Анкета по выявлению вредных привычек

АНКЕТА

по выявлению вредных привычек
для учащихся 5-11 классов.

Класс_______

Дорогой друг!

Просим тебя ответить на вопросы, которые помогут оценить отношение подростков к курению, алкогольным напиткам, наркотическим веществам. Поставь, пожалуйста, «галочку» около подходящих для тебя ответов или подчеркни нужный ответ.

1. Как ты считаешь, курение вредно?

да нет не очень не знаю

1. В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал курить?

до 10 лет 12-13 лет 16-17 лет 10-11 лет 14-15 лет не пробовал

1. Как ты считаешь, по каким причинам ребята начинают курить?

- не хотелось отсатть от друзей, которые курили

- чтобы понравиться девочке (мальчику)

- из любопытства

- чтобы почувствовать себя взрослее

- чтобы легче было общаться

- заставили старшие ребята

- другое

1. Если куришь в настоящее время, то как много?

- много (сколько штук в день?)___

- средне (сколько штук в день?)___

- очень редко (сколько штук в день и как редко?)___

- мало (сколько штук в день?)___

- не курю

1. В каких местах ребята обычно курят?

дома на улице, во дворе в школе, около школы другое

1. Знают ли родители, что ты куришь или пробовал курить?

знают не знают не курю

1. Считаешь ли ты, что алкоголь, входящий в вино, водку, пиво, вреден для организма?

да нет точно не уверен все зависит от количества

1. В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал спиртные напитки?

до 10 лет 10-11 лет 12-13 лет 14-15 лет 16-17 лет не пробовал

1. Как часто тебе случается употреблять алкогольные напитки в настоящее время?

- только на праздники

- очень редко (до 5 раз в год)

- 1-2-3 раза в месяц

- в среднем 1 раз в неделю

- другое___________________

- не употребляю

1. Какие алкогольные напитки ты чаще всего употребляешь?

Пиво вино водку другое не употребляю

1. Знаешь ли ты, что пиво – такой же алкогольный напиток, как вино и водка, и вызывает алкогольную зависимость?

Да нет

1. Как ты считаешь, почему ребята начинают употреблять алкогольные напитки?

- так принято в семье

- за компанию с товарищами

- из любопытства

- просто так, от нечего делать

- после каких-то неприятностей

-другое____________________

1. Приходилось ли тебе когда-нибудь пробовать наркотические или токсиманические средства?

Нет да (что именно?)_________________________________

1. Случается ли тебе в настоящее время употреблять какие-либо наркотические или токсиманические средства?

Нет да (что именно?)_________________________________

1. Откуда ты узнаешь о табаке, алкоголе, наркотиках и их воздействиях на организм человека?

- на уроках по разным предметам

- из собственных наблюдений за людьми, их употребляющих

- на специальных занятиях в школе

- читал

- смотрел по телевизору

- по собственному опыту

- говорили родители

- другое _______________________________________________

1. О чем бы ты еще хотел узнать и чему научиться?

- о влиянии алкоголя на организм человека

- о влиянии курения на организм человека

- как исправить плохое настроение

- об опасности употребления наркотических веществ

- как отказаться, когда предлагают делать то, что не хочется

- как стать «душой» компании

- другое