Учетная карта семьи (несовершеннолетнего),
находящейся (находящегося) в социально опасном положении
1.Наименование органа (учреждения), выявившего семью (несовершеннолетнего)______________________________________________
2. Дата выявления: «___» ___________ 20____ года
3. Основание: _________________________________________________________________
4. Признаки нахождения семьи в социально опасном положении______________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Сведения о семье:
5.1.Категория семьи (многодетная семья, одинокая мать/отец, потерявшая кормильца, малообеспеченная семья, семья несовершеннолетних родителей, семья беженцев, переселенцев и т.д.) ____________________________________________________________
5.2.Количество членов семьи ____________, в т.ч. несовершеннолетних________________
5.3.Доход на одного члена семьи (со слов)_________________________________________
5.4.Источник дохода ___________________________________________________________
5.5.Место регистрации (по прописке) _____________________________________________
5.6.Место фактического проживания (адрес) _______________________________________
5.7.Дополнительная информация_________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Сведения о родителях:
6.1. Мать: фамилия _____________ имя _____________ отчество _____________________
6.2. Место работы _____________________________________________________________
6.3. Паспорт: серия _____ №_______ когда, кем выдан ______________________________
_____________________________________________________________________________
6.4. Отец: фамилия ________________ имя _____________ отчество __________________
6.5. Место работы _____________________________________________________________
6.6. Паспорт: серия _____ № ________ когда, кем выдан _____________________________
_____________________________________________________________________________
6.7. Законный представитель: фамилия _______________ имя ________________________
отчество _____________________________________________________________________
6.8. Место работы______________________________________________________________
6.9. Паспорт: серия _____ № ________ когда, кем выдан _____________________________
_____________________________________________________________________________
7. Сведения о несовершеннолетнем:
7.1. Ф.И.О. несовершеннолетнего________________________________________________
_____________________________________________________________________________
пол ______________________ возраст ____________________________________________
7.2. Дата рождения ____________________________________________________________
7.3. Место рождения ___________________________________________________________
7.4. Место жительства __________________________________________________________
7.5. Документ, удостоверяющий личность
вид ______________ серия ______________ номер ______________ дата выдачи____________________________________________________________________
8. Социальный статус несовершеннолетнего:
(оставшийся без попечения родителей; сирота; бродяжничающий; отказавшийся жить в семье или учреждении для детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; проживающий в семье и испытывающий насилие; не имеющий постоянного места жительства; заблудившийся; брошенный родителями; не обучающийся по медицинским показаниям) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.1. Имеет инвалидность________________________________________________________
8.2. Имеет хронические заболевания ______________________________________________
8.3.Употребляет:наркотические вещества __________________________________________
токсические вещества __________________________________________________________
алкогольные напитки ___________________________________________________________
8.4.Обучение (воспитание) в образовательном учреждении (наименование, класс) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.6. Состоит на учете в учреждениях______________________________________________
с _____ по ______ состоял на учете в _____________________________________________
*9.Перечень проведенных мероприятий, их итоги: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*10.Отметка о снятии с учета____________________________________________________
"______" __________20__г.
___________________ _____________ ______________________
(должность лица, (подпись) (Ф.И.О.) оформившего направление)
*п. 9, 10 заполняются по итогам реализованной индивидуальной комплексной программы реабилитации семьи (несовершеннолетнего).
АКТ
жилищно-бытовых условий
_________________________________________________________
(фамилия семьи)
Отец: ФИО _____________________________________________________
Дата рождения ______________________
Место работы, должность ______________________________________
Мать: ФИО _____________________________________________________
Дата рождения ______________________
Место работы, должность ______________________________________
Дети: ФИО _____________________________________________________
Дата рождения ______________________
Место обучения _________________________________________________
ФИО _____________________________________________________
Дата рождения ______________________
Место обучения _________________________________________________
ФИО _____________________________________________________
Дата рождения ______________________
Место обучения _________________________________________________
ФИО _____________________________________________________
Дата рождения ______________________
Место обучения _________________________________________________
Адрес проживания____________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________________________
Количество членов семьи ___________, в т. ч: несовершеннолетних __________
Условия проживания (квартира или дом; количество комнат, общая жилая площадь, наличие коммунальных удобств, санитарное состояние).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Сведения о семье (признаки социально опасного положения):________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключения специалистов о необходимости включения семьи (несовершеннолетнего) в Банк данных:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Подписи специалистов, составивших акт:
____________________ Ф.И.О.
____________________ Ф.И.О.
____________________ Ф.И.О.
«_____»______________ 20__ год
2 617
19 096 
