"Дифференциальная диагностика ЗПР".

Дифференциальная диагностика ЗПР

Свыше половины легких отклонений в умственном развитии квалифицируются педагогами и психологами как “задержка психического развития” (ЗПР) у детей.

• Понятие ЗПР психолого-педагогическое.

Оно утверждает наличие отставания в развитии психической деятельности ребенка.

• Термин “задержка” подчеркивает временной (несоответствие уровня психического развития возрасту) и одновременно в значительном количестве случаев временный характер отставания, которое с возрастом тем успешнее преодолевается, чем раньше дети с данной патологией попадают в адекватные для них условия воспитания и обучения .

Причины возникновения ЗПР:

• органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального (остаточного) характера, в связи с патологией беременности и родов;

• хронические соматические заболевания;

• конституциональные (наследственные) факторы;

• неблагоприятные условия воспитания (ранняя депривация, плохой уход, безнадзорность и др.).

Классификации ЗПР (наиболее часто применяемые в практике медицины и дефектологии):

Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует.

Г. Е. Сухарева(1965),

исходя из этиопатогенетического принципа, выделяет следующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с задержанным темпом развития:

1) интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;

2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

3) нарушения при различных формах инфантилизма;

4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекции и травм центральной нервной системы.

М. С. Певзнер (1966, 1971, 1972)

в группе детей с задержкой психического развития описывает разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.

К. С. Лебединская (1982)

Предложила клиническую систематику задержки психического развития по этиопатогенетическому принципу.

Выделено 4 основных варианта ЗПР:

1) конституционального,

2) соматогенного,

3) психогенного,

4) церебрально-органического происхождения.

Эти варианты отличаются друг от друга особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: типом инфантилизма и характером нейродинамических расстройств.

На основе патогенетического принципа В. В. Ковалев (1973) все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно разделил на четыре группы:

1) дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;

2) энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

3) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;

4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социокультуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности).

• В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов задержки психическою развития имеется специфическое сочетание незрелости эмоциональной и интеллектуальной сферы.
• В таком виде общая систематика ЗПР существует и до сих пор. Однако, к настоящему времени разработаны и более детальные подходы к дифференциации вариантов задержанного развития, особенно тех случаев, которые относят к «ЗПР церебрально-органического генеза».

• Так, Н.Я. Семаго и М.М. Семаго в группе «недостаточного развития», помимо «тотального недоразвития», выделяют подгруппы

- «задержанное развитие» и

- «парциальная несформированность высших психических функций».

К подгруппе « задержанное развитие» относятся варианты истинно задержанного развития, которые характеризуются именно замедлением темпа формирования различных характеристик когнитивной и эмоционально-личностной сфер, включая и регуляторные механизмы деятельности.

К этой подгруппе они отнесли такие типы отклоняющегося развития, как

«темпово задержанный тип развития» (гармонический инфантилизм) и

«неравномерно задержанный тип развития» (дисгармонический инфантилизм).

• Дети с темпово задержанным типом развития (гармоническим инфантилизмом) характеризуются незрелостью регуляторных функций и мотивационно-волевой сферы, что затрудняет их социальную адаптацию, они не в состоянии следовать установленным правилам поведения.

• В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержанный тип развития (дисгармонический инфантилизм) характеризуется, в первую очередь, большим уровнем зрелости (сформированности) когнитивного звена ВПФ по сравнению с уровнем развития произвольной регуляции собственной деятельности, мотивационно-волевой и эмоционально-личностной сфер.

• Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированность высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой «задержанное развитие».

• Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития.

• Расходясь еще в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте.

• Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности.

В свою очередь, подгруппу «парциальная несформированность ВПФ» Н.Я. Семаго и М.М. Семаго разделяют на следующие типы:

• - парциальная несформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента.

• - парциальная несформированность ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента,

• - парциальная несформированность ВПФ смешанного типа.

• Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью в поведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью. (При этом, физические параметры развития детей в целом соответствуют возрасту).

• Помимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игру, порой поведение ребенка становится неуправляемым, не регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые интересы, хотя и в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

• Отличительной чертой развития познавательной сферы является несформированность именно произвольности ВПФ , то есть, произвольной регуляции психической активности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жестко заданной последовательности двигательных актов).

Основными диагнозами являются:

- «Органический инфантилизм»,

- «Синдром гиперактивности и дефицита внимания»,

- «Минимальная мозговая дисфункция»,

- «Гиперкинетические расстройства».

• Категория детей с парциальной несформированностью ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента характеризуется в дошкольном возрасте «задержкой речевого развития» Эти дети имеют невысокую речевую активность, сопровождающуюся и спецификой развития, в первую очередь, крупной моторики.

• Среди особенностей развития когнитивной сферы психологи отмечают значительно более успешное выполнение заданий невербальною характера по сравнению с заданиями вербального и вербально-логического плана.
• Затруднено понимание сложных речевых конструкций, все виды словообразования, активный словарь невелик, затруднен поиск обобщающих слов.

• Дети могут проявлять неуверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловленные сложившимся стереотипом неуспешности.

• Дети данной категории характеризуется в первую очередь, выраженной несформированностью пространственных представлений.

• Формирование произвольных механизмов деятельности могут отставать во времени, не совпадать с онтогенетической программой развития в целом и иметь ту или иную неярко выраженную специфику. Дети имеют трудности регуляции собственного поведения на фоне утомления или в стрессогенной ситуации.

Основными диагнозами являются:

- в первую очередь - логопедический диагноз (преимущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженности);

- медицинский диагноз — «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне» и др.

• Парциальная несформированность смешанного типа часто представляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформированностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития.

• Для детей данного типа развития, характерны достаточно низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение активности, ориентировочных реакций.

• Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импульсивность как в общем рисунке поведения, так и при выполнении предлагаемых заданий.
• К этому типу развития относятся и такие смешанные варианты, при которых в равной степени отмечается как несформированность регуляторного характера, так и недостаточность овладения пространственными представлениями.

Диагнозы других специалистов:

- «Задержка психоречевого развития»,

- «ЗПР церебрально-органического генеза» и др.

• Нейропсихологические исследования И. Ф. Марковской. В. В. Лебединского и О. С. Никольской обнаружили, что дети с преобладанием явлений органического инфантилизма имеют мозаичный и преимущественно динамический характер нарушений высших корковых функций, обусловленный низким психическим тонусом, повышенной истощаемостью, недостаточностью автоматизации движений и действий, импульсивностью.
• Регуляторные функции у таких детей нарушены в звене контроля, но они могут правильно повторить инструкцию, верно оценить свои ошибки
• А. Р. Лурия. К. Д. Хомская. В. В. Лебединский и Л. Д. Кошелева, доказали, что у таких детей нейродинамические трудности снимались при усилении речевой регуляции (проговаривании в громкой речи выполняемого действия).

• У детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза нейропсихологические исследования позволили выявить нарушения регуляции не только в звене контроля, но и программирования.

• Однако у этих детей недоразвитие регуляторных корковых систем в значительной мере вторично и находится в связи с большей выраженностью и грубостью нейродинамических расстройств, недостаточностью речи и других отдельных корковых функций.

• В более легких случаях в ее основе лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в первую очередь с истощаемостью психических функций.

• Однако при большей тяжести органического поражения мозга к более грубым нейродинамическим расстройствам, выражающимся в инертности психических процессов, присоединяется первичная дефицитарность отдельных корково-подкорковых и подкорковых функций:

праксиса, зрительного гнозиса, памяти, речевой сенсомоторики и т. д.

• Парциальная недостаточность корковых функций, в свою очередь, приводит к вторичному недоразвитию наиболее сложных психических новообразований, включая произвольную регуляцию, по отношению к которым выше перечисленные нарушения выступают как базальные.
• Эти психологические данные подтверждают, что иерархия нарушений психических функций при задержке психического развития церебрально-органического генеза обратна той, которая имеется при олигофрении, где больше страдает само мышление, а не его предпосылки.

• Международные классификации болезней 9-го и 10-го пересмотра дают более обобщённые определения этих состояний:

"специфическая задержка психического развития" и "специфическая задержка психологического развития", включающие парциальное (частичное) недоразвитие тех или иных предпосылок интеллекта с последующими трудностями формирования школьных навыков (чтение, письмо, счёт). ЗПР, связанная с сенсорной депривацией при врождённых или рано приобретённых нарушениях зрения, слуха, речи (алалия), при детском церебральном параличе, аутизме, рассматривается отдельно в структуре соответствующих нарушений развития.

Диагностика ЗПР.

• Родители большей частью обращаются к врачу или психологу, когда детям исполняется 7-9 лет, с проблемами школьной неуспеваемости и дезадаптации, с обострением прежних или возникновением новых нервно-психических расстройств.

• Однако диагностика ЗПР и выявление детей "группы риска" возможны гораздо раньше в связи с замедленностью темпа развития моторики, речи, несвоевременностью смены фаз игровой деятельности, повышенной эмоциональной и двигательной возбудимостью, нарушениями внимания и памяти, при трудностях усвоения программы подготовительной группы детского сада.

Основные диагностические признаки ЗПР

(клинико-психологические синдромы). А. Незрелость эмоционально-волевой сферы - синдром психического инфантилизма:

• преобладание игровых интересов над познавательными;
• эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, конфликтность либо неадекватная весёлость и дурашливость;
• неумение контролировать свои действия и поступки, некритичность, эгоизм;
• отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения, нежелание подчиняться правилам.

Б. Нарушение интеллектуальной работоспособности в связи с дисфункцией вегетососудистой регуляции - синдром церебральной астении (церебрастенический синдром):

• повышенная утомляемость;
• по мере утомляемости - нарастание психической медлительности либо импульсивности; ухудшение концентрации внимания, памяти; немотивированные расстройства настроения, слезливость, капризность и т.п.; вялость, сонливость либо двигательная расторможенность и болтливость, ухудшение почерка;
• повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, духоте, головные боли;
• неравномерность учебных достижений.

В. Энцефалопатические расстройства:

• неврозоподобный синдром (страхи, тики, заикание, нарушение сна, энурез и пр.);
• стойкие расстройства поведения - синдром повышенной аффективной и двигательной возбудимости;
• психопатоподобный синдром (эмоциональная взрывчатость в сочетании с агрессивностью; лживость, расторможенность влечений и пр.);
• эпилептиформный синдром (судорожные припадки, специфические особенности аффективной сферы и пр.);
• апатико-адинамический синдром (вялость, безразличие, заторможенность и пр.).

Г. Нарушения предпосылок интеллекта:

• недостаточность тонкой моторики рук; нарушения артикуляционной и графо-моторной координаций (нарушение каллиграфии);
• зрительно-пространственные нарушения: нестойкость графического образа цифр и букв, зеркальность и перестановки их при чтении и написании; трудности ориентации в пределах тетрадного листа;
• нарушение звуко-буквенного анализа и звуковой структуры слов;
• трудности усвоения логико-грамматических конструкций языка, ограниченность словарного запаса;
• нарушение зрительной, слуховой, слухо-речевой памяти;
• трудности концентрации и распределения внимания, фрагментарность восприятия.

• Отличие от олигофрении:

для ЗПР характерна не тотальность, а мозаичность нарушений мозговых функций, т.е. недостаточность одних функций при сохранности других, несоответствие потенциальных познавательных способностей и реальных школьных достижений. Важным диагностическим признаком для отграничения от олигофрении является:

- возможность принимать и использовать помощь,

- усваивать принцип решения заданной интеллектуальной операции

- и переносить его на аналогичные задания.

Виды коррекционной помощи:

• - актуализация мотива действия, создание эмоциональных игровых ситуаций;
• - организация внимания и усиление речевого контроля;
• - уменьшение объёма и темпа работы.

Долговременные виды помощи:

• формирование произвольных форм деятельности,
• тренинг функционально незрелых и ослабленных функций (тонкой моторики, зрительно-пространственного и слухового восприятия, слухо-речевой памяти, слухо-двигательной и зрительно-двигательной координаций и т.д.).

Прогноз психического развития

и успешность обучения детей в значительной степени определяются:

- ранней диагностикой ЗПР,

• своевременным лечением нервно-психических расстройств,
• организацией соответствующих коррекционно-развивающих мероприятий в дошкольном и школьном возрасте,

- благоприятным психологическим климатом в семье. Специальные (коррекционные) образовательные учреждения (VII вида) для детей с разными формами задержки психического развития (ЗПР), создаются с 1981 и входят в систему специальных (коррекционных) образовательных учреждений Министерства образования РФ.

• Дети направляются в эти учреждения на основе заключения медико-педагогических комиссий (МПК) или психолого-медико-педагогических консультаций (ПМПК)
• (комплексное обследование ребёнка проводится при участии как минимум трёх специалистов: врача-психоневролога, специального - логопеда или дефектолога и психолога).

- Разработаны организационно-педагогические условия обучения и воспитания детей с ЗПР (щадящий режим, меньшая наполняемость классов, соответствие темпов учебной работы возможностям познавательной деятельности детей, увеличение на один год сроков обучения в начальной школе), а также специальные образовательные программы.

- В систему образования входят школы (в т.ч. с продлённым днём), школы-интернаты, классы выравнивания. Дети зачисляются только с согласия родителей. Выпускники получают цензовое образование в объёме неполной средней школы и документ того же образца, что и у выпускников массовых школ.

• Классы выравнивания, организуются в общеобразовательных школах для детей с более выраженной формой ЗПР (церебрально-органического происхождения) по заключению ПМПК (МПК).

• Создаются на начальной ступени обучения:

- подготовительный,

- 1-2-й классы (в 3-й класс дети принимаются только в порядке исключения).

Учащиеся, успешно освоившие программу, переводятся на массовые формы обучения по решению педагогического совета школы (школьного консилиума).

При необходимости дальнейшей коррекции дети могут продолжить обучение на основной ступени (5-9-й классы) и после сдачи экзаменов продолжить образование.

• Классы коррекционно-развивающего обучения, новая форма дифференцированного обучения.

• Создаются преимущественно на ступени начального общего образования в начале 1-го или 2-го года обучения и функционируют до 9-го класса включительно.

На ступени основного общего образования классы могут быть открыты в дневных школах не позднее 5-6-го, а в вечерних - 7-го класса.

• Не принимаются дети с выраженными нарушениями речи, зрения, слуха, умственной отсталостью, аутизмом.

• При успешном усвоении учебной программы по решению школьного консилиума учащиеся могут быть переведены в обычные классы.

Литература:

• Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития/ под ред. Лебединской К.С. М.1982г.

• Дети с задержкой психологического развития / под ред. Власовой Т.А.; Лубовского В.И.; Цыпиной Н.А. М.1984г.

• Дети с ограниченными возможностями проблемы и инновационные тенденции и воспитание и обучение Хрестоматия по курсу Коррекционная педагогика и социальная психология / Сост. Соколова Н.Д. М.2001г.

• Калмыкова З.И. Особенности генезиса продуктивного мышления у детей с задержкой психического развития // Дефектология.1978г. № 3

• Психология детей с задержкой психического развития / сост. Защиринская О.В. С-П.2003г.

• Усанова О.И. Дети с проблемами психического развития М.1995г.

• Ульенкова У.В. Шестилетние дети с задержкой психического развития М.1990г.