Факторы риска развития ПТСР

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПТСР

Актуальным является вопрос, почему одни люди, попав в ситуацию, связанную со смертью или угрозой смерти или серьезным ранением, угрозой физической целостности своей или чужих людей, начинают страдать от ПТСР, в то время как другие нет. Другими словами, перед специалистами, работающими в области травматического стресса, остро стоит проблема выделения "факторов риска" развития ПТСР. Основным, при выделении факторов риска развития ПТСР, является вопрос: на сколько тот или иной параметр является надежным предиктором развития ПТСР. Данные исследований показывают, что "лучшими" факторами риска развития ПТСР являются биологически детерминированные свойства личности, они обладают наибольшим "весом", т.е. являются лучшими предикторами возникновения ПТСР. Выделяемые на сегодняшний день факторы риска развития ПТСР можно разделить на 3 категории: социально-средовые, индивидуально-психологические (к ним относятся "содержательные" индивидуальные различия, касающиеся социально обусловленных свойств личности, например особенности характера) и биологические. Что касается второй и третьей категории факторов риска, то эти две категории - индивидуально-психологические и биологическое, характеризуются единством и тесной взаимосвязью. Связующим звеном между ними являются психодинамические свойства человека (сенситивность, общие способности и темперамент) занимающие общий сегмент, образующийся в результате пересечения индивидуально-психологических и биологических свойств. Таким образом, находясь на пересечении биологического и социального, и являясь их необходимыми компонентами, психодинамические свойства (темперамент), по нашему мнению представляют особый интерес для специалистов-психологов, ввиду их стабильности, чего нельзя сказать об индивидуально-психологических свойствах и отдельных биологических.

1) Социально-средовые факторы. К этой группе могут быть отнесены все те факторы, которые являются результатом влияния среды и социума. Одним из первых выделенных факторов риска развития ПТСР является тяжесть стрессора. Имеющиеся данные говорят о том, что чем тяжелее травматический опыт, тем выше риск развития посттравматического стрессового расстройства. Кроме этого, в данную группу входят такие факторы, как тип первой травмы, плохая социальная поддержка, повторная травматизация. Особенно сильно влияние фактора "повторной травматизации" в случае, если первая травма имела место в раннем детстве. Известно, что люди пережившие психическую травму испытывают трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных ситуаций связанных с травмой, так исследования показывают, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего что может напоминать о травме. Таким образом, повторная травматизация способствует разрушению психологических защит используемых человеком по отношению к предыдущей травме. О роли возраста как фактора усиливающего психическую травму свидетельствует наличие отрицательной корреляционной связи между этими двумя показателями. Попадание в травматическую ситуацию, ведет к разрушению внутренних убеждений ребенка о доброжелательности, справедливости окружающего мира и о ценности и значимости собственного "Я", что переживается ребенком значительно тяжелее, чем взрослым. Выявлено, что поло-ролевая идентификация является важным фактором риска развития ПТСР. Так, в соответствии с данными большого национального исследования в США у 8% мужчин и 20% женщин развивается ПТСР. Низкий уровень образования также является важным фактором риска. Следует отметить также и то, что риск ПТСР выше у представителей этнических меньшинств. Причина высокого риска развития ПТСР лежит не в их расовых особенностях, а в низком социо-экономическом статусе (низкий уровень доходов, трудности в поиске работы, престижность работы, низкая возможность продвижения по карьерной лестнице), расовой дискриминации со стороны "титульной расы", и неудовлетворительном внимании к их проблемам со стороны государства. Результаты исследований свидетельствуют о наличии отрицательной корреляционной связи между такими факторами как возраст, социо-экономический статус и ПТСР.

2) Индивидуально-психологические. В ряде исследований получены данные о том, что для испытуемых с ПТСР характерен 2-8/8-2 модальный код MMPI. Профиль 2-8/8-2 характеризуется социальной интровертированностью, высоким уровнем межличностной чувствительности, ограниченной включенностью в социальную жизнь, зависимостью, раздражительностью, неуверенностью, подозрительностью. Люди с таким типом профилем боятся потерять контроль над своими эмоциями и отрицают нежелательные эмоции. И хотя авторы этих исследований (Кин,1984; Коретски и Пек,1990; Энгдахль,1991; Яхуда,1999) склонны относить эти данные к группе индивидуально-психологических факторов риска развития ПТСР, вопрос о том, обладали ли испытуемые этим профиль MMPI, до травматизации, или же он является результатом переживания травматической события, остается открытым. Высокий уровень личностной тревожности также связан с ПТСР. Более того, имеются данные о том, что испытуемые с ПТСР и без расстройства более значимо различаются по уровню личностной тревожности, чем по уровню ситуативной тревожности, депрессии и результатам MMPI. А.Я.Шалев с соавторами обнаружили, что у испытуемых с ПТСР через 6 месяцев после травматизации наблюдаются изменения в уровне ситуативной тревожности, в то время как личностная тревожность остается неизменной. Как для мужчин, так и для женщин наблюдается отрицательная корреляционная связь между такими параметрами как смелость и уровень ПТСР.
Чувство контроля и восприятие изменений как обратимых или необратимых также способствует различения индивидуумов с ПТСР и без него.
Пессимистический атрибутивный стиль связан с ПТСР. Исследование атрибутивного стиля и симптомов ПТСР у военных, принимавших участие в Ливанской войне 1982 г. (Микулинцер, Соломон, 1988), проведенное в два этапа - через 2 и 3 года после военных действий, показало, что существуют отрицательные взаимосвязи между атрибутивным стилем (характеристики: интернальность, стабильность и контролируемость) и симптомами ПТСР. Таким образом, большую интенсивность посттравматических симптомов демонстрируют те индивиды, которые считают негативные события "внешними-неконтролируемыми". Причем изменения в интенсивности посттравматических симптомов между первым и вторым этапами исследования взаимосвязаны с изменениями в атрибуциях. ПТСР связано с экстернальным локусом контроля. Так в исследовании Соломона с соавторами, проведенного в 1988г. показано, что испытуемые без ПТСР характеризуется интернальным локусом контроля. Однако, в другом их исследовании, проведенном в 1989г. показано, что связь между локусом контроля и ПТСР наблюдается только у тех солдат, которые пережили стресс низкой интенсивности.
Наличие тревожных, аффективных расстройств, зависимостей (наркомания, токсикомания) способствует развитию ПТСР. ПТСР связано с пограничными, обсесивно-компульсивными, паранойяльными расстройствами, а также с антисоциальным, паронойяльным и нарцистическим поведением. Связь ПТСР и антисоциального личностного расстройства показана в исследованиях проводимых на выборках "гражданских" и "военных". С.Купман показал, что перитравматическая диссоциация, под которой понимаются диссоциативные переживания субъекта в момент переживания психотравмирующего события, состояние является важным фактором риска развития ПТСР и объясняет 30% симптомов ПТСР. Бранскомб, исследуя в 1991г. феномен диссоциации на группе участников боевых действий, показал, что уровень диссоциации, получаемый при использовании шкалы диссоциации (Dissociation Experiences Scale, DES) положительно коррелирует с выраженностью симптомов ПТСР, а степень диссоциативности, измеряемая DES, значимо выше у ветеранов с ПТСР. Ретроспективные исследования диссоциативных феноменов во время военной травмы показали, что интенсивность переживаемых в момент травмы диссоциативных феноменов у ветеранов с ПТСР, были значимо выше. Аналогичные результаты были получены на выборках беженцев и лиц, вынужденно переселенных из различных регионов России и республик бывшего СССР. Известно, что низкий уровень интеллекта увеличивает вероятность развития ПТСР. Похожие результаты были получены в работе С.П. Орра и Р.К. Питмана. Выявлена связь между ПТСР и ухудшением эксплицитной (осознаваемая) памяти.

3) Биологические факторы. А.Я. Шалев с соавторами в своих исследованиях предполагает, что психофизиологические изменения при ПТСР могут рассматриваться как факторы риска. Так, например, были получены данные, говорящие о том, что увеличение частоты сердечных сокращений в момент травмы, является фактором риска ПТСР.
В исследовании Р. Бланчард сравнивалась группа ветеранов с ПТСР с контрольной группой лиц, не принимавших участия в боевых действиях, близких по возрасту. Регистрировались показатели уровня кожно-гальванических реакций, кровяного давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры кожи и делалась электромиограмма (ЭМГ). Регистрация осуществлялась в то время, когда испытуемый решал в уме арифметические задачи, слушал музыку и прослушивал запись военных звуков. Была выявлена тенденция к демонстрации более высокого уровня ЧСС в состоянии покоя в группе испытуемых с ПТСР по сравнению с контрольной. Частота сердечных сокращений и систолическое кровяное давление в равной степени возрастали в обеих группах во время выполнения операции: арифметический счет в уме. Во время предъявления музыки и военных звуков испытуемые с ПТСР продемонстрировали значимо более выраженный, чем в контрольной группе, рост ЧСС и систолического артериального давления. Кроме того, у испытуемых с ПТСР значимо возрастала ЧСС, систолическое кровяное давление и показатели ЭМГ при прослушивании военных звуков (по сравнению с музыкой). У испытуемых в контрольной группе подобных различий не наблюдалось. Кожно-гальванические реакции, дистолическое кровяное давление и температура кожи в группах не различались, хотя уровень кожного сопротивления значимо изменялся в процессе эксперимента. В целом, частота сердечных сокращений лучше всего отражала уровень различий между двумя группами. По показателю ЧСС можно было правильно определить 91% ветеранов с ПТСР и 100% контрольных испытуемых. Это исследование ясно подтвердило существование физиологической реактивности на связанные с боевой ситуацией стимулы у вьетнамских ветеранов. В ряде работ посвященных изучению психофизиологических изменений, было сделано предположение, о том, что психофизиологические изменения в момент травмы, например, такие как изменение ЧСС, являются лучшими предикторами последующего развития ПТСР в сравнении с такими факторами как реакции страха, испуга. Известно, что в формировании, удержании и активации ряда реакций связанных с психотравмирующей ситуацией (комплекс биоэлектрических, двигательных и вегетативных компонентов) ведущая роль принадлежит адренергическим элементам различных уровней мозга. Длительная активация адренергических структур приводит к их истощению, что в свою очередь ведет к переходу из острой фазы реагирование на травматическую ситуацию, в хроническую (затяжную). Кроме того известно, что любые наркотики подавляющие центральную адренергическую активность облегчаю страдания от ПТСР. Отсюда следует, что психофизиологические изменения при травматизации и их активация на стимулы связанные с травмой, являются надежными индикаторами последующего развития ПТСР. Моделирование стресс-ситуации в лабораторных условиях с измерением уровня психофизиологической реактивности, позволит не только надежно диагностировать ПТСР, но эффективно отбирать кандидатов направляемых в горячие точки, по уровню психофизиологической чувствительности к стрессу и последующему более быстрому выходу из него. В исследовании И.П. Анохина с соавторами (1972) изучалось содержание норадреналина (НА) и серотонина (5-ОТ) в среднем мозге, гипоталамусе и коре мозга. Исследование проводилось на крысах в условиях экспериментальной стресс-ситуации и больных с реактивными состояниями. Были сделаны следующие выводы: (1) сила и распространенность возбуждения адренергиченских и серотонинергических структур мозга пропорционально силе стресс-ситуации; (2) изменение функциональных состояний адренергических структур мозга, вызванное стресс-ситуацией, носит более длительный характер, чем изменение серотонинергических элементов и даже может иметь тенденцию к усилению и генерализации после окончания действия стрессора. Можно представить следующим образом нейрохимические механизмы развития психопатологических состояний, возникающих вследствие эмоционального стресса: сразу вслед за осознанием психотравмирующей ситуации, т.е. за чисто корковым процессом, формируется эмоционально-вегетативная реакция, вызванная возбуждением лимбических и стволовых структур. Адренергический субстрат мозга как структура, принимающая непосредственное участие в реагировании организма на изменение внешней среды, особенно вызывающие отрицательные эмоции, активизируется в первую очередь. Одновременно наблюдается и возбуждение серотонинергических структур гипоталамуса и среднего мозга. Однако функциональное состояние центральных серотонинергических структур восстанавливается довольно быстро, в то время как нарушение деятельности центральных адренергических элементов более длительно и имеет тенденцию к генерализации. В результате в мозге формируется комплекс из возбужденных элементов коры, палеокортекса и подкорки, имеющий связь с психической травмой, который поддерживается в первую очередь возбуждением адренергических элементов гипоталамуса и среднего мозга. Эмоциональное возбуждение, возбуждение адренергических элементов гипоталамуса приводит к усиленной выработке адреналина (А) и НА на периферии организма, что еще более усиливает (уже гормональным путем) активированное состояние адренергического субстрата ствола мозга. При исчезновении травмирующего фактора, по истечении некоторого времени, под влиянием компенсаторных возможностей центральной нервной системы эти нарушения постепенно проходят. Однако, в зависимости от силы психической травмы, длительности ее действия, индивидуальных особенностей нейрохимических и нейрофизиологических механизмов и предшествующего функционального состояния мозга, возможны и другие исходы реакции на психическую травму. Так, при застойности возбуждения адренергического субстрата мозга может наступить фаза истощения его функциональных возможностей. В этом случае наблюдается переход из острой фазы в затяжную. Таким образом, результаты данного исследования, позволяют предположить, что изменения функциональных состояние адренергических структур мозга и их длительная активация, может выступать в качестве фактора риска развития ПТСР. Нейроэндокринные изменения также являются фактором риска развития ПТСР. В исследовании Р. Яхуда с соавторами показано, что пониженный уровень кортизола является важным предиктором ПТСР. Данное исследование проводилось на детях жертв "холокоста", переживших травматическое событие Были получены следующие данные: Дети жертв "холокоста" являются группой риска развития ПТСР; В 25 из 35 обследованных семей по крайне мер один из родителей имеет диагноз: "текущее ПТСР"; Наблюдается пониженный уровень кортизола у детей с ПТСР и у кого есть родители с ПТСР. Выявлено уменьшение объема гиппокампа у испытуемых с ПТСР по сравнению с испытуемыми без ПТСР. В исследовании Шафа с соавторами отмечено 6% снижение объема гиппокампа у ветеранов с ПТСР. Помимо этого, по меньшей мере еще в 4 исследованиях показано, что у лиц с ПТСР наблюдается меньший объем гиппокамка. На сегодняшний день существует две основных гипотезы относительно этого явления. По одной из них, сниженный объем гиппокампа есть результат поражения мозговых структур, в результате переживания стрессовых ситуаций, причина которого уровень кортизола и уменьшение количества N-ацетил-аспарстовой аминокислоты в правом гиппокампе. По другой гипотезе, сниженный объем гиппокампа есть фактор риска развития ПТСР, а не результат нейроэндокринных изменений, в результате переживания стрессовых ситуаций. В ряде исследований было показано влияние генетических факторов на развитие ПТСР. Так, например, в исследовании В.Р. Труэ с соавторами показано, что 30% всех симптомов ПТСР имеют генетическую основу. Кроме того, было показано, что от 30% до 34% симптомов избегания и от 28% до 32% симптомов физиологической реактивности имеют стойкие генетические компоненты. В его исследовании показано также, что тяжесть ПТСР выше у того, кто имел близнеца с ПТСР. Причем риск выше для монозиготных, чем для дизиготных близнецов.
Получены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР. Отмечается, что почти все дети жертв "холокоста" рассказывали о том, что те истории о "холокосте", которые они слышали от своих родителей, вызывали у них сильные страдания. В ряде исследований показано, что у детей жертв "холокоста" значительно больше психологических проблем. У таких детей чаще наблюдается депрессия, у них выше уровень тревожности и для них характерно малоадаптивное поведение, депрессия и т.п. В исследовании, проведенном на солдатах - детях жертв "холокоста", участвовавших в Ливанской войне, показано, что у них ПТСР развивается значительно чаше, чем в контрольной группе. Кроме того, у 38% детей жертв "холокоста", диагностируется текущее психическое расстройство, по сравнению с 5% контрольной группы. И хотя авторы этих исследований относят фактор "родительского ПТСР" к биологическим. Вопрос о том, передаётся ли эта предрасположенность по наследству или она есть результат передачи семейной истории через рассказы, особенности поведения родителей и т.п. остается открытым. Наличие психопатологий в семейной истории увеличивает вероятность ПТСР. Известно, что свойства темперамента являются онтогенетически стабильными, связаны с генотипом, они в меньшей степени подвержены влиянию социальных факторов и являются параметрами формально-динамической организации поведения человека. Таким образом, свойства темперамента, оставаясь неизменными как после травматизации, так и до нее, представляют собой надежный инструмент для отбора людей направляемых в горячие точки, а также прогнозирования развития ПТСР. Кроме того, большое число свойств относящихся к категории формально-динамических (например, такие свойства как активность, эмоциональность, сенсетивность и т.д.) на сегодняшний день относят к категории биологических факторов риска развития ПТСР, хотя это не совсем верно, т.к. они находясь на стыке биологических ипсихологических, могут быть выделены в самостоятельную и довольно обширную группу факторов риска развития ПТСР. Таким образом, мы предлагаем ввести четвертую группу факторов риска, а именно группу психодинамических (формально-динамических) факторов.

4) Психодинамические (формально-динамические). Меньше всего, оказалась исследована группа психодинамических факторов риска развития ПТСР. Существует лишь незначительное количество исследований посвященных этой теме. Было установлено, что нейротизм положительно коррелирует с ПТСР. Экстраверсия, связана с низким уровнем ПТСР. Отмечается, что среди ветеранов 2 Мировой войны/войны в Корее с ПТСР преобладают интроверты. В исследовании, проведенном на ветеранах первой чеченской компании, обнаружена отрицательная корреляционная связь между, что уровнем ПТСР и индексом общей адаптивности. Кроме того, была обнаружена отрицательная взаимосвязь с эргичностью в интеллектуальной сфере. Анализирую имеющиеся данные по всем группам факторов риска развития ПТСР, можно отметить, малую изученность группы психодинамических факторов в сравнение с другими группами факторов риска. Кроме того, результаты исследований показывают, что, биологические и психодинамические факторы имеют большую прогностическую ценность в сравнении с индивидуально-психологическими и социально-средовыми, при изучении посттравматического стрессового расстройства.