Акт жилищно-бытовых условий

АКТ

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ

ученика МКОУ СОШ № г.

1.Фамилия, имя, отчество ученика _______класса_____________________

______________________________________________________________________

2.Дата обследования ____________________________________________________ 3. Адрес проживания, телефон:___________________________________________

______________________________________________________________________

4.Состав комиссии, проводившей обследование: ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Состав семьи: Ф.И.О. родителей, место работы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

братья, сёстры, их дата рождения, место учёбы (школа, класс)

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

6.Взаимоотношения в семье_____________________________________________

7.Жилищно-бытовые условия обучающегося :_______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Материальное положение семьи, средний доход_____________________________

______________________________________________________________________-

Вывод:________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Классный руководитель

Члены комиссии

Подпись родителей