Сестринский процесс в реабилитации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ остроЕ нарушениЕ мозгового кровообращения

Специальность: 34 02 01 Сестринское дело

Форма обучения: очная

Студентки: Нурмухаметова Гульсибар

Фаниловна

Группа 42-С

Руководитель: Кулькова Евгения

Владимировна

___________________________________________

«____» _______________________________2016г

Допущена к защите: Выпускная квалификационная работа

«__»________20__г защищена с оценкой «____________»

Зам. директора по УР «_____»____________________20__г.

__________________ Председатель ГЭК ________________

И.А. Севостьянова

Сатка 2016г

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………....3

ГЛАВА 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОНМК ……………………………………………………………………..…....5

1. Острый инсульт. Общее понятие………………………………….....5

2. Этиология острого инсульта………………………………………....6

1.3. Симптомы и факторы риска острого инсульта ……………………..8

1.4. Клиническая картина и диагностика острого инсульта…………....11

1.5. Лечение острого инсульта………………………………………….....13

1.6. Профилактика острого инсульта…………………………………..…14

ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ………….…………………………………………………………………16

2.1 Анализ заболеваемости с острыми нарушениями мозгового кровообращения в МЦРБ………………………………………………………………….26 2.2. Реабилитационные мероприятия отделения кардиологии МЦРБ…….

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………..…………………………………………………...28

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ …………..………..…….30

ВВЕДЕНИЕ

Реабилитация больных, перенесших ОНМК, является важной медицинской и социальной проблемой. Это определяется частотой сосудистых поражений головного мозга и его осложнений. В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год. Инсультом называют повреждение вещества головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения. Это остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения; в России ежегодно диагностируют свыше 300 000 инсультов в год. Смертность от мозгового инсульта достаточно высока: так, в России и странах СНГ в течении ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных, 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% . В то же время большая часть пациентов может и должна добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций. Поэтому реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, является очень важной медицинской и социальной проблемой. [7,с. 28-30 ]

Острые нарушения мозгового кровообращения наиболее часто возникают у лиц, страдающих гипертонической болезнью или симптоматическими гипертензиями, при атеросклерозе сосудов, снабжающих кровью головной мозг. Они могут быть следствием некоторых заболеваний сердца (септический эндокардит, ревматические пороки сердца, инфаркт миокарда), заболеваний сосудов (васкулиты, внутримозговые аневризмы), болезней крови (эритремия, лейкозы, болезнь Верльгофа и др.)

Клиническая картина острых нарушений мозгового кровообращения включает в себя общие явления и неврологические признаки очаговых поражений. К общим симптомам относятся нарушения сознания вплоть до глубокой комы, расстройства функции сердечно-сосудистой системы и дыхания и т. д.

Несмотря на то, что острые нарушения мозгового кровообращения относятся к компетенции невропатолога, с ними нередко первым сталкивается средние медицинские работники. При этих состояниях необходимо оказание неотложной помощи, от своевременности которой нередко зависит дальнейшая судьба больного. Этим обусловливается необходимость знания основных проявлений различных вариантов острых расстройств мозгового кровообращения, что позволит провести крайне необходимые лечебные мероприятия до осмотра больного специалистом-невропатологом.

Основными клиническими вариантами острых нарушений мозгового кровообращения являются мозговые инсульты и преходящие расстройства кровоснабжения головного мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения). [12,с. 184 ]

Цель исследования. Изучить сестринский процесс в реабилитации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Объект исследования. Методы реабилитации острого нарушения мозгового кровообращения.

Предмет исследования. Сестринский процесс в реабилитации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Задачи.

1. Изучить патофизиологические, клинические особенности .

2. проанализировать статистические данные с. Месягутово

3. Разработать реабилитационные мероприятия.

Глава 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

1.1 Острый инсульт. Общее понятие

При инсульте (нарушении мозгового кровообращения) в определенной части мозга кровоток снижается или прекращается совсем. Инсульт является одной из основных причин ухудшения работы мозга у взрослых людей. Существует два типа инсультов. Ишемический инсульт (нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу) случается, если тромб блокирует артерию или капилляр в мозге, 80% инсультов являются ишемическими. Второй тип инсульта геморрагический (нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу) происходит, когда в мозге лопается кровеносный сосуд и происходит кровоизлияние. В обоих случаях клетки поврежденной области мозга перестают получать кислород и необходимые им питательные вещества в достаточном количестве и начинают погибать. [8,с. 6-9 ]

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Ишемические инсульты составляют 70—85 % случаев, кровоизлияния в мозг — 20—25 % случаев, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 5 % случаев.

Инсульт в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой неврологии.

Ежегодно в мире регистрируется около 12 миллионов инсультов, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки. [3,с. 286 ]

Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70—80 % выживших после инсульта, причём примерно 20—30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

В Российской Федерации тяжёлой инвалидности у перенёсших инсульт способствуют малое количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15—30 %), отсутствие палат интенсивной терапии в неврологических отделениях многих стационаров. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15—20 % перенёсших инсульт).

Летальность у больных с инсультами во многом зависит от условий лечения в остром периоде. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35 %. В стационарах летальность составляет 24 %, а у лечившихся дома — 43 %. В течение года умирает около 50 % больных. Смертность у мужчин выше, чем у женщин.

Заболеваемость инсультом значительно увеличивается с возрастом начиная с 30 лет. Преклонный возраст является наиболее значительным фактором риска инсульта. 95% инсультов происходит в возрасте 45 лет и более, 2/3 в возрасте более 65 лет. [15,с. 410 ]

1.2 Этиология острого инсульта

Основные причины нарушения мозгового кровообращения следующие:

1. Возраст. В основном они возникают у людей, которые шагнули в пятый десяток лет.

2. Генетическая предрасположенность.

3. Черепно-мозговые травмы.

4. Излишний вес. Тучные люди нередко страдают гиперхолестеринемией.

5. Гиподинамия и повышенная эмоциональность (стресс и т.п.).

6. Вредные привычки.

7. Заболевания: сахарный диабет (инсулинозависимый) и атеросклероз.

8. Гипертония. Повышенное давление — самая распространенная причина возникновения инсультов.

9. В старости к нарушениям кровотока в головном мозге могут привести:

   • мерцательная аритмия,

   • различные заболевания кроветворных органов и крови,

   • хронический тромбофлебит,

   • пороки сердца.

Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.

• Транзиторная ишемическая атака. В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии – сонных на шее или позвоночных. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ТИА .  

• Ишемический инсульт. В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ишемического инсульта .  

• Внутримозговое кровоизлияние. Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 - 80% случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” внутримозгового кровоизлияния .  

• Субарахноидальное кровоизлияние Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство. [1,с. 125 ]

 

1.3 Симптомы и факторы риска острого инсульта

Главные симптомы инсульта включают:

• внезапное онемение или появление слабости в области лица, рук или ног, особенно на одной стороне тела;

• неожиданное возникновение затруднения при выговаривании или понимании речи, при чтении текста;

• резкое ухудшение зрения на один или оба глаза;

• внезапное нарушение координации движений (шаткость походки), головокружение;

• внезапная сильная необъяснимая головная боль. [5,с. 144 ]

Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.

Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту. [9,с. 146 ]

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.

Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Возникает «пятнистая ишемия» мозжечка, затылочных долей и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности. [4,с. 400 ]

Инсульт коварен тем, что на первых этапах его развития человек может не испытывать никаких болевых ощущений. Немеют рука, щека, слегка изменяется речь, иногда появляется головокружение или помутнение зрения. Симптомы зависят от того, какая артерия пострадала, от тяжести повреждения и от того, насколько вторичное кровоснабжение, развившееся в ответ на уменьшение питания, компенсирует потерю. К классическим симптомам инсульта относятся головная боль, рвота, спутанность сознания, судороги, кома, ригидность затылочных мышц, повышение температуры тела и дезориентация. Изредка перед инсультом больной жалуется на сонливость, головокружение, головную боль и спутанность сознания.

Характер расстройств, возникающих при инсульте, определяется тем, в какой именно части мозга произошел спазм или разрыв сосуда. Как известно, мозг состоит из двух полушарий. [10,с. 216 ]

Левое полушарие управляет правой половиной тела, а правое - левой. В норме работа двух полушарий уравновешивает, дополняет друг друга. Правое заведует эмоциональным, образным восприятием жизни, левое - логическим мышлением. Левое полушарие анализирует события, протекающие во времени, правое их синтезирует; левое перерабатывает новую информацию.
В теменной доле располагается центр общих видов чувствительности. Нарушение кровотока в этом месте влечет за собой расстройство чувствительности: от неприятных ощущений в виде онемения, покалывания, «ползания мурашек» до полной утраты болевой, температурной и других видов чувствительности на противоположной стороне тела.

В этой же доле находится центр «схемы тела» - его поражение нарушает представление больного о пространственных соотношениях и размерах своего тела, может появиться ощущение лишней конечности, неузнавание собственных пальцев.

В затылочной зоне располагается центр зрения и центр распознавания окружающих предметов с помощью зрения. При поражении первого снижается или теряется зрение на один глаз, сужается поле видения. Если затронут центр распознавания, то больной не узнает предметы, хотя и видит их.
В области передних центральных извилин находятся центры управления движениями: в правом полушарии - движениями левой руки и ноги; в левом полушарии - правой руки и ноги. Если кровообращение нарушено в этих областях мозга, возникает или парез (ограничение объема движений соответствующих конечностей), или паралич (полное отсутствие движений).
Если затронут центр моторной речи (центр Брока), нарушаются устная речь и письмо: больной или не может сказать ни слова, или произносит лишь отдельные слова и простые фразы, часто искажая их до неузнаваемости. Однако понимание чужой речи при этом сохраняется. При частичном поражении центра Брока больной говорит с трудом, речь его приобретает «телеграфный стиль», лишаясь глаголов и связок. [16,с. 208 ]

1.4 Клиническая картина и диагностика острого инсульта

При появлении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения нужно сразу вызвать неотложную помощь, чтобы как можно раньше начать лечение

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 12—24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеянного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейроваскулярном сифилисе и абсцессе мозга. При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию. [2,с. 608 ]

Распознать инсульт возможно на месте, немедля; для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

• У — улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.

• З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.

• П — поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта. [17,с. 320 ]

Дополнительные методы диагностики:

• Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.

• Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта.

Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна — госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

Есть ещё одно мнемоническое правило диагностики инсульта: У.Д.А.Р. 

• У - Улыбка После инсульта улыбка выходит кривая, несимметричная;

• Д - Движение Поднять одновременно вверх обе руки, обе ноги - одна из парных конечностей будет подниматься медленнее и ниже;

• А - Артикуляция Произнести слово "артикуляция" или несколько фраз - после инсульта дикция нарушается, речь звучит заторможено или просто странно;

• Р - Решение Если вы обнаружили нарушения хотя бы в одном из пунктов (по сравнению с нормальным состоянием) - пора принимать решение и звонить в скорую помощь. Расскажите диспетчеру, какие признаки инсульта (УДАРа) вы обнаружили и специальная реанимационная бригада приедет быстро. [14,с. 115 ]

1.5 Лечение острого инсульта

Лечение инсульта включает комплекс мероприятий по неотложной помощи и длительный восстановительный период (реабилитацию), проводимый поэтапно.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи следует оценить параметры гемодинамики больного, в том случае если наблюдается выраженное повышение артериального давления следует принять меры к его стабилизации на уровне 140-160 мм.рт.ст.

Реанимационные мероприятия

Реанимационные мероприятия должны быть направлены на поддержание адекватных показателей гемодинамики и оксигенации.

Фармакотерапия

Препараты назначаются согласно стандартам лечения и по решению лечащего врача.

Постинсультная реабилитация.

В мировой практике восстановительного лечения после инсульта ведущее место занимает междисциплинарный подход, исходя из которого процессом лечения (терапии) руководят несколько специалистов, в основном физиотерапевт, эрготерапевт, логопед.

• Физиотерапевт занимается восстановлением двигательных функций.

• Эрготерапевт занимается адаптацией человека после инсульта к повседневной жизни.

• Логопед занимается восстановлением речи и глотания (при наличии у больного афазии и дисфагии).

Мозг человека отличается определенной естественной способностью к восстановлению, благодаря созданию новых связей между здоровыми нейронами и формированию новых информационных цепей. Подобное свойство головного мозга носит название нейропластичность и может быть стимулировано в процессе реабилитации. Одним из ключевых факторов эффективности любой программы реабилитации является регулярное выполнение тщательно организованного, индивидуально подобранного комплекса упражнений — то есть общий принцип обучения человека новому навыку.

При реабилитации в постинсультный период применяют различные вспомогательные методы, в частности фармакологические, лечебную гимнастику, упражнения с биологической обратной связью (по разным реакциям, в том числе по ЭЭГ, ЭКГ, дыханию, по движениям и опорной реакции.

[6,с. 512 ]

1.6 Профилактика острого инсульта

Прежде всего надо предупреждать и своевременно лечить основные заболевания, осложнением которых часто является инсульт - атеросклероз сосудов и гипертоническую болезнь.
При атеросклерозе повреждаются стенки крупных и мелких артерий, а их просвет суживается из-за отложения на их стенках атеросклеротических бляшек, образованных «плохим» холестерином - липопротеидами низкой плотности. Эти вредные вещества образуются в результате избытка в нашей пище жиров и недостатка белков. К тому же гиподинамия не позволяет лишним жирам расходоваться на энергетические нужды организма. Правильное питание и активное движение - вот лучшие средства профилактики ишемического инсульта.
Для предотвращения геморрагического инсульта нужно избегать стрессов - они вызывают резкие подъемы артериального давления, а также своевременно лечить заболевания почек и сердца - наиболее часто встречающиеся причины гипертонической болезни.
Замечено, что инсульт реже случается у тех, у кого количество витамина С в питании соответствует норме. Этот витамин защищает артерии, снижает кровяное давление, а также количество холестерина в крови. Поэтому если регулярно пить сок, богатый витамином С, пусть даже не в больших дозах, можно уменьшить риск возникновения инсульта. Много витамина С в цитрусовых, клубнике, капусте, укропе и сладком перце. Кроме этого, надо регулярно употреблять в сыром виде капусту, морковь и помидоры, содержащие бета-каротин.
Во много раз снизить риск заболевания помогает диета с ограничением соли, а умственная гимнастика позволяет поддерживать связи между нейронами головного мозга. Поэтому полезны чтение, разгадывание кроссвордов, ребусов, судоку, игра в шахматы и т.п.
Чтобы избежать образования тромбов в результате повышения вязкости крови и различных возрастных заболеваний, принимайте аспирин - по 1/4 таблетки в день. Делайте это регулярно в течение нескольких месяцев. Но это средство противопоказано людям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Отчасти заменяют аспирин препараты конского каштана, которые продаются в аптеках. Регулярно сдавайте кровь на протромбиновый индекс, чтобы понять необходимость приема аспирина. [11,с. 24-32 ]

Глава 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ остроЕ нарушениЕ мозгового кровообращения

2.1 Статистика заболеваемости по острым нарушениям мозгового кровообращения с. Месягутово

В Месягутовском Центральном Районном Больнице ежегодно регистрируется около 500 случаев ОНМК, летальность при этом одна из самых высоких и занимает 2 – е место после заболеваний сердца. ОНМК является ведущей причиной смертности и составляют пятую часть от всех причин смерти.

Нами проведен анализ заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в Месягутовском ЦРБ с 2014 по 2015 гг.

Из приведенных данных видно, что заболеваемость инсультом и другими цереброваскулярными болезнями занимает лидирующее положение в статистике ОНМК. Было выяснено, что смертность от острых нарушений мозгового кровообращения увеличивается с возрастом, а также увеличилась смертность от субарахноидального и внутримозгового кровоизлияний и от инфаркта мозга.

Рисунок 1. Анализ заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в Месягутовском ЦРБ.

2.2 Сестринский процесс

Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы. Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни. 1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация. 2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема). Определение по приоритету: первостепенная проблема; промежуточная проблема; вторичная проблема. 3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями. 4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели. Виды сестринских вмешательств: · независимые · зависимые · взаимозависимые При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами. 5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели. Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 1 ЭТАПЕ: - уход за кожей; - профилактика пролежней; - риск развития пневмонии и аспирации; - питание; - гидратация; - нарушение функции тазовых органов; В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие задачи: - предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний; - определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента; - улучшение общего физического состояния пациента; - выявление и лечение психоэмоциональных расстройств; - предупреждение повторного инсульта; Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений [21,15]. Роль медицинской сестры: - выполнение врачебных назначений; - динамическое наблюдение за состоянием пациента:

• контроль сознания;
• функциональная оценка состояния пациента;

- удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости:

• адекватное питание;
• адекватное потребление жидкости;

- сведение к минимуму физического дистресса:

• коррекция нарушений дыхания;
• контроль терморегуляции;
• поддержание гемодинамики;

- сведение к минимуму эмоционального дистресса;

• коррекция нарушений психики;

- снижение риска вторичных осложнений:

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• пролежни;
• боль и отек в парализованных конечностях;

Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыха- тельных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

• находящихся в коме;
• при рвоте;

Основные причины обструкции дыхательных путей:

• западание корня языка;
• аспирация рвотных масс;
• участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве;

Профилактика обструкции дыхательных путей:

• удаление съемных зубных протезов;
• регулярная санация ротоглотки;
• контроль положения пациента;
• изменение положение тела;
• пассивная дыхательная гимнастика;

Адекватное питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

• общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки;
• бесшлаковое, гомогенное;
• с повышенным содержанием белка;
• с повышенным содержанием витамининов;
• с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям;

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков. Контроль терморегуляции. Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода: - температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18-20С; - необходимо проводить проветривание палаты; - недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного; Коррекция нарушений психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна: - объяснить природу нарушений родственникам; - по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости; - при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента; - подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции; - не торопить пациента; - при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах; - мотивировать пациента к выздоровлению; Боль и отек в парализованных конечностях. Боль и отек в парализованных конечностях лечатся: - полным исключением свисания конечностей; - применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами; - поддержанием достаточного объема пассивных движений; - периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения; Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности [8,9]. Медицинская сестра должна: - забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен; - проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру; - придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30-40 с помощью подушек и валиков); Профилактика пролежней. Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента [21]. Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц. Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками. Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа. Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание. Существующие положения пациента в постели:

• положение Фаулера
• положение "на спине"
• положение "на животе"
• положение "на боку"
• положение Симса

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при введении пациента с и инсультом на 2 ЭТАПЕ:

• недостаточность самоухода;
• риск травматизма;
• дезориентация;
• боль в плечевом суставе;
• профилактика повторного инсульта

Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков: - занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни; - лечение положением; - биомеханика шага; - дозированная ходьба; Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма - занятия с больными по указанию логопеда; - чтение; - произношение звуков и слогов; - речевая гимнастика; Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания:

• оценить уровень функциональной зависимости;
• обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания;
• обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания;
• заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности;
• организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня);
• контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления;
• проводить индивидуальные беседы с больным;

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма:

• организовать окружающую среду;
• обеспечить дополнительную поддержку;
• обеспечить вспомогательными средствами передвижения;

Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации:

• информирование пациента;
• напоминание о недавних событиях;
• сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи;

Роль медицинской сестры по проблеме боли в плечевом суставе обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой, использование позиционирования. Роль медицинской сестры по профилактике повторного инсульта

• использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии;
• вовлечение пациента в Школу гипертонии;

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при введении пациента с и инсультом на 3 ЭТАПЕ:

• риск травматизации;
• проблемы семьи;
• психологическая и социальная адаптация;

Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения. Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных. Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому. В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических [2,3,14]. Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий. В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения [2,3,15]. Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и на уровне субъективного восприятия. Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться. Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Поскольку, медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, следует,что медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль [Сорокоумов В.А., 2002]. В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга [25,26, 19], но в них не выделены действия СП, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию СП.

2.2. Реабилитационные мероприятия отделения кардиологии МЦРБ Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей. Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся: раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода; систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации; комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий; мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля (МДБ). адекватность - индивидуализация программы реабилитации; социальная направленность; активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких; использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации. По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации: Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта); · Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года) · Резидуальной период инсульта (после 1 года). Однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т.е. только для инвалидов. Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность. Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации [1983 г.]. К ним относятся: значительное снижение функциональных способностей снижение способности к обучению особая подверженность воздействиям внешней среды нарушения социальных отношений нарушения трудовых отношений. Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают: - сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, - декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, - выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы - психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе. Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), с нарушением контроля за функцией тазовых органов, с нарушением глотания; Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления. К настоящему времени имеются определенные достижения в организационном и методическом плане: на базе современных технологий развиваются методы исследования нейропластичности и новые методы реабилитации с использованием компьютерных систем; приказом Минздравсоцразвития РФ №534 от 22.08.2005г. "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы" созданы правовые предпосылки для организации деятельности центров (или отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней реабилитации. положения модели реабилитации учтены в приказе Минздрава РФ №25 от 25.01.1999г." О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения". Изложенные в приказе №25 принципы оказания помощи больным с инсультом соответствуют рекомендациям Европейской "Инсульт-инициативы" (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004). В настоящее время существует система этапной [15, 19] реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает: 1 этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи. 2 этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного. 3 этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники. Учитывая все выше сказанное, необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности (11). И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения. Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации. Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт [6] организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реабилитация больных, перенесших инсульт, имеет значение, и ни у кого не вызывает сомнений. Общая особенность большинства хорошо документированных стратегий реабилитации пациентов, перенесших инсульт, - это то, что реабилитация начинается на самом раннем этапе после инсульта. В связи с этим ВОЗ рекомендует начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше после инсульта, если состояние пациента позволяет это сделать. Предпочтительной является максимально ранняя реабилитация, позволяющая уменьшить функциональный дефект. По назначению врача сестринские реабилитационные технологии можно проводить с 5-7 ^го дня инсульта. Квалифицированная сестринская помощь включает меры по удовлетворению потребностей пациента в питании и жидкости; попытки, направленные на сведение к минимуму физического и эмоционального дистресса; а так же сестринское обслуживание, направленные на снижение риска вторичных осложнений, таких, как инфекции, аспирация, пролежни, спутанность сознания и депрессия. В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни" связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических. Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с том, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Имеющиеся убедительные данные свидетельствуют о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Роль медицинской сестры в восстановлении нарушенных функций неоценима. Вышесказанное определило цель и задачи данного исследования. Многие элементы сестринского процесса и ранее использовались в работе медицинских сестер, но переход на новую организацию сестринского ухода придает большую осмысленность в сестринской деятельности, поднимает на новый уровень профессию, раскрывая весь творческий потенциал специалистов сестринского дела, который будет способствовать удовлетворению потребностей пациентов. Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского ухода является сестринский процесс (основа сестринской помощи). Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов: сестринское обследование пациента; диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем); планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем); выполнение плана необходимых сестринских вмешательств; оценка полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости. Основной задачей организации сестринского процесса является обеспечение потребности пациента в высококвалифицированном сестринском уходе, что достигается путем реализации в медицинской практике следующих целей: определение конкретных потребностей пациентов в уходе, выделение из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода с прогнозированием его последствий, определение плана действий медицинской сестры и стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациентов, оценка эффективности проведенной сестрой работы, профессионализма сестринского вмешательства. Палатная медицинская сестра, согласно инструкции, осуществляет сестринский уход за пациентами. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации, отражает режимные моменты. Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам. При оценке эффективности сестринского ухода выполняются несколько функций: определяются, достигнуты ли поставленные цели, определяется эффективность сестринского вмешательства. Оценка складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи. Для оценки качества и эффективности реабилитационных воздействий повторно (перед выпиской пациента) проведена оценка функциональной независимости и психоэмоционального состояния пациентов. Безусловно, оценка качества жизни пациента во многом определяется его личностными особенностями, психоэмоциональным состоянием, уровнем потребностей, то есть является чрезвычайно субъективной, однако такой подход позволяет ориентироваться непосредственно на интересы самого больного.

Морфологические изменения в сосудистой системе мозга могут задолго предшествовать возникновению клинических проявлений. Для их постепенного развития у данного индивидуума имеют значение наследственные факторы, ожирение в детском возрасте, интоксикации, черепно-мозговые травмы, длительное воздействие различных факторов риска (гиподинамия, нервно-психическое перенапряжение, избыточное питание, употребление алкоголя, курение и др.). Комплекс указанных факторов способствует нарушению функций механизмов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы на разных уровнях.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы особенно часто требуется экстренная медицинская помощь. Первым медработником, который оказывается возле больного, обычно является фельдшер или медицинская сестра. От их знаний и умения ориентироваться и точно, уверенно и грамотно действовать в неотложной ситуации часто зависит исход заболевания, а нередко и жизнь больного.

Самостоятельно оказывать неотложную доврачебную помощь приходится оказывать средним медицинским работникам до прибытия врача. Велика их роль в проведении интенсивной терапии, т. е. системы мероприятий, направленных на профилактику или устранение нарушений важных функций организма, представляющих угрозу для жизни больного.

Список сокращений СНГ – Содружество Независимых Государств; ОНМК – Острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА – транзиторная ишемическая атака; САК – субарахноидальное кровоизлияние; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно – резонансная томография;











СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Блинкин, С. А. Пособие для учащихся / С. А. Блинкин - М.: Просвещение, 2013. -125 с.

2. Волков, С. Р. Здоровый человек и его окружение: Учебник / С. Р. Волков, М. М. Волкова - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 608с.

3.Давлицарова, К. Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие / К. Е. Давлицарова - М.: Форум: Инфа – М, 2004.-286с.

4.Кожин, А.А. Здоровый человек и его окружение: учебник / А. А. Кожин – Изд. 2-е, стер. – М.: Академия, 2008. – 400с.

5. Лисицын, В.И., Общественное здоровье и здравоохранение. Практикум: учебное пособие / В. И. Лисицын, В. А. Медик, А. В. Прохоров - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 144 с.

6. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохраненеие: учебник / Ю. П. Лисицын – Изд. 2-е, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 512 с.

7. Медик, В.А. Методологические проблемы социальной статистики общественного здоровья /В. А. Медик, A.M.Осипов, И.Ю. Орехова //Здравоохранение Российской Федерации. 2008. №1. С. 28 - 30.
8. Медик, В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения / В.А.Медик // Проблемы социальной гигиены. 2010. №1. С.6-9.
9. Никонова, В.В. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. / В.В.Никонова Электронная версия: Харьков. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО. 2007. – 146с.

10. Вебер, В.Р. Основы сестринского дела: Учебное пособие / В. Р. Вебер, Г. И. Чуваков, В. А. Лапотников., и др. – М.: Медицина, 2001.-216с.

11. Петров, Д.В. Профилактические осмотры как цель сохранения здоровья. 2008 г. / Д. В. Петров - Сб.: Актуальные вопросы научно-практической медицины. Орел, 2009. С. 24-32.
12. Рябов, С. И. Уход за больными сердечно-сосудистыми заболеваниями / С. И. Рябов - Л.: Медицина, 2005.-184 с.

13. Смолева, Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/ Э. В. Смолева Д : Феникс, 2007 –115с.

14. Сенкевич, Ю.И. Автоматизация системы диспансеризации населения / Ю.И. Сенкевич, Д.Ю.Власов// Системный анализ и управление в био-медицинских системах. 2011. Т. 6. № 4. С. 880-886.

15. Воробьева, Н.С.Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Н.С. Воробьева–М.: Изд-во Эксмо, 2005.- 410с.

16. Тарасов, А.Н, Неотложная доврачебная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях / А.Н. Тарасов, Е.А. Гордиенко - Л.: Медицина, 2001.-208 с. 17. Тонкова, Р.В. Основы медицинских знаний / Р.В. Тонкова - М.: Просвещение, 2004.-320 с.

22