Бланк "Направление на РПМПК"

в Республиканскую психолого – медико - педагогическую комиссию

ГБОУ « Республиканский центр образования и

психолого – медико – социальной помощи»

Министерства образования и науки Республики Бурятия

«____»_____________20___г.

__________________________________________________________________________________________________

(официальное название организации, ведомственная принадлежность)

направляет_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

на обследование РПМПК в связи с __________________________________________________

__________________________________________________________________________________

( указываются конкретные показания к направлению ребенка на РПМПК)

Приложение: (перечень документов, предоставляемых образовательной организацией в РПМПК)

1. Копия личного дела ученика;

2. педагогическая характеристика;

3. ведомость текущих отметок за 3 класс;

4. тетради для контрольных работ, рабочие тетради;

5. психологическое заключение;

6. педагогическое заключение;

7. табель успеваемости за 1,2,3 четверти.

Подпись руководителя

Учреждения

М.П.

• Заполняется непосредственно при подаче документов в ТПМПК

Согласие

Я, _____________________________________________________________________,

( фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))

даю согласие на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования моего ребёнка __________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

С датой, временем, местом и порядком проведения психолого-медико-педагогического обследования, с правами родителей (законных представителей) и с правами ребёнка, связанных с проведением обследования ознакомлен(а).

Я, _____________________________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

______________ _____________________

дата (подпись заявителя)

• Заполняется специалистом ТПМПК

Список документов, предоставленных на РПМПК

Все ниже перечисленные документы предоставляются в пластиковом скоросшивателе ( + 2 файла )

• заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребёнка на комиссии;

• копия паспорта или свидетельство о рождении ребенка (предъявляется оригинал);

• направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное

обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

• выписка из истории развития с заключениями врачей ЛОР, невролога, окулиста, педиатра (с печатью лечебного учреждения);

• справка от психиатра;

• педагогическая характеристика с датой, подписью и печатью;

• заключение школьного консилиума, специалистов школы (при наличии);

• выписка оценок из классного журнала (итоговые за четверть и текущие) (для школьников);

• письменные работы по русскому языку, математике (тетради контрольные и рабочие) (для школьников);

• рисунки ребенка (для дошкольников);

• документ, удостоверяющий личность родителя;

Всего предоставлено _______ документов

дата ____________ подпись родителя ________________

Ответственный специалист ________________