Анкета для родителей. Общие сведения о ребенке.

Анкета

1. Общие сведения:

Ф.И.О. __________________________________________________

Возраст____________________________

Дата обследования__________________

2.Сведения о поведении ребенка (отметить необходимое);

• Спокойный, уравновешенный

• Возбудимый, заторможенный

• Конфликтный, агрессивный, тревожный

• Частая смена настроения и поведения

• Другие особенности______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Трудности в общении;

• Имеется речевое общение

• Развита жестикуляция

• Понимает обращенную речь

• Не понимает обращенную речь

• Общается со сверстниками - речью, жестами, другое _______________________________________________________________________

• Общается со взрослыми – родителями, педагогами, старшеклассниками, незнакомыми.______________________________________________________________________________________________________________________________

4. Навыки самообслуживания;

• Самостоятельное одевание раздевание ______________________

умывание________________обувание__________________________

• Убирает за собой вещи, игрушки

5. Прием пищи;

• Самостоятельно

• Требуется помощь

• Ест с помощью взрослого

6. Пользование туалетом;

• Самостоятельно

• Требуется помощь

• Только с помощью взрослого

7. Навыки личной гигиены;

• Самостоятельно моет руки, ноги, лицо

• Умеет пользоваться салфеткой, полотенцем

8. Любимое занятие, игра, игрушка_______________________________________

Спасибо за внимание!