"Балалардағы туберкулез" тақырыбы бойынша әдістемелік әзірлеме

Балалардағы туберкулез

Орындаған: «Балалар аурулары» пәнінің оқытушысы Сулейменова Д.Ж.

Туберкулез – микобактериялармен шақырылатын жалпы жұқпалы ауру. Туберкулез қоздырғышы – туберкулез микобактериясы (ТМБ) , бактерия мен саңырауқұлақ арасында аралық орын алатын микроорганизм. Туберкулездің қоздырғышын 1882 жылы неміс ғалымы Роберт Кох ашқан, сондықтан оны туберкулез таяқшалары, немесе микобактериялар, кейде Кох бактериялары (БК) деп атайды.Кох таяқшасы сыртқы ортаға төзімді (жылуға, суыққа), ал қайнатуға, күн сәулесіне, хлорлы дезинфекциялық заттарға сезімтал, шаңда ұзақ сақталады.

Жұғу көздері : негізгі жұғу көзі – туберкулезбен науқас адам, яғни, оның табиғи бөліністері, соның ішінде қақырығы маңызды.

Туберкулез жұғуының негізгі механизмі – ауа-тамшылы жол, ол шаң арқылы және аэрозольді жолмен іске асырылады.

Туберкулездік инфекцияның кіру қақпаларына тері, шырышты қабат, альвеолярлы –өкпелік эпителий жатады.

Туберкулез қоздырғышы кейде қатынастық, тағамдық (асқорыту жолдары арқылы-ауру малдың сүтін қайнатпай ішкен кезде), трансплацентарлық (ана ағзасынан ТМБ плацента арқылы ұрыққа өтетін құрсақішілік жұқтыру) жолмен жұғады.

Ішкі мүшелерге түскен соң, микроорганизм тіндерде ұсақ бұдырлар (гранулемалар) тудырады, олар «ірімшікті» ыдырауға бейім.

Балаларда жиі біріншілік туберкулезді инфекция кездеседі.

Біріншілік кезеңге туберкулез қоздырғышына барлық мүшелер мен тіндердің жоғары сезімталдығы, ағзаның жалпы жоғары реактивтілігі тән.Сонымен қатар, лимфа жүйесінің зақымдалуы тән, бұл кезде зақымдалған түйіндер казеозға бейім болып келеді.Бірінішілік туберкулездік инфекцияға екінші тән сипат – жайылуға бейімділігі, гематогенді және лимфогенді жолмен таралуға (диссеминацияға) бейімділігі.

Туберкулез ағымы әр жас кезеңінде өзіндік сипатпен бейнеленеді:

Нәрестелік кезеңде балаларда ересек балаларға қарағанда туберкулез ағымы ауыр болып келеді.Бұл кезеңде туберкулездің жайылмалы түрлері жиі кездеседі.(оларға туберкулездік менингит, милиарлы туберкулез жатады).Бұл жастағы балаларда ауру ағымының жағымсыз соңы жиі болуы мүмкін.

Милиарлы туберкулез кезіндегі кеуде клеткасының рентгенограммасы

Мектеп жасына дейінгі балаларда біріншілік туберкулездік инфекцияның ағымы едәуір жеңіл өтеді.Оларда жиі туберкулездің сүйек-буындық және бездік түрлері , сонымен бірге, өкпелік туберкулездің қатерсіз түрлері кездеседі.

Бастапқы туберкулездік кешен кезіндегі өкпенің рентгенограммасы

Бастапқы туберкулезді кешен тұрады:

• Өкпелік ошақ
• Лимфа түйіндеріндегі ошақ
• Оларды байланыстыратын лимфангит

Туберкулезді бронхоаденит кезіндегі өкпенің рентгенограммасы

Мектеп жасындағы балаларда туберкулездің тән түрі – анық локализациясы жоқ, қатерсіз ағым және жағымды болжамымен ерекшеленетін созылмалы туберкулезді улану. 12-14 жастағы және одан да үлкен балаларда туберкулез ағымы ересектердегі туберкулезге өте ұқсас.Көп жағдайда бұл жастағы балаларда ертеректе біріншілік инфекция болған, бітпеген бастапқы туберкулездік кешен негізінде жаңа ауру пайда болды.Бұл жаста ыдырауға, каверна түзуге, микобактерия бөлуге бейім өкпелік түрлері басым келеді және оның соңы жағымсыз болады.  

Кавернозды туберкулез кезіндегі өкпе томограммасы

Фибринозды-кавернозды туберкулез кезіндегі өкпе рентгенограммасы

Туберкулездің негізгі клиникалық түрлері :

I. Шашыраңқы (шоғырланбаған) түрі. Бұл топқа кіретіндер:

А) Туберкулезді жұқтыру немесе вираж (қоздырғыш адам ағзасында болады, бірақ аурудың клиникалық белгілері жоқ)

Б) Балалардың туберкулезбен улануының созылмалы түрі.( интоксикация симптомдарының пайда болуымен, жүйке жүйесінің қозуымен, шеткері лимфа түйідерінің ұлғаюымен, жиі баланың дене салмағының азаюымен сипатталады)

II. Туберкулездің шоғырланған түрі:

1.Тыныс алу жүйесінің туберкулезі:

А) Туберкулез бронхоадениті.

Б) Бірінші туберкулез комплексі.

В) Өкпенің ошақты туберкулезі

Г) Өкпенің фиброзды, инфильтративті, кавернозды (қуыс)т.б. туберкулезі.

2. Басқа мүшелер мен жүйелердің туберкулезі:

А) Сүйек туберкулезі.

Б) Буын туберкулезі (тізе-гонит, жамбас- коксит, омыртқа –спондиллит т.б.)

В) Зәр шығару және жыныс мүшелерінің туберкулезі.

Г) Туберкулезді менингит.

Д) Тері, лимфа түйіндерінің т.б. туберкулезі.

Белгілі бір мүшеде біріншілік ошақтың дамуы

Туберкулез емі

Туберкулезді емдеу принциптері:

• Ем ерте және дер кезінде басталуы керек.
• Емі ұзақ әрі үзіліссіз болу керек.
• Емі кешенді болу керек.
• Емнің дұрыс жалғасын табу керек.
• Химиотерапия тәртібі сақталу керек.

Оған бес түсінік кіреді:

• Дәрілердің дұрыс комбинациясын таңдау
• Дәрінің дұрыс мөлшерін таңдау
• Дәріні дұрыс енгізу жолын таңдау
• Туберкулез дәрілерін беру реттілілгі
• Дәрінің беру ырғағы

ДОТС стратегиясы 1998 жылы 142 елде енгізіледі.Оның үш принципі бар:

• Емді бақылау
• Дәрі ұзақтығын сақтау
• Дәріні дұрыс мөлшерде беру

Туберкулез препараттарының жіктелуі :

• Негізгі топ препараттары (изониазид, рифампицин, пирозинамид, этамбутол, стрептомицин).
• Резервтегі топ препараттары (этионамид, пропионамид, циклосерин, канамицин, ПАСК, каприомицин, циклофосфан).

ДОТС бойынша ем 4 категорияға бөлінеді, 2 кезеңі болады:

• Қарқынды кезең – стационарда жүргізіледі.

Бұл кезеңнің мақсаты – ТМБ бөлуді тоқтату.

• Жалғастыру кезеңі – жағдайы болмағанда кейде стационарда жүргізіледі.

Бұл кезең мақсаты – қарқынды кезеңдегі емді жалғастыру, ТМБ бөлуді тұрақты тоқтату.

1-категория – оған туберкулезбен алғаш ауырған БК(+) науқастар, сол сияқты өкпедегі зақымы 10 кв см-ден асатын асқынған қосарланған туберкулезі бар БК(-) науқастар.

Емі: Қарқынды кезеңі 2 айға созылады. 4 препарат беріледі: изониазид (Н), рифампицин (R), пирозинамид (Z), этамбутол (E) немесе стрептомицин (S). Мониторинг екі рет бактериоскопия арқылы жасалынады.2 айдан кейін мониторинг жасалады. БК(-) болса, ем жалғастыру кезеңіне көшеді.Жалғастыру кезеңі – 4-7 ай. Екі препарат тағайындалады: изониазид (H), рифампицин (R) аптасына үш рет немесе күнделікті.

Егер науқас 2 айдан кейін БК(+) болса, емді 3айға созады. 3 айдан кейін БК(+) болса, емді 4 айға созады.4 айдан кейін БК(+) болса, ем нәтижесіз болып, 2 категорияға ауыстырылады.

2-категория – туберкулез қайталануы (рецидив) бар науқастар, 1,3 категорияда емі нәтижесіз болған науқастар, 2 айдан астам уақытта емінде үзіліс жасаған науқастар.

Емі: қарқынды кезең 3-5 айға созылады.Бес препарат тағайындалады:H+R+Z+E+S.

3 айдан кейін мониторинг жасалынады. БК(-) болса, жалғастыру кезеңі – 5 ай.Үш препарат тағайындалады:H+R+E.(аптасына үш рет немесе күнделікті). 3 айдан кейін БК(+) болса, емді 4-5 айға созады. 5 айдан кейін БК(+) болса, онда созылмалы туберкулез деп, 4 категорияға ауысады.

3-категория – туберкулезбен алғаш ауырған БК(-), шектелген туберкулезі бар науқастар, асқынбаған балалар туберкулезімен ауыратындар.

Емі: қарқынды кезең 2 айға созылады.Үш препарат тағайындалады: H+R+Z. 2 айдан кейін мониторинг жасалынады. БК(-) болса, жалғастыру кезеңі – 4 ай.Екі препарат тағайындалады: H+R.

4-категория – созылмалы туберкулез.Емі жекелей жүргізіледі.

Туберкулездің патогенетикалық емі:

Гигиеналық режим – жақсы қимылдау белсенділігі болу керек.

3 режим:

• Төсектік режим – 7-8 күн
• Шектеулі режим – 1-1,5 ай
• Жаттықтыру режимі

Туберкулез емінде 11 стол (белок пен витаминдерге бай) тағайындалады.

Гормональды терапия (презнизолон) қабынуды азайтады, фиброз түзуін шектейді, аллергияға қарсы әсері бар, сұйықтық шығуына жағдай жасайды.Көрсеткіштері:туберкулезді серозиттер, плеврит, менингит, перикардит, жедел, жеделдеу шашыранды туберкулез.

Иммунитетті жоғарылатын терапия :левомизол, тималин т. б. (Т,В лимфоциттердің қызметін жоғарылатады.)

Балалардағы туберкулез диагностикасы

Туберкулез диагнозы клиникалық-анамнездік мәліметтерге негізделеді

Туберкулез диагнозы лабораторлық мәліметтерге негізделеді (бактериологиялық, бактериоскопиялық, серологиялық зерттеулер, ПЦР)

Туберкулез диагнозы туберкулинге сезімталдықты анықтау арқылы негізделеді

Туберкулез диагнозы аспаптық зерттеулер нәтижесіне негізделеді

Флюорография

14 жастан бастап

Рентгенография

Компьютерлік томография

Тұрғындарды жаппай тексеруде қазіргі кезде 2 ТБ-мен ППД-Л Манту сынамасы қолданылады. Манту сынамасы жыл сайын әдейі қатерлі топтағы балаларға жүргізіледі . Манту белгісін әдейі длайындалған мейіркеш істейді, тері ішіне 0,1 мл мөлшерде білектің ортаңғы бөлігінің ішкі жағына егіледі. Нәтижесі 72 сағаттан кейін тексеріледі:

А) «теріс»(-) - қызару, ісіну жоқ, тек иненің орны болуы мүмкін.

Б) «күмәнді» - ісіну (түйін немесе папула) 2-4 мм, немесе тек қызару қандай көлемде болса да, ісінусіз.

В) «оң»(+), айқын – ісіну (түйін) 5 мм және одан да үлкен. Бұл нәтиже баланың организімінде туберкулез таяқшаларының бар екендігін көрсетеді.

Г) «гиперергиялық» - папула - балаларда 15 мм-ден, жасөспірімдерде -17 мм- ден, ересектерде -21 мм- ден артық.

Манту сынамасымен тексеруге жататын балалар:

І . «Қатерлі топтағы балалар»

ІІ. Туберкулез ошағындағы балалар

ІІІ. 2 айдан асқан балалар вакцинация, ревакцинацияның алдында.

Қатерлі топтағы балаларға жатады:

• 1. Әлеуметтік жағдайы нашар болса (ата-ана маскүнем, нашақор, мекен – жай жоқ)
• 2.Ұзақ уақыт( үш аптадан артық)жөтелетін,үдемелі интоксикациялық белгілері бар балалар.
• 3.Шеткі лимфа түйіндері үлкейген (4 және одан көп топтар) 4.Гормональды терапия жүргізу алдында
• 5.Вакцинация алмағандар және БЦЖ – дан кейін тыртық дамымағандар

Туберкулездің алдын алу 3 түрі бар:

А) Арнайы алдын алу

Б) Санитарлық алдын алуы

В) Химиопрофилактика

Туберкулездің арнайы алдын алуына БЦЖ вакцинасымен белсенді иммунизациялау жатады.БЦЖ(Кальмет-Герен бацилласы алғаш рет 1921жылы қолданылған.1953 жылы құрғақ вакцина шығарылған.

Көрсеткіштері: туберкулезге қарсы вакцина туғаннан кейін 4-5күнде және Манту сынамасының теріс реакциясында ревакцинация 6-7 жасалынады.

Вакцина сол жақ иықтың жоғарғы үштен бір бөлігіне тері ішіне 0,1мл мөлшерде енгізіледі.Вакцина дұрыс енгізілгеннен кейін теріде көлемі 4-5 мм папула пайда болады,ол 15-20 минуттан кейін сорылады.4-6 аптадан кейін вакцинациядан соң жергілікті егілу реакциясы пайда болады - инфильтрат (көлемі 5-8 мм) ,ол 2-3 ай ішінде кері дамып,оның орнында тыртық қалады.

Нәрестелерде БЦЖ вакцинасын енгізуге қарсы көрсеткіштер:

- Тері жамылғысының зақымдалуы (пиодермия, пузырчатка,

абсцесс,флегмона т.б) - Босану жарақатының симптомдары - Резус-конфликт - Дене қызуы жоғарыласа (37,5 –тен жоғары) - Диспепсиялық бұзылыстар - Баланың жалпы жағдайына әсер ететін аурулар(назофарингит, отит, грипп т.б).

Егер белгілі бір себеппен БЦЖ босану үйінде жасалмаса, нәрестелер алғашқы 2 айда емханада вакцинацияланады.