Анкета для родителей первоклассников с РАС

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

ФИО ребенка_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________________________

Экстренный телефон_______________________________________________________________________

ФИО родителя/законного представителя, (мать) _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________________________

ФИО родителя/законного представителя, (отец) _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Укажите, кто будет сопровождать ребенка постоянно, кто периодически _________________________________________________________________________________________

Укажите, что о ребенке учитель должен обязательно знать и на что обращать внимание

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата заполнения « ____» __________________ 2025 г.

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя):

_______________________________________________________________________/ _________________

ФИО ребенка_____________________________________________________________________________

2.СФЕРА ОБЩЕНИЯ:

Отношение к новому человеку ______________________________________________________________
Контакт с детьми _________________________________________________________________________

Люди, с которыми любит проводить время____________________________________________________

Реакция на словесное обращение ____________________________________________________________

Поведение в одиночестве ___________________________________________________________________

Особенности поведения ____________________________________________________________________

Любимые занятия, игры ____________________________________________________________________

Занятие, предметы и люди, которые не нравятся ________________________________________________

3.ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ОБЛИКА (В КАКИХ СИТУАЦИЯХ ВОЗНИКАЕТ):

Обеспокоенность, тревожность, напряженность ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

«Уходы в себя»____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Немотивированные колебания настроения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Агрессивность (на кого направлена, в чем проявляется) _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Жесткое следование усвоенному режиму, к деталям окружающей обстановки, к определенным видам пищи (да-нет) ____________________________________________________________________________

Страхи___________________________________________________________________________________

Реакция на замечание_______________________________________________________________________

Реакция на одобрение______________________________________________________________________

Отношение к неудаче ______________________________________________________________________

4.СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ:

Отсутствие реакции на звук ________________________________________________________________

Страхи отдельных звуков __________________________________________________________________

Отсутствие привыкания к пугающим звукам __________________________________________________

Стремление к звуковой аутостимуляции (какой?) _______________________________________________

Предпочтение тихих звуков _________________________________________________________________

Отрицательная реакция на музыку ___________________________________________________________

5.ТАКТИЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ:

Реакция на прикосновения _________________________________________________________________

6.ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ:

Повышенная чувствительность к запахам _____________________________________________________

Обследование окружающего с помощью обнюхивания __________________________________________

7.РЕЧЕВОЙ АНАМНЕЗ:

1. Развитие предречевых функций:

а) гуление с ____________ месяцев; б) лепет с ______ месяцев.

2. Первые слова

а) до года_________________________________________________________________________________

б) в 1-2 года_______________________________________________________________________________

в) в 2-3 года_______________________________________________________________________________

3. Фразовая речь

до 2-х лет ________________________________________________________________________________

после 3-х лет______________________________________________________________________________

Отказ от пользования речью после 2-х лет ____________________________________________________

Повторяет последние слова, фразы взрослого __________________________________________________

Отсутствие личного местоимения «Я» ________________________________________________________

Когда стал реагировать на звук, на свое имя____________________________________________________

Когда стал понимать обращенные просьбы ____________________________________________________

Что понимает из речи взрослых в настоящее время _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Задает ли вопросы?_________________________________________________________________________

Получал ли логопедическую помощь _________________________________________________________

8.ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:

Представления о себе:

знает своё ФИО____________________________________________________________________________

знает имена и фамилии родителей ____________________________________________________________

знает свой возраст ________________________________________________________________________

Математические представления:

знание основных цветов ____________________________________________________________________

различает «большой – маленький» ___________________________________________________________

различает «высокий - низкий» _______________________________________________________________

различает «короткий - длинный» _____________________________________________________________

различает «теплый - холодный» _____________________________________________________________

различает «тяжелый - легкий» _______________________________________________________________

умение различать «много - мало» ____________________________________________________________

знание цифр ______________________________________________________________________________

знание геометрических фигур _______________________________________________________________

Грамматика и чтение:

знание букв _______________________________________________________________________________

умение сливать буквы в слоги _______________________________________________________________

навыки чтения ____________________________________________________________________________

Навыки письма:

умение держать карандаш/ручку _____________________________________________________________

умение обводить по контуру ________________________________________________________________

умение обводить по пунктиру _______________________________________________________________

умение по образцу проводить линии __________________________________________________________

умение самостоятельно писать буквы/слова ___________________________________________________

Окружающий мир:

представления о временах года ______________________________________________________________

представление о месяцах ___________________________________________________________________

знание дней недели ________________________________________________________________________

знание частей суток ________________________________________________________________________

знание диких/домашних животных ___________________________________________________________

знание фруктов/овощей ____________________________________________________________________

знание предметов мебели/посуды ____________________________________________________________

Умение пользоваться предметами для рисования, ножницами, пластилином, цветной бумагой:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата заполнения « ____» __________________ 2025 г.

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя):

_______________________________________________________________________/ _________________

(подпись)