Бланк направления в КЭПП и в МЦ ППЗ

Приложение №4

Направление

в кабинет экстренной психологической помощи (КЭПП) для лиц старше 18 лет

(Астана, ул. Шевченко 1, городская поликлиника №4, кабинет 300В, тел 51 88 42)

Фамилия__

Имя

Отчество

Год рождения

Место проживания

Место

работы, учебы

Цель направления на консультацию:

Оценка суицидального риска

(по шкале оценки суицидального риска) ------------------------------------------

Ф.И.О. психолога, работника ДВД, заполнявшего направление

Дата направления

Направление

в кабинет экстренной психологической помощи (КЭПП) для лиц младше 18 лет

(Астана, ул.Биржан-Сал 1, городская поликлиника №3, кабинет 8)

Фамилия__

Имя

Отчество

Год рождения

Место проживания

Место

работы, учебы

Цель направления на консультацию:

Оценка суицидального риска

(по шкале оценки суицидального риска) ------------------------------------------

Ф.И.О. психолога, работника ДВД, заполнявшего направление

Дата направления

Направление

К специалистам МЦ ППЗ (психологу, психиатру, психотерапевту)

(Астана, ул. Жансугурова 12, тел 54 76 17)

Фамилия__

Имя

Отчество

Год рождения

Место проживания

Место

работы, учебы

Цель направления на консультацию:

Ф.И.О. психолога, работника ДВД, заполнявшего направление

Дата направления