульфамеколь, сульфамелон и др.

• Многие авторы указывают на улучшение результатов лечения при применении мембранных устройств, обеспечивающих постоянное, дозированное поступление лекарственных веществ.

• Особое место при лечении больных с тяжелыми гнойнонекротическими процессами занимает гипербарическая оксигенация и лечение ран в управляемой абактериальной среде, а также вибромассаж на ауторезонантных частотах.

• Хорошие результаты получены при УЗ обработке гнойных ран в сочетании с протеолитическими ферментами, фонофорезе комплексонов, УФ — облучении раневой поверхности и лазерном воздействии, методе вакуум — оксигенации гнойных ран.

• Во второй фазе раневого процесса с целью стимуляции развития грануляционной ткани применяются мазевые лекарственные формы и лечебные аэрозоли: винилин, каротолин, вульнузан, мазь каланхоэ, метилуроциловая, контрикаловая мази, камбутек, облепиховое масло, оксициклозоль, олазоль и др. Для достижения косметического эффекта больным показаны ранние вторичные швы.

• Лечение больных воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий.

• Общая терапия существенно не отличается от основных хирургических принципов лечения в общей хирургии. Наиболее патогенетически обоснованными являются методы воздействия, связанные с выведением токсинов из организма, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявленных нарушений. К традиционным методам дезинтоксикации относятся инфузии плазмозаменителей гемодинамического, дезинтоксикационного, гемореологического действия, гемотрансфузии, форсированный диурез, введение ингибиторов протеолитических ферментов, антикоагулянтов. Заслуживают внимания методы реинфузии с ультрафиолетовым облучением крови, экстракорпоральная гемокоррекция, сорбционные методы детоксикации.

• При назначении антибиотиков следует учитывать антибиограмму. Выбор метода иммунокоррекции определяется результатами изучения общей реактивности и показателей специфического иммунитета.

• Коррекция метаболических расстройств проводится комплексно в отделении реанимации при обязательном объективном контроле за клиническими, параклиническими и лабораторными показателями.

• Таким образом, комплексное лечение больных с одонтогенными флегмонами индивидуально для каждого больного.

Обратная связь

• Больной С.,46 лет, поступил с жалобами на невозможность полного открывания рта, боли при глотании слева, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,5 С. Из анамнеза: 6 дней назад удален 37 зуб, удаление было сложным. 2-ое суток назад присоединились вышеуказанные симптомы. Объективно: внешне без изменений. Рот открывает ограниченно до 2,5 см. В полости рта: слизистая крылочелюстной складки и небных дужек слева гиперемирована, левая небная дужка смещена к центру.

??? Ваш предварительный диагноз? ???

Диагноз

• Флегмона крылочелюстного и окологлоточного пространств;

Список литературы:

• Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи.
• Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи.

• Сергиенко В.И. Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи.
• Сергиенко В.И. Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи.