Акт обследования условий жизни для категории СОП

Утверждаю

Директор МБОУ СОШ№16

Е.А.Потапова

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего,

не подлежащего уголовной ответственности, и его семьи

" ___ " ____________________ 20___ г.

(дата проведения обследования)

Обследование проводилось __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего ________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N _____________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

паспорт серия ___________ N _______________________________________________

(кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях:

Мать ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности ________________________________________

(должность и место работы;

___________________________________________________________________________

контактные телефоны; режим и характер работы;

___________________________________________________________________________

среднемесячный доход; иные сведения)

___________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании __________________________________

___________________________________________________________________________

(проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,

сколько времени проводит с ребенком,

___________________________________________________________________________

какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет

ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности

___________________________________________________________________________

ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

медицинской помощи) и т.д.)

Отец ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии))

дата и место рождения ____________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;

___________________________________________________________________________

среднемесячный доход; иные сведения)

Участие отца в воспитании и содержании ____________________________________

___________________________________________________________________________

(проживает/не проживает совместно с ребенком,

___________________________________________________________________________

проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую

помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,

___________________________________________________________________________

имеет ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,

___________________________________________________________________________

предоставлении медицинской помощи)? и т.д.)

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: ___________________

проживают совместно/раздельно: ________________________________________

2. Сведения о несовершеннолетнем:

Состояние здоровья _______________________________________________________

(общая визуальная оценка уровня физического развития

___________________________________________________________________________

и его соответствие возрасту ребенка,

___________________________________________________________________________

наличие заболеваний, особых потребностей в мед. обслуживании,

___________________________________________________________________________

лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)

___________________________________________________________________________

психического насилия над ребенком)

___________________________________________________________________________

Внешний вид _______________________________________________________________

(соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и

___________________________________________________________________________

состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и

___________________________________________________________________________

полу ребенка и т.д.)

Социальная адаптация ______________________________________________________

(наличие навыков общения с окружающими, навыков

___________________________________________________________________________

самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

___________________________________________________________________________

особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в

___________________________________________________________________________

различной обстановке и т.д.)

Воспитание и образование __________________________________________________

(форма освоения образовательных программ,

___________________________________________________________________________

посещение ОУ, в том числе дополнительного образования детей;

___________________________________________________________________________

успехи и проблемы в освоении обр. программ в соответствии с возрастом

___________________________________________________________________________

и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка

(режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям),

___________________________________________________________________________

организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие

развивающей и обучающей среды)

Обеспечение безопасности __________________________________________________

(отсутствие доступа к опасным предметам в быту,

___________________________________________________________________________

медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку

___________________________________________________________________________

вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ________________________

3. Семейное окружение.

Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):

Сведения об иных родственниках ____________________________________________

(Ф.И.О., степень родства, место жительства)

Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер ________________

(особенности

___________________________________________________________________________

общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,

___________________________________________________________________________

семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг

___________________________________________________________________________

общения родителей)

___________________________________________________________________________

Социальные связи __________________________________________________________

(социальные связи ребенка и его семьи с соседями,

___________________________________________________________________________

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? ____________________

___________________________________________________________________________

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

Жилая площадь, на которой проживает, __________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет ____________ кв. м, состоит из _________ комнат,

размер каждой комнаты:

_______ кв. м, ________ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м, на _____ этаже

в ____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является __________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)

___________________________________________________________________________

4.3. Качество дома ____________________________________________________

(кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;

___________________________________________________________________________

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;

___________________________________________________________________________

(комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

___________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади _____________________________

(водопровод, канализация,

___________________________________________________________________________

какое отопление, газ, ванна)

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади __________________

___________________________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

4.6. Жилищно-бытовые условия __________________________________________

(наличие отдельной комнаты, уголка,

___________________________________________________________________________

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

4.7. Структура доходов семьи __________________________________________

(основные источники дохода (доходы

___________________________________________________________________________

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия,

___________________________________________________________________________

иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах _____________________

___________________________________________________________________________

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей

___________________________________________________________________________

(продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и

___________________________________________________________________________

игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и

___________________________________________________________________________

канцелярские принадлежности и пр.)

5. Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и

привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ________________

___________________________________________________________________________

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведение в быту и т.д. __________________________

___________________________________________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: __________________

___________________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

7.1. _________________________________________________________________;

7.2. _________________________________________________________________;

7.3. __________________________________________________________________

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского

попечения над ребенком, ___________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

8.1. _________________________________________________________________;

8.2. _________________________________________________________________;

8.3. _________________________________________________________________.

9. Дополнительные данные обследования _________________________________

10. Выводы.

Подписи должностных лиц, проводивших

обследование, _________________________________________________________