«Острые желудочно-кишечные кровотечения». Современные принципы диагностики и лечения.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА

«Острые желудочно-кишечные кровотечения».

Современные принципы диагностики и лечения.

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

ЧАСТЫЕ

Эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (преобладают кровотечения из двенадцатиперстной кишки) -7-13%

Синдром Мэллори-Вейсса (разрывно-геморрагический синдром) - 6-16%

Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии - 8 - 65%

Злокачественные опухоли пищевода и желудка – 6 -12%

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

РЕДКИЕ

Мальформация сосудов (телеангиэктазии, ангиодисплазии,геморрагическая гастропатия и др.)

Дивертикулез и дивертикулит (Меккелев дивертикул и др.)

Болезнь Крона

Опухоли тонкой кишки

Болезнь Дьелафуа

Нарушение коагуляционного гемостаза, в т.ч. в результате приема лекарств

Клинические проявления

кровотечений из ВОПТ

• Кровавая рвота - гематомезис (ярко красная кровь и/или темные кровяные сгустки и/или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи»

• Мелена - черные, жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом

• Слабость, сухость во рту(жажда), потливость, сердцебиение

• Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания вплоть до шока

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Фиброколоноскопия

Спиральная компьютерная томография

Капсульная эндоскопия (Израиль)

Рентгено-энтерография

Фиброэнтероскопия

Селективная ангиография

Радиоизотопная сцинтиграфия ( Xr )

Основные позиции активной дифференцированной лечебно-диагностической тактики

Неотложная диагностика источника, характера и активности кровотечения

Оценка тяжести и гемодинамических последствий кровопотери,их активная коррекция

Достижение надежного, окончательного гемостаза оптимальными методами в необходимые сроки – дифференцированно:

• неотложная операция; или
• лечебная эндоскопия в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией

Определение вероятности рецидива кровотечения при эндоскопическом методе гемостаза

Неблагоприятные прогностические факторы при ЖКК

Возраст больного старше 60 лет.

Наличие 2х и более сопутствующих заболеваний

Массивная кровопотеря больше 2 литров

Шок при поступлении

Рецидив кровотечения в течение 72ч.

Капсульная эндоскопия

Классификация язвенных кровотечений по J.A.N.Forrest (1976)

активное

кровотечение

FI a - струйное, пульсирующее артериальное кровотечение ( active bleeding (sputing hemorrhage)

FI b - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком ( active bleeding (oozing hemorrhage)

c остоявшееся кровотечение

FII a - видимый тромбированный сосуд

( visible vessel-pigmented protuberance)

FII b - фиксированный тромб или сгусток ( adherent clot)

FII c - геморрагическое пропитывание дна язвы, плоское черное пятно ( black base)

FIII – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вешеперечисленных признаков ( no stigmata)

Активное кровотечение

Форрест 1А (FIa) - струйное, пульсирующее артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage)

При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаях НЕЭФФЕКТИВНЫ!

Активное кровотечение

Форрест 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком (active bleeding (oozing hemorrhage)

Состоявшееся кровотечение

Форрест 2А (FIIa) - видимый тромбированный сосуд

(visible vessel-pigmented protuberance)

Состоявшееся кровотечение

Форрест 2В (FIIb) - фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)

Состоявшееся кровотечение

Форрест 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание дна язвы, плоское черное пятно (black base)

Состоявшееся кровотечение

Форрест 3 (FIII) – чистое дно язвы, отсутствие прямых видимых вешеперечисленных признаков (no stigmata)

Схема консервативного лечения (первый этап)

Схема в/в инъекций

* Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml*

* Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml*

* СЗП одногрупная – 300 ml*

* Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Insulini 10 ED + Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml*

* Sol. KCl 4% - 100,0 ml*

* Р-р реополиглюкина 400,0 мл*

* Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml*

* Омепразол по 80 мг, а потом по 20 мг 2 раза в сутки в/в. При отсутствии фамотидин (квамател) по 20 мг. 2 раза в сутки в/в

Схема в/м инъекций

* Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки

* - при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия перегрузки объемом повторить через 4-5 часов.

Схема консервативного лечения (второй этап)

После остановки кровотечения

Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия):

* Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки

Схема лечения per os:

* Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки.

* кларитромицин (клацид) 250 мг. 2 раза в день. При отсутствии амоксициллин по 500 мг. 2 раза в день в конце еды.

* метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 раза в день в конце еды.

* Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки.

Оптимальной дозой является 80 мг омепразола болюсно, в последующем – 8 мг/ч на протяжении первых трех дней лечения.

Для профилактики кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуются два вида терапии:

• Непрерывная (в течении месяцев) поддерживающая терапия омепразол по 20 мг или фамотидин (квамател) по 20 мг на ночь.

• Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения заболевания прием омепразола в полной суточной дозе по 20 мг. утром и вечером в течении 3 дней, а затем по 20 мг. на ночь.

Виды эндоскопического гемостаза

Диатермокоагуляция

Тепловая коагуляция

Лазерная фотокоагуляция

Аргоно-плазменная коагуляция

Иньекционный метод сосудосуживающими средствами

Инъекционный метод инъекцией этанола

Клеевая пломбировка

Механические методы гемостаза (доклипирование, наложение резиновых колец)

Комбинированное использование методов гемостаза

Показания для проведения эндоскопического гемостаза

• Продолжающееся в момент исследования кровотечение ( Форрест FI a, FI b)

• Остановившееся на момент эндоскопии кровотечение с сохраняющимся высоким риском рецидива кровотечения (Форрест FII a, FII b)

Противопоказания для проведения эндоскопического гемостаза

• Отсутствие стигм кровотечения в дне и краях источника (Форрест III)

• Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения (например, грубая деформация, стенозирование просвета)

• Опасность возникновения перфорации органа (глубокие язвы или глубокие разрывы слизистой)

• Отсутствие условий для адекватного выполнения гемостаза.

Эндоскопические факторы прогноза рецидива кровотечения

• Дно язвы после кровотечения чистое

Рецидив кровотечения 5-7%

Послеоперационная летальность не превышает 2%

• Язва полностью или частично заполнена свертком крови

Рецидив кровотечения 20%

Послеоперационная летальность 5-7%

• В дне язвы виден крупный тромбированный сосуд

Рецидив кровотечения 40%

Послеоперационная летальность превышает 10%

• При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при ЭГДС.

Рецидив кровотечения 50%

Послеоперационная летальность превышает 15%

Методы эндоскопического гемостаза в зависимости от этиологии кровотечения

Язва желудка и 12 п\кишки

1. Клипирование видимого сосуда

2. Аргоно-плазменная коагуляция.

3. Иньекционный метод

4. Коагуляционный метод

5. Смешанные методы

Кровотечение при синдроме Маллори-Вейса

Основные методы:

• Клипирование

• Иньекционный (тампонирующий и склерозирующий эффекты)

• Диатермокоагуляция

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

• Наложение резиновых колец

• Склеротерапия

Эндоваскулярные методы гемостаза

Рентгеноперационный кардиоваскулярный комплекс

Эндоваскулярные методы гемостаза

Чрескожнаячреспеченочная портография и эмболизация левой желудочной вены

Эндоваскулярные методы гемостаза

Ангиография и эмболизация системного портального анастомоза

Ангиография расширенного

портокавального анастомоза

Эмболизация портокавального

анастомоза

Эндоваскулярные методы гемостаза

Рентгенэндоваскулярный катетерный гемостаз при кровотечениях из ВРВ пищевода и кардии

Экстравазация контрастного вещества

Хирургическая тактика

Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят в конечном итоге к запоздалым в связи с глубокими изменениями гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%.

Показания к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных с язвенными гастродуоденальным кровотечением

• Продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить используя и эндоскопические методики.

• Рецидив на фоне проводимого лечения.

• Угроза рецидива кровотечения при содержании Hb до 80 г/л и Н t до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.

Срочные и плановые оперативные вмешательства

Выполняются в первые 12-24 часа после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том числе и с использованием методик эндоскопического гемостаза больным с высоким риском рецидива кровотечения.

Плановые операции выполняются через 2-3 недели лечения больных в гастроэнтерологическом отделении.

Принципы оперативного вмешательства

• Главным требованием к операции при кровотечении является удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающая окончательный гемостаз.

• Заканчивая операцию по поводу ЖКК, хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится.

• При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения является резекция желудка. При высокой степени риска оперативного вмешательства и продолжительности операции допускается возможность иссечения язвы – экстрагастрацию.

Спасибо за внимание!