Бланк "Акт жилищно-бытового обследования семьи"

Акт

обследования жилищно-бытовых условий семьи_________________________________________

от______________20__ года

Комиссия в составе:_________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причина обследования______________________________________________

Установлено следующее:

Адрес проживания _________________________________________________

__________________________________________________________________

сведения о лицах, проживающих на данной площади _ (Ф.И.О., место работы, источники дохода)___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы, профессия, род занятий, размер зарплаты отца (матери):

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о детях (ф.и.о., дата рождения, их место жительства, занятие) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи__________________ (состоят ли на учете в диспансерах, имеют ли хронические заболевания, инвалидность и т.п.):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Жилищно-бытовые условия, размер и благоустройство помещения, санитарное состояние комнат, наличие условий для содержания, питания, развития ребенка (детей), наличие места для занятий, отдыха и сна, занятость в свободное время, наличие подсобного хозяйства, огорода:____________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Характеристика взаимоотношения в семье _____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С актом ознакомлена __________________(__________________________)