Элементы хирургических операций

Лекция 6.

Раздел: Оперативная хирургия.

Тема: Понятие о хирургической операции.

Компетенции, знания, умения и навыки, которыми должны овладеть обучающиеся:

Обладать общими (ОК) компетенциями:

Обладать профессиональными (ПК) компетенциями:

В результате освоения междисциплинарного курса обучающийся должен достигнуть личностных результатов:

Код личностных результатов реализации программы воспитания

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Изучение нового материала

1. Понятие о хирургической операции.

2. Разъединение мягких тканей.

3. Разъединение костной ткани.

4. Инструменты для разъединения тканей.

5. Способы соединения тканей.

6. Кровотечения, виды.

7. Способы остановки кровотечений.

1. Понятие о хирургической операции.

Под операцией понимают кровавое или бескровное механическое воздействие на ткани и органы, выполняемое различными инструментами с лечебной н диагностической целями; операции на здоровых животных имеют своей целью повышение их продуктивности (работоспособности), изменение формы органа и пр.

Классификация операций. В соответствии с целенаправленностью все операции разделяют на: лечебные, диагностические, экономические (кастрация и др.), косметические (обрезание ушей, хвоста у собак) и экспериментальные (при проведении опытов). Среди лечебных операций различают экстренные (неотложные) и несрочные (свободного выбора) операции.

Экстренные операции проводят безотлагательно при заболеваниях, угрожающих жизни животного (удушье, сильное кровотечение, ущемленные грыжи и др.).

Несрочными считают операции, которые могут быть отложены на тот или иной срок, в зависимости от состояния больного животного. характера патологического процесса и других причин. Кроме того, различают асептические и гнойные операции. Асептические операции проводят на неинфицированных тканях, гнойные — при гнойно-некротических процессах (абсцессах, флегмонах и т. д.).

К диагностическим операциям относят: 1) пробные проколы, производимые полой иглой в целях извлечения из полостей (плевральной, суставной, из гнойников и др.) их содержимого; 2) биопсии — иссечение кусочка патологически измененных тканей для гистологического исследования; 3) пробные лапаротомии для уточнения диагноза (например, при травматическом ретикуло-перикардите и др.).

Названия операции обычно слагаются из латинского наименования оперируемого органа н термина, обозначающего применяемый прием: tomia — рассечение, ectomia — иссечение, extirpatio — вылущивание, resectio — частичное иссечение, amputatio — удаление периферической части органа. Таким образом, рассечение сухожилия называют тенотомией, рассечение уретры — уретротомией, рассечение брюшной стенки — лапаротомией и т. д.

Содержание операции. Всякая хирургическая операция состоит из трех этапов: оперативного доступа, оперативного приема и заключительной части.

Оперативным доступом называют обнажение органа, подлежащего оперированию (например, разрез брюшной стенки при операциях на желудке).

Оперативным приемом является собственное оперативное вмешательство на больном или поврежденном органе (например, удаление опухоли желудка)

Заключительная часть, или завершение операции, состоит, в соединении тканей швами, закрытии раны повязкой и т. д.

Большинство хирургических операций слагается из трех основных элементов: разъединения тканей, остановки кровотечения и соединения тканей при некоторых малых операциях иногда используют лишь отдельные из указанных элементов: например, при вскрытии абсцесса в ряде случаев ограничиваются только рассечением тканей.

1. Разъединение мягких тканей

Разъединение мягких тканей. Этот прием позволяет создать оперативный доступ к пораженному органу и тканям, когда необходимо удалить патологически измененные ткани, новообразование или даже нормальный орган (например, семенники при кастрации).

Мягкие ткани разъединяют тремя способами: разрезом (рассечением), раздвиганием (расслоением) или отлавливанием (отщемлением). В первом случае применяют острые инструменты, а в двух последующих случаях — тупые Выбор того или иного способа зависит от вида н расположения ткани, а также характера операции.

Разрез тканей. Широко применяют этот способ при оперировании на коже, слизистых и серозных оболочках, фасциях и апоневрозах, мышцах, нервах, кровеносных сосудах и внутренних органах.

Показания к разрезам весьма разнообразны, поэтому различны и способы их выполнения. Однако во всех случаях необходимо соблюдать бережное отношение к тканям и органам, учитывать функциональное значение органа и его восстановительные способности.

Рациональные разрезы должны отвечать следующим основным требованиям: 1) быть достаточно широкими, обеспечивающими свободный доступ к патологическому очагу или органу; 2) не нарушать кровоснабжения и иннервации тканей в оперируемой области, т е. не травмировать проходящих в зоне разреза крупных сосудов, нервных стволов, а также выводных протоков желез; 3) не вызывать чрезмерно большого зияния раны, затрудняющего соединение ее краев швами или замедляющего заживление незашитых ран; 4) обеспечивать при гнойных операциях свободный сток раневому, отделяемому. Величина, форма и направление разреза в каждом отдельном случае зависят от анатомо-топографических особенностей оперируемой области, характера заболевания и избранного метода операции.

Величина разреза должна соответствовать глубине расположения патологического очага чем глубже лежит орган или ткань, подлежащие обнажению или удалению, тем длиннее должен быть разрез кожи и подлежащих тканей.

Форма разреза бывает прямолинейная, веретенообразная н лоскутная. Чаще всего используют прямолинейные разрезы, так как они создают наиболее благоприятные условия для заживления раны и по технике выполнения проще других. Веретенообразные разрезы применяют при избытке кожи в оперируемой области (например, при операции пупочных грыж, доброкачественных опухолей и др.) или при наличии в ней патологических процессов (язвы, свищи, рубцовые изменения и т. п.). Лоскутные разрезы чаще применяют при пластических операциях н иногда их используют для создания наиболее свободного стока гнойных выделений из глубоких ран и затечных полостей.

Направление разреза выбирают с учетом создания наиболее благоприятных условий для заживления раны (обеспечение стоком и др.). Кроме того, направление разреза зависит от анатомо-топографических данных оперируемой области. На боковых поверхностях туловища и шеи обычно применяют вертикальные или близкие к ним косые разрезы, а на дорсальной и вентральной поверхности шеи и туловища — продольные разрезы. Мышцы рассекают, как правило, соответственно ходу мышечных волокон, чем предупреждается значительное зияние ран. В редких случаях (анаэробная инфекция, злокачественная опухать) допускается рассечение мышц в поперечном направлении.

Раздвигание тканей. Этот способ часто используют для разъединения мышечной ткани. Плоские мышцы раздвигают по ходу их волокон, а мышцы, соединенные рыхлой клетчаткой — в направлении хода спайки. Способом раздвигания тканей пользуются также в процессе удаления новообразований, при закрытом способе кастрации и ряде других операций.

Ткани раздвигают ручкой скальпеля, брашнами ножниц, пальцами или марлевыми тампонами, благодаря чему предотвращаются повреждения сосудов и нервов, устраняется чрезмерное зияние раны.

Отдавливание, или отщемление, тканей. При некоторых операциях (кастрация, удаление опухолей и др.) для отделения тканей и органов путем отщемления применяют специальные инструменты, например, лещетки, экразеры, или накладывают лигатуру.

1. Разъединение костной ткани

Показаниями являются заболевания костей (некрозы, остеомиелиты, новообразования, костные разрастания и др.) и некоторые поражения суставов (гнойные остеоартриты фаланг пальцев у рогатого скота и др.).

При операциях используют следующие способы разъединения костной ткани: остеотомию — рассечение кости с полным ее разъединением, резекцию — иссечение части кости на ее протяжении и трепанацию — образование в кости искусственного отверстия. Остеотомия, сопровождающаяся удалением периферической части органа (конечности), называется ампутацией.

1. Инструменты для разъединения тканей

При разъединении мягких тканей используют режущие инструменты (скальпели, ножницы), пинцеты, раневые крючки и зонды.

Скальпели являются основным режущим инструментом. Они состоят из ручки н клинка с режущей частью — лезвием. В зависимости от формы клинка различают брюшистый, остроконечный, тупоконечный (прямой н изогнутый), серповидный скальпели. Большинство операций делают брюшистым скальпелем. Остроконечные скальпели применяют при вскрытии абсцессов, а тупоконечные — при рассечении свищей.

Ножницы также относятся к режущим инструментам ими пользуются при рассечении тканей в глубине раны, при операциях на полых органах (желудок, кишки, матка и др.), нервах и сосудах, при наложении швов и лигатур, выстригании волос и т. д. Ножницы бывают прямые (остроконечные, тупоконечные и пуговчатые), изогнутые по плоскости, изогнутые по ребру, а также специального назначения (глазные, кишечные и др.).

Пинцеты применяются для фиксации тканей при операциях, для снятия швов н при перевязках ран. Хирургические пинцеты имеют на одной бранше два острых зубчика, а на другой — один. Анатомический пинцет имеет рифленые бранши без зубчиков.

Раневые крючки бывают зубчатые (одно-, двух- и трезубые) и пластинчатые, острые и тупые, простые и автоматические Последние называют рано расширителями. Раневые крючки используют для раздвигания и фиксации краев раны.

Зонды пуговчатые применяют при исследовании глубины ран и направления их раневого канала, а желобоватые — для фиксации фасций, апоневрозов и брюшины при их рассечении.

Костную ткань разъединяют костными щипцами, пилами, долотами и другими инструментами.

Костные щипцы применяют для откусывания острых краев кости, удаления осколков и резекции ребер.

Долота (прямые, желобоватые, угловые) используют при иссечении костных разрастаний (экзостозов, новообразований) и вскрытии костных полостей.

Трепаны и трефины применяют для образования в кости отверстия, чаще всего при вскрытии костных полостей (гайморовой, лобной ц др.). Режущая часть трепана представляет собой цилиндрическую пилу или фрезу, которые приводятся в движение коловоротом, а у трефина — поворотом рукоятки.

Пилы (дуговые, листовые, проволочные) предназначены для разъединения костей при остеотомиях.

Ложки и кюретки служат для выскабливания кости и для удаления патологической грануляции.

Распаторы имеют долотообразную форму и служат для отделения надкостницы от кости; на распаторе имеются вблизи режущей части горизонтальные нарезки. На этих нарезках помещают указательный палеи, а рукоятку распатора упирают в ладонь.

Элеваторы, или подъемники, применяют для приподнимания кости и копытного рога.

Кровотечение (Haemorragia) - излияние крови из поврежденных кровеносных сосудов в ткани, полости организма или во внешнюю среду. Оно является наиболее опасным спутником многих травм, ранений и послеоперационных осложнений, связанных с повреждением крупных кровеносных сосудов. Однако, ранения мелких артериальных сосудов или вен не могут считаться для организма безразличными и при ряде обстоятельств часто бывают причиной возникновения острого малокровия и даже гибели животного. Поэтому остановка кровотечения является неотложной хирургической помощью, которую обязан уметь и оказывать каждый врач, независимо от его специализации. Умение профилактировать потерю крови во время проведения операции или останавливать ее является одним из показателей квалификации хирурга и практического ветеринарного врача.

1. Способы соединения тканей.

Применяют два основных способа; бескровный и кровавый.

Бескровный способ — соединение краев раны без образования канала шва (скобки Мишеля, склеивание липким пластырем).

Кровавый способ — соединения тканей наложением шва. У животных применяют преимущественно кровавый способ.

Показания к соединению тканей: 1) асептические операционные раны; 2) свежие незагрязненные, случайные раны с ровными раневыми краями и стенками; 3) раны, подвергнутые первичной хирургической обработке методом полного иссечения; 4) некоторые гранулирующие раны.

Основными целями соединения тканей являются: создание в ране наилучших условий для течения регенеративных процессов, защита раны от проникновения в нее микробов (профилактика нагноений).

В ранах, края и стенки которых соединены швами, уменьшается опасность их инфицирования, ликвидируется раневая полость, прекращается кровотечение, обеспечивается покой тканям.

Соединение тканей противопоказано при наличии в ране гнойного и гнилостного воспаления, некроза тканей, остеомиелита и других осложнений.

Принципы соединения тканей. Для обеспечения нормального заживления раны необходимо: предварительно удалить все сгустки крови и полностью остановить кровотечение в ране; при наложении шва стремиться достигнуть полного взаимного соприкосновения раневых поверхностей на всем их протяжении, без заворачивания краев раны внутрь или выворачивания их наружу, а также без оставления карманов и полостей («мертвых пространств») в глубине раны; предотвратить обескровливание краев раны и прорезывание тканей нитками, для чего швы надо накладывать не слишком близко от краев раны, а стежки их стягивать умеренно; избегать применения слишком толстых игл и ниток; при работе строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Инструменты для соединения тканей. Ткани соединяют при помощи хирургической иглы и иглодержателя. Для сшивания кровеносных сосудов, а также кишечника и желудка в медицине применяют специальные аппараты, механически накладывающие танталовые скрепки. К вспомогательным инструментам при зашивании ран относят пинцет хирургический, а при операциях на внутренних органах — анатомический.

Иглы хирургические бывают изогнутые и прямые, круглые и трехгранные. Для сшивания кожи и плотных тканей применяют трехгранные изогнутые иглы. Они имеют острые грани и поэтому легче проникают через ткани, разрезая их. Изогнутость игл облегчает сшивание тканей, особенно в глубине раны. Круглые иглы, как прямые, так и изогнутые, используют для наложения швов на стенки внутренних органов Эти иглы раздвигают ткани, а не рассекают, благодаря чему каналы шва имеют характер колотых ран и не кровоточат. На тупом (толстом) конце иглы имеется пружинящее (автоматическое) ушко, позволяющее вдеть в нее нить.

Иглодержатели служат для фиксации иглы мри проведении ее через ткани. Они имеют автоматические затворы. Наиболее удобны иглодержатели Матье и скобки Мишеля.

Скобки Мишеля представляют собой никелевые пластинки 1 см длины и 2,5 мл ширины с короткими острыми зубчиками на концах, которыми они закрепляются на коже пинцетом Мишеля.

Виды швов для соединения тканей. По степени стягивания раневых поверхностей различают швы соединяющие и сближающие, а по времени наложения их на рану — первичные и вторичные. Первичными называют швы, накладываемые на свежие раны после хирургической обработки их, а вторичными — наложенные на гранулирующие раны

Шов, накладываемый на всю толщу раневых краев, является одноэтажным. Если каждый слой тканей зашивают отдельно, то такой шов называют многоэтажным. В многоэтажном шве различают поверхностный и погружные швы.

В зависимости от вида соединенных тканей швы бывают кожные, мышечные, фасциальные, сухожильные, сосудистые, нервные, кишечные и т. д.

По способам наложения различают швы прерывистые и непрерывные. К прерывистым относятся все виды швов, при которых требуется отдельная нитка для наложения каждого стежка шва. Из прерывистых швов наиболее часто используют узловатый, шов с валиками, петлевидный и восьмиобразный.

Непрерывный шов накладывают обычно одной ниткой. Этот шов имеет несколько разновидностей, из которых наиболее применяемыми являются следующие: скорняжный, матрацный, портняжный и кисетный.

Каждому виду швов присущи положительные и отрицательные стороны. Преимуществами прерывистых швов являются: их прочность, равномерное соединение краев раны, возможность удаления из ее полости гноя снятием отдельных стежков шва, не раскрывая всей раны. Недостатком этих швов является то, что для их наложения требуется больше времени и шовного материала.

Непрерывный шов обеспечивает хорошую герметичность раны, экономию времени и шовного материала. Однако при нем не всегда получается равномерное прилегание краев раны (при погрешностях в технике образуются складки), и в случае нагноения и снятия части стежков рана полностью раскрывается.

6. Кровотечение

Кровотечение определяют как проникновение крови за пределы сосудистого русла, которое имеет место либо при повреждении стенок кровеносных сосудов, либо при нарушении их проницаемости. Ряд состояний сопровождается кровотечением, которое являются физиологическим, если кровопотеря не превышает определенных величин. Это менструальные кровотечения и потеря крови в послеродовом периоде.

В зависимости от объема и характера излияния крови различают: кровотечение, кровоизлияние, гематому.

Кровотечением называется вытекание крови из сосуда в ткани, во внешнюю среду или в какую-либо анатомическую полость. При этом наличие крови в той или иной полости имеет специальное название. Так, скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеумом, в плевральной полости -- гемотораксом, в матке - гемотометра, глаза - гемофтальмус, в полости сустава -гемартрозом, в перикарде - гемоперикар-диумом и т.д.

Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (кожи, подкожной клетчатки, сетчатки глаза и т. д.).

Гематомой называется скопление крови, ограниченное тканями (подкожная, межмышечная, межфасциальная и т. д.).

Важное значение в характере кровотечения имеет анатомическое строение и вид поврежденного сосуда. Кровеносные сосуды по функции и строению разделяются на артерии, вены и капилляры.

Основная их функция двоякая: проведение крови и обеспечение обмена веществ между кровью и клетками тканей организма животного.

Стенки сосудов устроены крайне разнообразно, в строгом соответствии с выполняемыми ими функциями.

В артериях различают эндотелий, который представлен одним слоем плоских клеток и является общей оболочкой для всех сосудов.

Интима состоит из продольно расположенных эластических элементов и отсутствует только в мелких капиллярах.

Средняя оболочка - медиа устроена неодинаково: из одних эластических элементов или гладких мышечных элементов, то из тех и других, но всегда идущих спирально (вследствие сокращения эластических тканей, диаметр сосудов на трупе всегда меньше, чем при жизни).

Адвентиция - наружная оболочка содержит соединительнотканные элементы с примесью продольных эластических и гладких мышечных волокон.

При жизни артерии находятся в несколько растянутом состоянии, что улучшает условия кровотока в них. Этим же объясняется расхождение концов перерезанных артерий при ранениях.

Капилляры - тончайшие, микроскопических размеров сосуды. Они соединяют артериолы и венулы и, помимо проведения крови, регулируют кровенаполнение органов и тканей. Стенка их состоит из одного эндотелия, лишь в крупных капиллярах снаружи от эндотелия находится основная мембрана и особые клетки - перициты. Перициты как и клетки эндотелия, способны сокращаться, вследствие чего ток крови в капиллярах может прекращаться.

Вены - сосуды, по которым кровь течет с периферии обратно к сердцу. Стенки вен тонкие, особенно их средняя оболочка. Просвет вен более крупный и при отсутствии в сосудах крови уменьшается. Интима вен вместе с эндотелием образует кармашковые клапаны, которые более постоянно располагаются при впадении мелких вен в крупные. Число клапанов больше в тех венах, в которых кровь течет в направлении, обратном действию силы тяжести (в венах конечности).

Магистральные сосуды, как правило, идут вместе с нервами в сосудисто-нервных пучках. Последние заключены в фасциальные влагалища, от которых внутрь пучка отходят перегородки, разделяющие друг от друга артерии, вены и нервы. Лишь в отдельных случаях сосуды или нервы следуют обособленно.

Классификации кровотечений

По виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальные.

2. Венозные.

3. Артериовенозные.

4. Капиллярные.

5. Паренхиматозные.

По клинической картине:

1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду).

2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается в тканях (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или полостях тела).

3. Скрытые (без четкой клинической картины).

Для внутренних кровотечений существует дополнительная классификация.

I Истечения крови в ткани:

1) кровоизлияния в ткани (кровь истекает в ткани таким образом, что морфологически их нельзя разделить. Происходит так называемое пропитывание);

2) подкожные (кровоподтек);

3) подслизистые;

4) субарахноидальные;

5) субсерозные.

II Гематомы (массивное истечение крови в ткани). Их можно удалить с помощью пункции.

По морфологической картине:

1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевым промежуткам).

2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструкцией ткани и формированием полости).

По клиническим проявлениям:

1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости гематомы с артериальным стволом).

2. Гематомы не пульсирующие.

Выделяют также внутриполостные кровотечения.

1. Истечения крови в естественные полости тела:

- брюшную (гемоперитонеум);

- полость сердечной сумки (гемоперикард);

- плевральную полость (гемоторакс);

- полость суставов (гемартроз).

2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочевыводящие пути и др.

По темпу кровотечения:

1. Острейшие (из крупных сосудов, в течение минут теряется большое количество крови).

2. Острые (в пределах часа).

3. Подострые (в течение суток).

4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет).

По времени возникновения:

1. Первичные.

2. Вторичные.

Первичное кровотечение возникает непосредственно после ранения, иногда оно проявляется через несколько минут или даже часов (запоздалое первичное кровотечение).

Вторичное, или повторное, кровотечение возникает через несколько часов или дней после остановки первичного кровотечения. Возникает оно внезапно либо его появлению предшествуют повышение температуры тела, усиление боли, промокание повязки кровью. Причинами такого кровотечения могут быть:

а) недостаточно тщательная остановка первичного кровотечения;

б) отрыв тромба током крови;

в) повторная травма тканей либо грануляций;

г) грубая смена повязки, тампонов салфетки;

д) повреждение сосудов отломками кости, инородными телами, не удаленными из раны;

ж) разрыв стенки ушибленного сосуда выше места легирования. Из других причин следует отметить нарушение тромбо- и фибринообразования при недостатке в организме аскорбиновой кислоты (витамин С) и филлохинона (витамин К);

е) развитие раневой инфекции, особенно гнилостной, способствующей расплавлению тканей и сосудистых тромбов; разрушение сосудистой стенки злокачественной опухолью; длительное применение для лечения ран хлорацида и других препаратов, размягчающих тромб.

Аррозионное кровотечение является следствием разрушения стенки сосуда под действием протеолитических ферментов и гноя, при длительном давлении на сосуд инородного тела (костный осколок, трубчатый дренаж, дерево, металл), развитии в ране гнилостной инфекции, ушибе сосудистой стенки с последующим ее некрозом и т. п.

Септическое кровотечение возникает в результате дегенерации кровеносных сосудов и пареза вазоконстрикторов или при резком снижении способности организма вырабатывать тромбокиназу, а также при повышении активности антикоагулянтной системы крови, вследствие чего внутрисосудистый тромб разрыхляется и рассасывается.

Патологоанатомическая классификация.

1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а также при термических поражениях.

2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда патологическим процессом (распадом опухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.).

3. Диапедезные кровотечение (при нарушении проницаемости кровеносных сосудов).

При артериальном кровотечении алая кровь вытекает пульсирующей струей. При отсутствии анастомозов кровь выходит лишь из центрального конца артерии, а при наличии их она вытекает из обоих концов, однако сильнее из центрального отрезка. Артериальное кровотечение может быстро привести к острой анемии и гибели животного. Самостоятельно такое кровотечение останавливается редко.

Кровотечение из вен отличается темным цветом крови, которая вытекает медленно. Истечение крови струей бывает только в случае ранения крупного сосуда при повышенном давлении и, как правило, не пульсирует. Если венозный сосуд был перерезан полностью, то кровь вытекает только из периферического его конца. Центральный конец сосуда может кровоточить лишь тогда, когда в сосуде нет клапанов и имеются условия, мешающие спаданию сосудистой стенки. При сдавливании периферического конца венозного сосуда кровотечение прекращается, если же прижать центральный его конец, то кровотечение может усилиться вследствие сдавливания коллатеральных путей. При ранении вен часто наблюдается самостоятельная остановка кровотечения.

Капиллярное кровотечение отличается тем, что кровоточат невидимые простым глазом сосуды, венозные, артериальные. Это кровотечение - смешанное. Кровь собирается на поверхности раны каплями и такое кровотечение обычно останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при ранениях паренхиматозных органов, губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются тканью, кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни животного. Остановка такого кровотечения бывает очень трудной.

При наружном кровотечении кровь изливается наружу.

Внутренним кровотечением называют тогда, когда кровь изливается в ту или иную полость (плевральную, брюшную). Такой вид кровотечения называется скрытым.

Если кровь изливается в полость, которая связана с внешней средой (легкое, желудок, мочевой пузырь и др.) и она выделяется наружу вместе с содержимым данной полости: с мочой, калом, рвотными массами, мокротой и т. д. - называют внутренним явным кровотечением.

Клиническая картина кровотечения определяется особенностями повреждения тканей, размером травмы, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда происходит кровоизлияние: во внешнюю среду (наружу), в полость тела, в просвет органа или в ткани организма.

сосуд кровотечение химический животное

3. Общие и местные симптомы внутреннего кровотечения

Общие симптомы одинаковые как для наружного, так и внутреннего кровотечения. Они проявляются при значительных кровопотерях и состоят в появлении признаков острой анемии, бледности слизистых оболочек, учащенного слабого пульса и дыхания, снижения артериального давления и содержания гемоглобина в крови. У лошадей отмечается потливость.

Местные симптомы при гемартрозе: быстрое увеличение объема сустава, болезненность при движении и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации.

Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови. Из местных признаков обычно отмечается нарастающая припухлость. При пальпации отмечается симптом зыбления, если кровь в полости жидкая, и пульсация припухлости, если она сообщается с просветом крупной артерии. Диагноз при этих видах кровотечения подтверждается пункцией полости и получением крови.

7. Способы остановки кровотечения

При больших обширных геморрагиях только остановить кровотечение еще мало: важно, чтобы средство, которое было применено, не вызывало каких-либо осложнений и реакций со стороны организма.

Так, еще в 1863 году Н.И. Пирогов отмечал главенствующее значение образования сгустка крови при кровотечении. Он писал: «В большей части случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии, образуется кровяной сгусток или тромб. На нем лежит вся надежда, он первый оплот крови». В результате образования тромба наступает самопроизвольная остановка кровотечения. Она происходит вследствие формирования сосудистого тромба, уменьшения просвета сосуда, погружения его в глубину тканей после перерезки и образования кровяного сгустка в тканях за счет излившейся крови.

Самопроизвольная остановка кровотечения наступает тем быстрее и легче, чем меньше калибр сосуда и чем больше повреждается его стенка. Например, перерезка сосуда острым скальпелем всегда сопровождается более интенсивным кровотечением, чем перерезка того же сосуда ножницами.

Предварительное вытягивание сосуда может еще более способствовать остановке кровотечения, потому что интима разрывается раньше, чем адвентиция, в результате этого диаметр сосуда лучше сокращается и надежнее закрывается тромбом.

Однако, всякое повреждение более или менее крупных сосудов, сопровождающееся кровотечением, требует немедленного хирургического вмешательства.

Все оперативные приемы, направленные на остановку кровотечения, подразделяются на три группы:

- К первой группе относятся профилактические и уменьшающие кровотечение способы остановки кровотечения во время проведения операции. Они заключаются в введении в организм животного перед операцией химических или биологических веществ, повышающих свертываемость крови, наложении жгута или предварительное лигирование сосудов.

- Вторая группа характеризуется временной остановкой кровотечения. Ее используют в экстренных случаях, когда необходимо оказать первую помощь при кровотечениях. Наиболее простым и эффективным способом временной остановки кровотечения при травме крупных сосудов конечностей является наложение резинового жгута выше места ранения. Его обычно накладывают на область голени и предплечья (там, где нервы хорошо защищены мягкими тканями -- мышцами), чтобы не вызвать травму нервов и сосудов. Вместо резинового жгута можно пользоваться эластическим бинтом, тесьмой или веревкой.

Жгут обычно накладывают на 2-2,5 часа, зимой до 1-го часа. Жгут можно применять и с целью профилактики кровотечения при операциях на пальце, ампутации хвоста или полового члена.

Временно можно остановить кровотечение тампонадой или пережатием сосуда рукой выше места ранения, или наложением гемостатических пинцетов. При наложении пинцета на кровоточащий сосуд не следует захватывать в зажим вместе с сосудом нервный ствол.

- Третья группа относится к окончательной остановке кровотечения, которая осуществляется механическим, физическим, химическим и биологическим способами.

Механические способы остановки кровотечения

При механическом способе остановки кровотечения применяют перевязку (лигирование) сосуда в ране, наложение давящей повязки, тампонаду и др. приемы. Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и самым надежным способом остановки кровотечения.

Остановка кровотечения при помощи гемостатического пинцета. Для обнаружения кровоточащего сосуда необходимо раскрыть рану и удалить тампоном кровь с раневой поверхности. Затем сосуд захватывают гемостатическим пинцетом и, убедившись, что он не кровоточит, приступают к его перевязке. Для этого берут нить (лигатуру) длиной 10-15 см и обводят ее вокруг сосуда, затягивают один узел и после снятия пинцета -- другой узел. При ранении крупных сосудов имеется; опасность соскальзывания лигатуры с его культи. В этих случаях необходимо перевязать сосуды после предварительного промывания тканей около сосуда, что предупреждает соскальзывание лигатуры. В том случае, когда нет возможности выделить кровоточащий сосуд из окружающих тканей, следует наложить кисетный шов (обкалывание сосуда) и лигировать сосуд вместе с окружающей его тканью.

При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после захватывания сосуда гемостатическим пинцетом наложить лигатуру невозможно, то его необходимо оставить в ране на 24-48 часов (например, при кровотечении из семенного канатика после кастрации лощадей и др.). Во время операции капиллярное кровотечение останавливают тампоном, из мелких сосудов -- наложением гемостатических пинцетов на 10-15 минут. При повреждении небольших кровеносных сосудов кровотечение можно остановить путем наложения давящей повязки (на конечностях, хвосте и др.).

Кровотечение из глубоких ран области холки, затылка, полостей, глазницы, когда трудно выявить кровоточащие сосуды и их лигировать, применяют тампонаду раны. Полость раны туго заполняют стерильными салфетками, одним куском марли или бинтом. Тампоны укрепляют в ране посредством временных швов. Удаляют их из раны через 24-48 часов.

Физические способы остановки кровотечения

Эти способы основаны на свойстве низких температур вызывать рефлекторное раздражение вазоконстрикторов, вызывающих спазм сосудов, а высоких -- коагулировать балки и ускорять свертывание крови.

При внутренних кровотечениях, например, в подкожную клетчатку, полость сустава и др., к пораженной области прикладывают резиновый пузырь, наполненный холодной водой, снегом или льдом, на 30 минут. При внутриматочном кровотечении холод накладывают на область крестца, а из носовой полости - на лобную область и сцинку носа. Однако, этот способ не надежный, его целесообразно применять в сочетании с химическими Способами остановки кровотечения.

При неправильной расчистке и обрезке копытец, когтей у животных часто возникает кровотечение. В этих случаях остановку его осуществляют прижиганием рога раскаленным железом. Металл нагревают до светло красного цвета и прикладывают к пораженному участку на 1-2 секунды. Способ надежный и не вызывает побочных явлений.

Химические способы остановки кровотечения

Эти способы применяют для остановки внутреннего кровотечения, а также с целью профилактики при проведении операции.

В практической ветеринарии наиболее широкое применение нашли кровоостанавливающие вещества общего действия, которые способствуют повышению свертываемости и вязкости крови, а также сокращению (сужению просвета) сосудов.

Кальция хлорид. Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Ионы кальция необходимы для осуществления процесса передачи нервных импульсов, для сокращения скелетных и гладких мышц, деятельности мышцы сердца и для свертывания крови.

Кальция хлорид применяют как кровоостанавливающее средство при желудочно-кишечных, легочных, послеоперационных, внутриматочных и других кровотечениях, а также как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при геморрагическом васкулите, при воспалительных и эксудативных процессах и др. В практической хирургии иногда его вводят животным перед оперативным вмешательством для повышения свертываемости крови.

Кальция хлорид применяют внутривенно 10% раствор.

Доза: для лошадей и крупного рогатого скота - 100-150 мл; собак - 5-10 мл.

Если при неудачном внутривенном введении часть раствора попадает в подкожную клетчатку, то в этом месте развивается воспаление и некроз тканей. В этом случае с целью профилактики развития патологического процесса, необходимо около места инъекции кальция хлорида ввести 20-40 мл 0,25% раствор новокаина или изотонического раствора хлорида натрия.

Натрия хлорид. Применяется 10% раствор внутривенно как и кальция хлоридов тех же дозах. Введение гипертонических растворов под кожу не допускается (возможен некроз тканей).

Ихтиол. По А.С. Кашину. Для остановки кровотечения применяют водные растворы ихтиола, которые готовят на дистиллированной воде или прокипяченной, подогретой до 50-60°С. Кипятить раствор не рекомендуется, так как при этом разрушаются действующие начала препарата (тиофен). Можно готовить 10% раствор ихтиола впрок, который хорошо хранится и при необходимости из него готовят раствор нужной концентрации. 1%-ный водный раствор ихтиола вводят внутривенно из расчета 1 мл на 3 кг массы животного. Беременным животным применяют 1/2 - 2/3 принятой дозы. Он обеспечивает хорошую свертываемость крови и быструю остановку кровотечения. Внутривенное введение ихтиола в такой дозе не влияет на вкусовые качества мяса. 3 и 5%-ные растворы ихтиола применяют подкожно в дозе соответственно 2,5 и 1,5 мл на 10 кг массы животного.

Желатин медицинский - продукт частичного гидролиза коллагена, содержащегося в хрящах и костях животных. Выпускается в виде 10% стерильного раствора в 0,5% растворе натрия хлорида в ампулах по 10 мл. Раствор представляет собой студенистую бесцветную или слабоокрашенную массу, которая при нагревании превращается в жидкость.

Для остановки кровотечения и повышения свертываемости крови применяют только стерильный ампулированный раствор, выпускаемый по 10 мл (10% раствор), который применяют по 0,1-1 мл на 1 кг массы животного, подкожно.

Окситоцин. Основным фармакологическим свойством окситоцина является способность вызывать сильное сокращение мускулатуры матки, особенно беременной. Его применяют при атонии матки и при гипотонических маточных кровотечениях.

Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5 ЕД окситоцина. Доза при внутримышечном и подкожном введениях крупным животным - 30-60 ЕД; собакам 5-10 ЕД; кошкам - 3 ЕД.

Питуитрин для инъекций. По действию он близок к окситоцину и применяется для стимуляции родовой деятельности, при маточном кровотечении. Препарат вводят подкожно крупным животным 3- 4-5 мл; свиньям 0,5-1 мл; собакам 0,1-0,3 мл. выпускается в ампулах по 1 мл (5 ЕД).

Биологические способы остановки кровотечения

Одним из эффективных средств этой группы является свежая лошадиная сыворотка, которую вводят слегка подогретой крупным животным по 100-150 мл, мелким 10-20 мл внутривенно. Переливание совместимой крови крупным животным 0,5-1 литр, мелким 50-100 мл.

К биологическим гемостатическим средствам относятся:

Губка фибринно-изогенная. Представляет собой пористый фибрин, получаемый из плазмы крови. Применяется местно для гемостаза при травмах и операционных кровотечениях. Губку можно оставлять в ране, она постепенно рассасывается. Форма выпуска стеклянные бутылки.

Губка гемостатическая приготовлена из нативной плазмы крови человека и тромбопластина. Применяется местно при различных хирургических операциях для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений. Выпускается по 1 г в целлофане или пергаментной бумаге, упакованных в стерильных металлических коробках.

Губка гемостатическая коллагеновая приготовлена из коллагеновой массы. Оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости, полностью рассасывается. Применяется при капиллярном и паренхиматозном кровотечениях.

Форма выпуска: пластины размером 5x5 см или 10x10 см, упакованные в пакеты.

Губка желатиновая. Показания к применению такие же, как для гемостатической губки.

Губка антисептическая с канамицином сухая пористая масса желтоватого цвета. Содержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурациллина, кальция хлорида. Ее применяют наружно в качестве лечебного гемостатического средства при диффузных и паренхиматозных кровотечениях, а также как профилактическое средство после первичной хирургической обработки ран, при лечении инфицированных ран. Оставленная (в ране, губка рассасывается.

Форма выпуска куски губки 0,5-0,7 г по 10 штук в упаковке.

Оказание помощи при остром малокровии.

При остром малокровии у животных (наблюдается бледность видимых слизистых оболочек, слабый нитевидный пульс при стучащем сердечном толчке, одышка, мышечная дрожь, понижение кожной и общей температуры. Иногда, особенно у лошадей, наблюдается холодный пот и испуганное выражение глаз. Животное слабо реагирует на окружающую обстановку, испытывает жажду и неохотно принимает корм. В тяжелых случаях животное теряет сознание, у него появляются судороги, расширяются зрачки, непроизвольное отделение кала, мочи и наконец, наступает смерть. Обычно животные погибают при потере 50-60% крови, если не оказать своевременную помощь.

При остром малокровии необходимо поднять артериальное давление, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение головного мозга, предохранить животное от переохлаждения и восстановить потерянную кровь. В этих случаях наиболее простым и единственно реальным видом оказания первой помощи, направленной к поднятию кровяного давления, является внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 10-15%-ной глюкозы. Крупным животным вводят 2-4 литра, собакам 150-300 мл. Раствор следует вводить медленно и подогретым. Изотонический раствор хлорида натрия можно вводить собакам подкожно до 100 мл.

В последнее время в целях замещения плазмы при острых кровопотерях, шоке различного происхождения, интоксикациях и других процессах, связанных с нарушением гемодинамики, часто применяют, так называемые, плазмозамещающие растворы. Иногда их называют также кровезаменителями. Однако, функцию крови они не выполняют, так как не содержат форменных элементов крови. Одним из плазмозаменителей, содержащих раствор полимера глюкозы - декстран, является полиглюкин.

Полиглюкин - прозрачная, бесцветная или слегка желтоватого цвета жидкость. Благодаря сравнительно большой относительной молекулярной массе, близкой к таковой альбумина крови, полиглюкин медленно проникает через сосудистые мембраны и при введении в кровяное русло долго в нем циркулирует. Полиглюкин быстро повышает артериальное давление при острой кровопотере и длительно удерживает его на высоком (уровне. Препарат не токсичен. Применяют его с профилактической и лечебной целью при посттравматическом, послеоперационном и ожоговом шоках, острой кровопотере, при шоке в результате интоксикаций, сепсиса и других причинах.

Препарат вводят внутривенно, медленно. Скорость введения определяется общим состоянием животного, частотой пульса, дыхания и величиной артериального давления. Крупным животным вводят от 400 до 2000 мл; мелким - до 100-150 мл.

Форма выпуска -- герметически укупоренные стеклянные флаконы по 400 мл.

Реополиглюкин и реополиглюкин с глюкозой. Показания к применению как и полиглюкина. Препараты применяют внутривенно капельно.

Рингера раствор. Состав: натрия хлорида - 9,0 г; калия хлорида, кальция хлорида и натрия гидрокарбоната по 0,2 г; воды дистиллированной - до 1 литра. Все ингредиенты предварительно растворяют в воде (кроме соды) и стерилизуют при 100°С в течение 30 минут. Гидрокарбонат натрия добавляют асептически при охлаждении раствора. Раствор применяют при больших кровопотерях у животных.

Дозы внутривенно: лошадям и крупному рогатому скоту - 1-3 литра; мелким жвачным - 100-300 мл; телятам в возрасте до 1 года 200-400 мл; поросятам и ягнятам 25-100 мл.

Форма выпуска - флаконы емкостью 200 мл.

Рингер-Локка раствор. В отличии от раствора Рингера, здесь имеется глюкоза. Применяется при обезвоживании организма и как дезинтоксикационное средство в тех же дозах, что и раствор Рингера.

При острых кровопотерях применяют переливание совместимой крови. В качестве стабилизирующего средства чаще всего используют 5-10%-ный раствор лимоннокислого натрия, в соотношении с кровью 1:10. Дозы переливаемой крови: средние 3-5 мл; большие 6-8 мл на 1 кг массы тела (А.С. Кашин). Вводить внутривенно и медленно.

Вопросы для закрепления изученного материала:

1. Назовите правила разъединения тканей.

2. Сформулируйте первое правило хирурга.

3. Какой должна быть форма разреза тканей?

4. Как определить направление разреза тканей?

5. Назовите виды шовного материала и их свойства.

6. Назовите правила соединения тканей.

7. Какие узлы используются в хирургии?

8. Назовите классификацию швов.

9. Перечислите непрерывистые и прерывистые швы.

10. В чём заключается принцип кишечных швов.

11. Какие существуют виды кровотечений и основные способы остановки кровотечения.

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Кровопотери, меры борьбы с ней.

2. Переливание крови.

Информационное обеспечение обучения:

1. Оперативная хирургия у животных: учебник для вузов/ Б.С. Семёнов, В.Н. Виденин, А.Ю. Нечаев (и др.) – 2-е изд., стер. -Санкт – Петербург: Лань, 2021 – 704 с. – 159 -219 с.

2. Шакуров М.Ш. Основы общей ветеринарной хирургии: учебное пособие для ВО/М.Ш. Шакуров. – 3-е изд., стер. -Санкт - Петербург: Издательство «Лань», 2020. – 252 с.

3. Сахно Н.В., Ватников Ю.А., Туткышбай И.А., Санкт -Петербург, Москва – Краснодар 2018 г.

Перечень ресурсов информационно-коммуникационной сети «Интернет»:

1. www.allvet.ru,

2. www.VetClud.ru,

3. http://www.vetdoctor.ru,

4. http://www.zoovet.ru,

5. http://www.evrovet.ru,

6. http://meduniver.com,

7. http://www.vetobzor.ru,

8. http://www.vetport.ru,

9. https://e.lanbook.com/