Тема: Сестринское обследование.Субъективные и объективные методы исследования.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ КАМЧАТСКОГО КРАЯ «КАМЧАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Тема: «Сестринское обследование.

Субъективное и объективное исследование» Для специальностей: код 34.02.01специальность «Сестринское дело» Уровень подготовки базовый   Ибраева Аида Сабырбековна– преподаватель ГБПОУ КК «Камчатский медицинский колледж»  

г. Петропавловск-Камчатский, 2024

Методы обследования

Группы методов:

• Основные (клинические) методы исследования (только после их применения врач решает, какой из дополнительных методов следует применить для распознавания или уточнения болезни) – обследование непосредственно у постели больного:

- Субъективные – расспрос больного

- Объективные

• Дополнительные (параклинические):

- Обязательные (клинический минимум) – ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов, кровь на RW, рентгенография органов грудной клетки;

- Специальные - все остальные методы.

Методы исследования

• Субъективные:

• Объективные:

• Расспрос
• Паспортная часть
• Жалобы
• История настоящего заболевания
• История жизни

• Физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
• дополнительные

Значение опроса демонстрируют

• « В кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза более чем в 50%  случаев, на основании клинического исследования - приблизительно в 30%, по лабораторным данным  - приблизительно в 20%. Так, диагноз стенокардии можно поставить по данным расспроса в 71% случаев,  что превышает информативность ЭКГ». Р.Хегглин

• Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2002) «специальные исследования показали, что в терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса

Почему методу расспроса не уделяется должное внимание?

• требует много времени,
• бытует неверное представление о малой информативности метода,
• недостаточное владение техникой расспроса.
• М. В. Яновский (1854-1927) (один из основоположников кардиологии в России) правильно заметил – « анамнез – это самая трудная часть исследования ».

Установление психологического контакта

Получение представления о личности больного

Цель расспроса

Диагностика болезни

Оценка эффективности лечения

Правила начала расспроса по А.В.Древаль

• Называйте больного по имени и отчеству
• Выслушивайте жалобы больного со вниманием
• Управляйте беседой
• Не употребляйте медицинских терминов
• Ведите беседу на уровне, доступном больному
• Не будьте моралистом и оригиналом

Расспрос

Жалобы

Различают главные (основные) и дополнительные жалобы.

"На что жалуетесь?", "Что беспокоит?" . В начале беседы дают возможность высказаться самому больному, затем задают необходимые дополнительные вопросы. Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно.

Задача врача "рассортировать" жалобы посиндромно или посистемно , записать их детально, коротко и чётко .

Жалобы:

• главные, основные, ведущие - наиболее типичные для данного заболевания, жалобы, которые привели больного к врачу;

• второстепенные, общие - отражающие нарушение общего состояния или свойственные сопутствующему заболеванию

Способы детализации жалоб

• Прямые вопросы - вопросы, ответы на которые данются в алгоритме « да-нет ». При этом часто интонация вопроса уже предопределяет ответ больного. Например: «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да» (что может и не соответствовать истине).
• Ответы на косвенные наводящие вопросы полнее соответствуют истине . Отвечая на них, больной должен сам подбирать термины определения . Например: «Какова продолжительность боли у Вас?»

Расспрос

Болевой синдром

• Локализацию боли,
• Иррадиацию, или распространение, боли,
• Продолжительность и интенсивность боли,
• Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие,),
• Причины возникновения боли,
• Факторы, усиливающие боль,
• Факторы, облегчающие боль (лекарства, физические факторы – тепло или холод, поза),
• Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),
• Закономерности появления боли (если имеются).

Анамнез настоящего заболевания

• Когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел.
• Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, переутомление и т.п.)
• Остро или постепенно началось заболевание и как оно проявилось вначале.
• Динамика симптомов и появление новых признаков заболевания.
• Причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.

Анамнез настоящего заболевания

• Когда и в какие лечебные учреждения обращался больной.
• Какие виды обследования ему проводились и их результаты. Чем и с каким эффектом лечился больной.
•   Мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.).
• Если больной в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика его состояния от момента курации до дня осмотра больного.

Если анамнез собран методически правильно, тщательно, то

• В большинстве случаев он определенно указывает направление клинического исследования ,
• а в ряде случаев приобретает решающее значение сам по себе.
• Помните! « Чем опытнее врач, тем больше он выносит из анамнеза »

Р.Хегглин

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

• место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
•   возраст родителей больного при его рождении;
•   о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ);
•   о родах (в срок, степени доношенности, каким по счету ребенком и от каких родов);
•   о вскармливании (грудное или искусственное);

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

• о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофии, рахите или других «фоновых» заболеваниях);
•   об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
• об особенностях физического и умственного развития, полового созревания;

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

• Сведения о перенесенных инфекциях:
•   детские инфекции: корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха; тяжесть, осложнения;
•   частые респираторные инфекции, наличие осложнений;
•   врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.);
• поездки в страны Африки, Азии, Южной Америки (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и др.);
• контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом, н-р, геморрагическая лихорадка, бруцеллез;
• хронические очаги инфекции: синуситы, кариес зубов.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

• профессиональный маршру т; вредности производства: химические, радиоактивные и т. д.;
• социальные вредности: склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании. Необходимо уточнить количество выпиваемых спиртных напитков или выкуриваемых сигарет.
• образ жизни: уровень физической активности, диетические пристрастия.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

• Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного: наследственные заболевания (гемофилия); предрасположенность к развитию заболеваний (АГ, ИБС, ЯБ, СД), при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий, таких как стресс, нерациональный образ жизни.
• эпидемиологический анамнез: выявление вирусного гепатита, сифилиса, туберкулеза, СПИД, переливания крови, инвазивных диагностических или лечебных процедур, контакта с больным;

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

• перенесенные заболевания: необходимо, прежде всего интересоваться теми болезнями, которые могут иметь отношение к данному заболеванию.
• Аллергологический анамнез . Проявления аллергии могут быть различными: от легкого вазоматорного ринита, крапивницы, отека Квинке, вплоть до развития анафилактического шока. Перед назначением терапии необходимо выявить лекарственную аллергию.

Status praesens objectivus Общий осмотр

• Для того чтобы объективное исследование больного было полным и системным, его проводят по плану:
•   общий осмотр больного (inspectio);
•   ощупывание (palpatio);
•   выстукивание (percussio);
•   выслушивание (auscultatio).

Общий осмотр

Правила осмотра:

• Освещение: дневной свет или лампы дневного света. Применяется прямое освещение и боковое (чаще для выявления пульсаций, для выявления дыхательных движений грудной клетки,);
• В помещении должно быть тепло и тихо;
• Температура воздуха должна быть комфортной (18-25 градусов);
• Пациент должен быть обнажен по пояс и полностью, если в тяжелом состоянии;
• Врач стоит спиной к источнику света;
• Руки врача должны быть сухие и теплые и с коротко подстриженными ногтями.

Общий осмотр

• Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
• Сознание: ясное или нарушенное. Виды расстройства сознания:
• ступорозное (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запаздыванием;
• сопорозное (sopor) — спячки, из которого больной выходит при громком окрике или тормошении; все рефлексы сохранены;
• коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, отсутствуют рефлексы, реакции на внешние раздражители, выражено расстройство жизненно важных функций.

Общий осмотр

• Коматозные состояния могут быть следующими:
•   алкогольная  
• апоплексическая
• гипо- и гипергликемическая
•   печеночная
• уремическая
•   эпилептическая кома.
• Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний.
• Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния: подавленность, апатия, возбуждение, бред.

Общий осмотр

• Телосложение больного (habitus): конституция, масса тела и рост больного, ИнМТ или ИК. Конституция больного (constitution — устройство, сложение) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившуюся на основе наследственных приобретенных экзо - и эндогенных факторов.

Положение больного: активное, пассивное или вынужденное ( на рис. Вынужденное положение сидя) .

Типы телосложения: астенический

• преобладание роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клетки над животом);
• сердце и паренхиматозные органы относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко;
• снижены АД, секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень ХС, кальция, мочевой кислоты, глюкозы;
• характерны гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;

Типы телосложения: гиперстенический

• Преобладание массы над ростом:

«туловище относительно длинное»,

конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко;

• все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров; кишечник более длинный, толстостенный и легкий; секреторная и всасывающая функции кишечника высокие;
• Характерны более высокие АД, уровни гемоглобина, эритроцитов и ХС, гипермоторика и гиперсекреция желудка; гипотиреоз, гиперфункция половых желез и надпочечников. 

Н ормостенический тип телосложения

Нормостенический тип характеризуется  пропорциональными размерами тела и гармоничным развитием костно-мышечной системы . Рост средний и выше среднего.

Общий осмотр

• Характер движений, походка . Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата: «утиная походка» при врожденном вывихе бедра.
• Осмотр головы: изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера: увеличение размеров черепа - при гидроцефалии; уменьшение (микроцефалия) – при врожденном умственном недоразвитии. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите;
• Положение головы важно при шейном миозите, спондилоартрите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе).
• Осмотр волосистой части головы позволит обнаружить возможные гнойничковые поражения.

Общий осмотр

• Деформации черепа подразделяются на:
•   пиргоцефалии (башенный череп, вытянутый вверх);
•   брахицефалии (череп уплощается в передне-заднем направлении);
•   скафоцефалии (голова уплощается в латеральном направлении).
• К уродствам мозга относятся:
•   его отсутствие (анэнцефалия);
•   уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия);
•   недоразвитие одного полушария (гемицефалия);
•   наличие мозговых грыж: цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле

Осмотр лица

• различные врожденные аномалии развития костного остова головы:
•   резкая асимметрия лица,
•   микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти),
•   макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти),
•   высокое «готическое» небо,
•   расщепление верхней челюсти (так называемые «волчья пасть» и «заячья губа»),
•   диспластический рост зубов,
•   нарушение прикуса,
•   расширенная и уплощенная переносица,
•   гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами).

Осмотр лица

Нефротический синдром

Акромегалия

Осмотр лица

• микседематозное лицо равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы;

Осмотр лица

• Лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности (отечное, желтовато-бледное, цианотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза тусклые).
•   лунообразное, красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды и усов характерно для болезни Иценко — Кушинга.
• «Львиное лицо» — при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом.

• faciеs basedovica — лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;

Осмотр лица

• Лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) — характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица.
• «Маска Паркинсона» — амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.

Осмотр лица

• Facies mitralis

• Лицо «восковой куклы» характерно для больных анемией Аддисона–Бирмера (слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы просвечивающей кожей).

Осмотр лица

• Далее последовательно осматривают глаза ( на рис. иктеричность склер ), веки, нос, рот (симметричность углов, окраску губ, наличие трещин, высыпаний, на рис. герпес ) слизистую оболочку рта (на рис. фарингит), десен, зубы ( на рис. гингивит, периодонтит )

Осмотр языка

• чистый, красный и влажный — при язвенной болезни;
•   малиновый — при скарлатине;
•   сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом — при тяжелых интоксикациях и инфекциях;
•   обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям — при брюшном тифе;
•   с отсутствием сосочков, инфекций, полированный — при анемии Аддисона — Бирмера (рис);
•   «лакированный» язык — при раке желудка, пеллагре, спру;
• «бороздчатый» - у пожилых больных (рис).

Кожные покровы:

Цвет – в норме от бледно-розового до черно-синего, в зависимости от расовой принадлежности.

• Бледная – при анемии.
• Покраснение – при лихорадке.
• Гиперемия с цианозом – при эритремии.
• Желтушная:

- Надпеченочная (гемолитическая). Цвет – лимон.

- Печеночная (паренхиматозная). Цвет – апельсин.

- Подпеченочная (механическая). Цвет – грейпфрут.

• Цианоз (центральный. периферический).
• Бронзовая окраска  - при недостаточности надпочечников или при циррозе печени.
• Землистая окраска – при новообразованиях

Кожные покровы:

• Целостность – наличие ран, травм, гипер- или депигментации, указывается локализация изменений.
• Влажность – гипергидроз, сухость кожных покровов и нормальное состояние.
• Эластичность (тургор) – определяется на тыльной поверхности предплечья. Кожная складка должна быстро расправляться.
• Высыпания.

Кожные покровы:

Патологические элементы:

-  Ксантелазмы (на веках) и ксантомы (на коже) – желтые холестериновые бугорки, наблюдаются при гиперлипидемиях;

-Сосудистые звездочки (исчезающие при надавливании). Бывают при гепатитах и циррозах печени.

- Рубцы и стрии (белые рубцовые полосы, возникшие вследствие сильного растяжения кожи).

- Геморрагии – красные пятна различной величины и формы. Бывают при заболеваниях крови.

- Розеолы – розовые пятна диаметром 2- 3 мм.

- Эритема – кожная гиперемия, возвышающаяся над поверхностью кожи. 

Общий осмотр

Кожные покровы:

• Волосы . Выраженность волосяного покрова, цвет, целостность, блеск;
• Ногти . Оценивается цвет ногтевого ложа, цвет ногтевой пластинки, блеск в этой области, целостность, исчерченность.
• Слизистые оболочки (глаз, наружные половые органы, ротовой полости): цвет (бледно-розовые); влажность (умеренно влажные); высыпания.
• Подкожная клетчатка : степень развития и равномерность распределения (оценивается толщина складки во 2 м/р по среднеключичной линии и на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – в норме 1-2 см).

Эластичность кожи (тургор)

• Снижение
• У пациентов пожилого и старческого возраста
• При обезвоживании организма
• Повышение
• Отеки

Ногти

Изменение пальцев в виде

барабанных палочек

характеризуется булавовидным

утолщением ногтевых фаланг.

Причины: заболевания,

сопровождающиеся хронической

гипоксией.

Онихолиз - болезненное отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Процесс начинается с дистальных отделов, что приводит к увеличению свободного края ногтевой пластинки. Обычно в процесс вовлекается сразу несколько пальцев. Причины разнообразные

Паронихия - воспаление

проксимального и боковых

околоногтевых валиков.

Предрасположены к заболеванию

люди, вынужденные часто

мочить руки.

Исследование подкожно-жировой клетчатки

• Гипотрофия- истощение (истончение, уменьшение) подкожной основы, может быть трех степеней тяжести. Кахексия – крайняя степень истощения.
• Причины: голодание, заболевания органов пищеварения, длительные интоксикации, хронические инфекции, опухоли.

• Ожирение (adipositas) может быть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм и т. д.), так и эндогенными причинами (нарушение функций эндокринных желез — половых, щитовидной, гипофиза).

Отек кожи

•   выраженность и распространенность отеков (указать при необходимости точную локализацию отека);
• предотечное состояние кожи (пастозность, гидрофильность тканей);
• цвет, тургор, эластичность кожи и подкожной клетчатки.
• Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличении лимфатических узлов.

• Общий отек связан с заболеванием сердца, почек и других органов. Характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных ограниченных местах с обеих сторон тела.
• При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела:
•  •  в брюшной полости (асцит — ascitis),
•  •  плевральной (гидроторакс — hydrothorах),
•  •  в полости перикарда (гидроперикард — hydropericardium ).

Диагностика отеков .

Осмотр – отечная конечность увеличена в объеме, контуры сглажены.

2. Пальпация – надавливание большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы – ямка на коже.

3. Контрольное взвешивание в динамике.

4.Контроль за водным балансом.

5. Измерение окружности живота и конечностей в динамике.

6. Определение жидкости в полостях.

7. Проба Мак-Клюра-Олдрича:в/к 0,1 мл NaCl рассасывается в норме через 45-50 мин.

Общий осмотр

Лимфатические узлы

В норме не пальпируются.

Последовательность пальпации : подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Исследование лимфоузлов

• Осмотр: оценка степени увеличения и рельефа, окраски кожи, отечности, свищей, некроза, абсцедирирования, язв, рубцов;
• Пальпация: оценка размеров, формы, консистенции, болезненности, подвижности, спаянности между собой и с окружающими тканями, состояния кожи над лимфоузлами.

Различают два типа патологических изменений лимфатических узлов:

• 1. Распространенное, системное поражение лимфоузлов , обусловленное как воспалительными их изменениями (например, при некоторых инфекциях), так и опухолевым разрастанием при заболеваниях крови.
• 2. Местное увеличение регионарных лимфатических узлов как воспалительного, так и неопластического характера.
• Для правильной интерпретации местного увеличения лимфатических узлов необходимо хорошо представлять типичные пути лимфооттока из различных областей тела.

Осмотр костно-мышечной системы позволяет

• выявить степень развития мышц,
• наличие атрофии мышц, параличей и парезов,
• приобретенные деформации мышц,
• их врожденные аномалии;
• соответствие роста, пропорции тела,
• форму костей, наличие деформации, болезненности.

Формы спины в зависимости от изгибов позвоночника

• Изгибы позвоночника в норме
• Обратите внимание на плавные изгибы нормального позвоночника вогнутость шейного и поясничного отделов и выпуклость грудного отдела

Формы спины в зависимости от изгибов позвоночника

• Уплощение поясничного изгиба
• При выявлении уплощения поясничного изгиба проверьте, нет ли спастического сокращения мышц поясничной области или ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника. Сочетание этих признаков позволяет думать о грыже межпозвонкового диска или (особенно у мужчин) об анкилозирующем спондилите

Формы спины в зависимости от изгибов позвоночника

• Поясничный лордоз

представляет собой усиление нормальной кривизны поясничного отдела позвоночника. Он развивается как компенсаторная реакция на отвисание живота при выраженном ожирении (см. рисунок) или увеличение живота при беременности. Поясничный лордоз может развиваться также при кифозе и сгибательной деформации тазобедренных суставов. При поясничном лордозе борозда между паравертебральными мышцами в поясничной области углубляется.

Горб

• представляет собой углообразную деформацию в результате сплющивания позвонка, сколиоза в грудном возрасте. Причинами образования горба могут быть, в частности, метастазы рака в тела позвонков и туберкулёз позвоночника

Сколиоз - боковое искривление позвоночника

• На рис. видно искривление грудного отдела позвоночника вправо.
• Сколиоз, обусловленный анатомическими изменениями, сопровождается ротацией позвонков друг относительно друга с соответствующей деформацией грудной клетки. Эта деформация лучше всего видна при наклоне больного вперед. На стороне выпячивания грудной стенки рёбра выдаются кзади и значительно отстают друг от друга. На противоположной стороне они смещены кпереди и расположены ближе друг к другу.
• Функциональный сколиоз развивается как компенсаторная реакция на другие аномалии скелета (например, неодинаковую длину нижних конечностей). При функциональном сколиозе не наблюдается ни ротации позвонков, ни деформации грудной клетки. Сколиоз исчезает при наклоне туловища вперёд .

Крен - наклон позвоночника в сторону .

• 0 крене можно судить по отклонению вертикальной линии, проведённой от остистого отростка Т, к межъягодичной щели. К возможным причинам крена относятся грыжа межпозвонкового диска и болезненный спазм паравертебральных мышц. При крене отмечается также сколиоз, однако он не компенсируется искривлением позвоночника в противоположную сторону.

Суставы исследуют

• в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из одного состояния в другое, во время ходьбы.
• Определяют изменение контуров, формы, объема, отклонение нормальной оси (девиация), положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других изменений.
• Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого сустава в отдельности.

Пальпация

Пальпация  (от лат.  palpatio  «ощупывание») - метод медицинского обследования больного.

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Виды пальпации:

• Поверхностная и глубокая
• Одной рукой и бимануальная

Пальпация

Общие правила пальпации.

• Больному следует придать такое положение, чтобы достичь наибольшего расслабления его мускулатуры.

• Пальпируют в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа).
• Положение исследующего (врача или фельдшера) должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления.
• Движения должны быть возможно более легкими, мягкими, не вызывающими болевых ощущений. Руки теплые, ногти на них коротко острижены.
• Начинать пальпацию следует со здоровых участков, а также всегда сравнивать больную сторону со здоровой (сравнительная пальпация). 

Перкуссия

Перкуссия  (лат.  percussio , буквально — нанесение ударов, здесь - постукивание) - заключается в выстукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом.

Метод перкуссии складывается из трех основных моментов:

• Получение звука – техника и методика перкуссии
• Оценка получаемого звука
• Умение применять перкуссию для решения конкретных диагностических задач – частная перкуссия

Классификация перкуссии

По технике исполнения:

• 1. Непосредственная (практически все ее варианты полностью вышли из употребления).

2. Опосредованная.

В соответствии с диагностическими задачами:

1. Сравнительная перкуссия – оценка и сравнение перкуторного звука над анатомически одинаковыми (симметричными) областями (легкие).

2. Топографическая перкуссия – отграничение паренхиматозных органов от органов, содержащих воздух, и определение границ как первых, так и вторых.

Техника перкуссии

1. Плессиметром служит вторая фаланга среднего пальца левой руки (реже фаланга указательного пальца)

2. Палец-плессиметр своей ладонной поверхностью прикладывается к перкутируемому месту плотно, но без особого давления.

3. Остальные пальцы отодвинуты от пальца-плессиметра и чуть приподняты над перкутируемой поверхностью

Техника перкуссии

1 . Плессиметром служит вторая фаланга среднего пальца левой руки (реже фаланга указательного пальца)

2. Палец-плессиметр своей ладонной поверхностью прикладывается к перкутируемому месту плотно, но без особого давления.

3. Остальные пальцы отодвинуты от пальца-плессиметра.

Техника перкуссии

Палец-молоточек:

1. Используется средний палец правой руки (реже – указательный). Две последние фаланги должны быть выпрямлены и находиться почти под прямым углом к основной фаланге.

2. Остальные пальцы должны быть отодвинуты от пальца-молоточка.

3. Движения для удара должны производиться только в лучезапястном суставе. Удар осуществляется в перпендикулярном направлении.

4. Удар должен быть быстрым, отскакивающим и коротким ( правило БОК ).

5. На каждом месте производят два одинаковых и с равномерными промежутками времени удара.

Техника перкуссии

Оценка перкуторного звука

Основные

Производные от основных (дополнительные)

Ясный легочный

Тупой

(бедренный)

Притупленный

Тимпанический

тимпаничесий

Притупленно-

Коробочный

Аускультация

• Аускультация  – это метод исследования, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или иных его элементов, и в суждении по характеру звука о физическом состоянии органов.

Виды аускультации

1. Непосредственная аускультация –  производится путем прикладывания уха к телу больного.

2. Посредственная (опосредованная)аускультация  – производится посредством стетоскопа (фонендоскопа).

Аускультация

Инструменты для аускультации

Стетоскопы бывают твердыми и гибкими (с резиновыми трубками).

Твердый стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку с раструбом (воронкой) на одном конце и плоским блюдцеобразным расширением (для ушной раковины) – на другом. Гибкий стетоскоп (стетоскоп Филатова) отличается от твердого тем, что у него от раструба идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Фонендоскоп – это гибкий стетоскоп с встроенной в раструб мембраной.

Условия аускультации

• 1. В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают фибриллярные сокращения.

2.Во время аускультации должна соблюдаться полная тишина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.

3.Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать дополнительные звуковые волны.

4. Обильный волосяной покров затрудняет аускультацию, его необходимо слегка смочить или смазать вазелином (трение о волосы имитирует крепитацию).

Правила аускультации

• 1. Аускультацию необходимо проводить в положении пациента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брюшной полости производится дополнительно в положении пациента лежа.

2. Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования.

Правила аускультации

• Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необходимо удерживать за конечную часть двумя пальцами неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прикасаться одежда пациента, руки и др.

4. Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по размеру слуховых проходов врача и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.

5. Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.

Применение аускультации

• Метод аускультации как объективного исследования наибольшее значение имеет при исследовании легких и сердечнососудистой системы .

Она широко применяется также при исследовании брюшной полости (выслушивание перистальтики кишечника, шума сужения кишок, шума трения брюшины, биения сердца плода у беременных).

В сочетании с перкуссией этот метод используется для определения нижней границы желудка.