ОБРАЗЕЦ
Министерство образования Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право осуществления образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии в соответствии с его уставом:
Муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 00
МБОУ средняя общеобразовательная школа № 00
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом: учреждение
Место нахождения соискателя лицензии в соответствии с уставом: 603000, город Нижний Новгород, проспект Ленинский, дом 0
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): нет
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
603000, город Нижний Новгород, проспект Ленинский, дом 0
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: 1000000000000
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
- Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц серия 52 № 005300000,
выданное Инспекцией Федеральной налоговой службы по Ленинскому району г.Нижнего Новгорода 4 марта 2010 года
Идентификационный номер налогоплательщика: 5000000000
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации серия 52 № 000000000 от 10 ноября 2000 года, выданное Инспекцией Федеральной налоговой службы по Ленинскому району города Нижнего Новгорода 14 марта 1998 года
Прошу выдать лицензию на право осуществления образовательной деятельности по следующим образовательным программам:
ПЕРЕЧЕНЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ,
заявляемых соискателем лицензии для лицензирования в отношении образовательного учреждения
Основные общеобразовательные программы
| № п/п | Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность | Нормативный срок освоения | Планируемая численность обучающихся, воспитанников | Наличие действующей лицензии (да/нет) |
| всего | В том числе по формам получения образования (из графы 4)
|
|
| очная | Очно-заочная (вечерняя) | Заочная | экстернат |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
| Муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 00 |
|
|
|
|
|
| нет |
| 1 | Дошкольное образование -общеобразовательная программа |
(количество)лет | x | x |
|
|
| нет |
| 2 | Начальное общее образование: -общеобразовательные программы начального общего образования | 4 года
| х | х |
|
|
| нет
|
| -программы специальных (коррекционных) общеобразовательных учреждений VII вида |
4 года |
|
|
|
|
| нет |
| 3 | -программы специальных (коррекционных) общеобразовательных учреждений VIII вида | 9 лет |
|
|
|
|
| нет |
| 4 | Основное общее образование, -общеобразовательные программы основного общего образования |
5 лет | x | x |
|
|
| нет |
| -программы специальных (коррекционных) общеобразовательных учреждений VII вида |
5 лет |
|
|
|
|
| нет |
| 5 | Среднее (полное) общее образование, -общеобразовательные программы среднего (полного) общего образования |
2 года | x | x |
|
|
| нет |
Дополнительные общеобразовательные программы
| № п/п | Наименование дополнительной общеобразовательной программы (срок освоения программ) | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/нет) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
| Муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 00 |
| нет |
| 1. | Туристско-краеведческая направленность | x | нет |
| 2. | Социально-педагогическая направленность | x | нет |
| 3. | Художественно-эстетическая направленность | x | нет |
| 4. | Физкультурно-спортивная направленность | x | нет |
| 5. | Военно-патриотическая направленность | x | нет |
| 6. | Научно-техническая направленность | х | нет |
| 7. | Социально-экономическая направленность | х | нет |
| 8. | Естественнонаучная направленность | х | нет |
| 9. | Спортивно-техническая направленность | х | нет |
| 10. | Эколого-биологическая направленность | х | нет |
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________
Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.
_________________________________ _________ ________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.СОГЛАСОВАНО:
_________________________________ _________ ________________________
учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц) М.П.
Методические рекомендации к заполнению заявления по указанным основаниям
Наименование соискателя лицензии, место нахождение соискателя лицензии необходимо указывать в строгом соответствии с уставом образовательного учреждения.
В графе место нахождения соискателя лицензии указывается юридический адрес.
При отсутствии дополнительных общеобразовательных программ таблица не заполняется и может быть удалена.
Госпошлина за выдачу лицензии составляет 2600 руб.
4
511
97 723 
