План урока
Гр № 2-13
Дата проведения : 27-28.05.2020г.
Преподаватель :Абакарова С.Д.
Тема урока : ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Обязательное медицинское страхование граждан на территории субъектов Российской Федерации осуществляют территориальные фонды ОМС (ТФОМС), которые являются некоммерческими организациями. Их деятельность как юридического лица регламентируется Типовым положением и законодательством РФ.
Основные задачи ТФОМС: обеспечение прав граждан в системе ОМС; обеспечение всеобщности ОМС; обеспечение финансовой устойчивости этой системы и др.
Основные функции:
— организация приема граждан и обеспечение своевременного и полного рассмотрения обращений граждан;
— заключение с СМО договора о финансовом обеспечении ОМС;
— получение от СМО данных о застрахованных лицах, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной медицинской помощи и пр.;
— осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам МО;
— осуществление контроля за деятельностью СМО и выполнением договора о финансовом обеспечении ОМС и пр.
Финансовые средства ТФОМС формируются в соответствии с теми же правилами, что и средства ФОМС.
Для проведения обязательного медицинского страхования в регионе ТФОМС передает своим филиалам (отделам) финансовые средства, чтобы обеспечить на территории выполнение среднедушевого норматива. При этом они руководствуются утвержденным ФФОМС 2 июня 2005 г. Положением о порядке расчета дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.
Организационная структура исполнительной дирекции ТФОМС формируется в соответствии с основными направлениями деятельности (управленческими функциями):
— это организация системы ОМС в лечебно-профилактических учреждениях; [1]
— финансирование ОМС в субъекте Российской Федерации;
— кадровое обеспечение системы ОМС;
— организация учета и контроля поступления страховых взносов;
— организация бухгалтерского учета и отчетности;
— осуществление экономического анализа и прогнозирования;
— организация ценообразования и тарификации;
— осуществление финансово-кредитной политики;
— ведение статистической отчетности;
— проведение юридической экспертизы документов в системе обязательного медицинского страхования;
— организационно-техническое обеспечение деятельности аппарата исполнительной дирекции ТФОМС.
Согласно перечисленным основным направлениям деятельности, в исполнительной дирекции фонда создаются соответствующие управления, отделы, секторы. Конкретная организационная структура в каждом таком фонде и его филиалах зависит от численности персонала, рассчитанной в соответствии с нормативом, рекомендованным ФФОМС.
Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление фонда (по мере необходимости, но не реже 1 раза в год) назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.
Закрепление изученного материала – решение тестовых заданий:
Вопрос № 1
Застрахованными лицами являются
1) граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ
2) иностранные граждане
3) лица без гражданства
5) лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»
5) все перечисленное верно
Вопрос № 2
Территориальные фонды это
1) коммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ
2) некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ
Вопрос № 3
Страховщиком по ОМС является
1) Федеральный фонд
2) Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования
Вопрос № 4
Виды медицинской помощи, которые не предоставляются бесплатно в рамках ПГГ
1) скорая медицинская помощь
2) первичная медико-санитарная помощь
3) медико-психологическая помощь
4) специализированная медицинская помощь
Вопрос № 5
Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти осуществляет следующие права и обязанности в сфере ОМС
1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий
2) осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий, с правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений
3) осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий с правом проведения проверок и выдачи обязательных для исполнения предписаний
4) все перечисленное верно
Вопрос № 6
Какая медицинская помощь не оплачивается из бюджетных ассигнований федерального бюджета
1) проведение периодических медицинских осмотров
2) специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских учреждениях
3) высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием
Вопрос № 7
Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций
1) имеют право в течение года, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
2) не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев
Вопрос № 8
Федеральный фонд это
1) коммерческая организация, созданная РФ в соответствии Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС
2) некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС
Вопрос № 9
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - это
1) исполнение обязательств по предоставлению лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации
2) исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая
3) исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации
Вопрос № 10
К полномочиям РФ в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, также относятся
1) администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения на территориях субъектов РФ
2) контроль за использованием средств ОМС на территориях субъектов РФ, в том числе проведение проверок и ревизий
3) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС
4) обеспечение прав граждан в сфере ОМС на территориях субъектов РФ
5) все перечисленное верно
Вопрос № 11
Что учитывается при разработке плана-задания территориальной программы госгарантий
1) застрахованное по ОМС население, проживающее на территории субъекта РФ
2) среднегодовая численность населения, проживающая на территории субъекта РФ
3) застрахованное по ОМС и ДМС население в данном субъекте РФ
Вопрос № 12
Правительство РФ
1) вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи
2) не вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи
Вопрос № 13
Какие виды медицинской помощи оплачиваются за счёт средств ОМС
1) скорая медицинская помощь
2) высокотехнологичная медицинская помощь
3) медико-психологическая помощь
Вопрос № 14
Во сколько раз увеличивается в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи, в случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза
1) не менее чем в 3 раза
2) не менее чем в 2 раза
3) не менее чем в 4 раза
Вопрос № 15
Как часто гражданин РФ имеет право на смену медицинского учреждения или лечащего врача
1) ежемесячно
2) 1 раз в полгода (+)
3) 1 раз в год
4) у гражданина РФ нет такого права
6 476
7 955 
