Анкета для сбора анамнестических сведений.
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _________________________________________________________
Беременность:
От какой беременность родился ребенок__________________________________________________
Чем закончились предыдущие беременности______________________________________________
Наличие резус-конфликта ______________________________________________________________
Токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности_______________________________________________
Физические травмы 1-й, 2-й половины беременности_______________________________________
Заболевания во время беременности_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Внутриутробная гипоксия плода_________________________________________________________
Каким было предлежание плода _________________________________________________________
Прием лекарственных средств во время беременности______________________________________
ЭКО________________________________________________________________________________
Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.
Роды:
Роды срочные, преждевременные (____________), со стимуляцией, кесарево сечение____________
Продолжительный (более 12 часов) безводный период______________________________________
Наличие гипоксии или асфиксии во время родов___________________________________________
Долго не раскрывалась шейка матки_____________________________________________________
Травмы во время родов________________________________________________________________
Обвитие пуповиной___________________________________________________________________
Затраченное на оживление плода время __________________________________________________
Анкета-опросник для изучения раннего развития.
Количество баллов по шкале Апгар ______________________________________________________
Вес при рождении __________________, рост при рождении ________________________________
На какой день выписаны из роддома _____________________________________________________
Смещение шейных позвонков___________________________________________________________
Врожденные пороки развития __________________________________________________________
Судороги у новорожденного ____________________________________________________________
Признаки желтухи ____________________________________________________________________
Приложен к груди (сразу, на ______сутки)________________________________________________
На грудном (искусственном) вскармливании до ___________________________________________
Ранний отказ от грудного вскармливания_________________________________________________
До какого возраста на грудном вскармливании ____________________________________________
Как реагировал на введение прикорма____________________________________________________
Когда стал держать головку_____________________________________________________________
Когда начал различать слуховые и зрительные раздражители, тянуться за игрушками _____________________________________________________________________________________
Когда стал самостоятельно садиться_____________________________________________________
Когда стал самостоятельно ползать______________________________________________________
Когда стал самостоятельно стоять_______________________________________________________
Когда стал самостоятельно ходить_______________________________________________________
Когда появились зубы_________________________________________________________________
Отмечалось ли у ребенка повышение/снижение тонуса? Проводился ли курс массажа? __________
_____________________________________________________________________________________
Отмечались ли у ребенка нарушения сна?__________________ аппетита?______________________
До какого возраста не расставался с соской?______________________________________________
В каком возрасте появились навыки самообслуживания?____________________________________
Инфекционные заболевания____________________________________________________________
Соматические заболевания_____________________________________________________________
Мозговые заболевания_____________________, травмы головы______________________________
Проводился ли специальный массаж, для каких целей______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?___________________
_____________________________________________________________________________________
Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, эпи-синдром, нефропатии, другие заболевания ____________________________________________________________________________________
Основные черты характера: спокойный - возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный…._________________________________________________________
Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)______________________________________________________________________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения______________________
Анкета-опросник для изучения раннего речевого развития ребенка.
Характеристики крика ребенка (подчеркнуть нужное): закричал сразу; закричал после стимуляции; крик тихий; крик пронзительный; крик с носовым оттенком; крик без особенностей.
Время появления гуления? _____________________________________________________________
Характеристики гуления (нужное подчеркнуть): гуление редкое, не более 1 раза в день; частое гуление, в основном в эмоционально положительные моменты; гуление с носовым оттенком; гуление стимулировалось близкими взрослыми_____________________________________________
Время появления лепета?_________________ Характеристики лепета (нужное подчеркнуть):
активный, частый лепет; редкий лепет, затухающий к концу; лепет стимулировался близкими взрослыми; использование в лепете большого количества звуков; использование в лепете ограниченного количества звуков________________________________________________________
Когда появились первые слова?_______________________ Приведите пример первых слов ребенка
_____________________________________________________________________________________
Когда появились первые фразы? _____________________ Приведите пример первых фраз ребенка.
_____________________________________________________________________________________
Когда Вы заметили отставание в развитии речи? ___________________________________________
В каком возрасте ребенка впервые обратились к логопеду? __________________________________
Есть ли у ближайших родственников ребенка какие-либо нарушения речи? Если да, то какие? ____
______________________________________________________________________________________________________
Как Вы считаете, каковы причины отклонений в развитии речи у ребенка?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как часто читаются ребенку книжки, и какие?_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Разучиваются ли с ребенком песни, какие?________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Общее количество времени просмотра телевизора в день?___________________________________
Играют ли с ребенком в семье, как?______________________________________________________
Занимается ли ребенок на компьютере? С какой целью? По времени?_________________________
В какие игры любит играть ребенок?_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Любит ли ребенок рисовать? Содержание рисунков ________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Проговаривает ли ребенок свои действия в игре____________________________________________
Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей? Пытается ли общаться с другими детьми, с помощью каких средств (фраз, отдельных звуков, жестов и мимики)__________________
Особенности ребенка, которые бы Вы хотели отметить_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты ______________
_________________/_________________________
Подпись законного представителя ребенка/ расшифровка
8 811
5 203 
